全球哮喘防治創議(GINA)、《過敏性鼻炎對哮喘的影響》、《過敏性鼻炎的診斷的治療指南》(ARIA2008修訂版update)提出了非常重要的實用概念：由於過敏性鼻炎和哮喘等過敏性疾病通常需要長期治療，所以過敏患者或患兒家長應經常和醫生溝通，以便及時溝通治療中可能出現的問題。但目前在大多數醫院，醫生往往只有僅僅數分鐘的時間來給一個患者看病，很難進行充分的溝通和病情解釋。筆者在回答哮喘、過敏性鼻炎和腺樣體肥大、鼻後滴漏綜合徵和過敏性鼻支氣管炎等過敏性疾病患者在治療中的問題時，對常見問題進行了總結，在此分享給基層醫師及患者。

Q & A

問題1服藥多久可減量？

減量是一個緩慢的適應過程，由有葯無癥狀狀態到低劑量無癥狀狀態，然後到微量無癥狀直至無葯無癥狀狀態，減量過快會使病情複發，前功盡棄。哮喘、過敏性鼻炎、過敏性鼻支氣管炎、鼻後滴漏綜合徵、腺樣體肥大通常需要病情穩定3～4個月纔可以減量治療。 患者通常需要每3個月評價一次病情，以決定是否減量。對於慢性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性鼻炎哮喘綜合徵、過敏性鼻支氣管炎的患者，不斷減葯和維持治療的時間需要2～3年；腺樣體肥大患兒在經過4-6個月的治療癥狀緩解後，還要進行不同時間病因治療；而阿司匹林性哮喘、慢性阻塞性肺病(肺氣腫、肺心病)、頑固性哮喘和激素抵抗性哮喘則需要更長時間。

問題2為何病情複發或初始療效不佳？

病情複發的常見原因 ①病情複發通常與接觸過敏原(吸入或食入過敏原)、呼吸道感染(如感冒、鼻竇炎)、接觸化學氣味或刺激性氣體、溫度(如寒冷)、濕度變化以及霧霾有關。②治療不規範或治療脫節，如患者對醫囑的依從性差或某些原因導致用藥劑量不足或減量過快均可以導致複發。也有可能與沒有配合免疫治療或脫敏治療等治本措施有關。③病情容易複發的另一個重要原因是，隨著病情的好轉，患者或患兒的吸入方法變得不正規了，從慢慢而深深地吸入，變成了匆匆而草率地吸入。藥物吸入不到位和吸入劑量不足等是導致哮喘、鼻炎或腺樣體肥大複發的最常見也是最重要的原因。注意：經鼻吸入藥物時，應在鼻腔通氣時吸入，在吸入前15分鐘用生理性海水鼻腔沖洗器清理乾淨鼻腔，特別有濃鼻涕或粘涕時一定要用生理性海水鼻腔沖洗器沖洗鼻腔，將鼻涕沖洗出來，否則吸入藥物容易粘在鼻涕上而明顯影響藥物接觸黏膜而導致療效不佳。 初始治療效果不佳的原因 剛開始治療時有極少數患者療效不佳或起效較慢，這往往與吸入方法不當有關，要藉助口鼻兩用儲霧罐(spacer)慢慢而深深地吸入才能將藥物送達病變部位的。對於＜3.5歲的腺樣體肥大患兒用面罩式嬰幼兒霧化罐吸入時，注意一定要閉上嘴用鼻吸入(或用紙或保鮮膜罩住嘴)，注意麵罩一定要罩緊，綠色的活瓣一定要隨著呼吸煽動纔能有效吸入。＜3.5歲的過敏性鼻炎哮喘綜合徵患兒也盡量經鼻吸入，單純哮喘患兒則可以經口吸入。

問題3吸入激素的不良反應大嗎？

由於是吸入微克級的微量激素，且以局部治療為主全身吸收較少，所以吸入激素的副作用很少。在推薦治療劑量且正確使用時沒有發現吸入布地奈德對腎上腺皮質功能和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸抑制，也沒有發現類柯興氏綜合徵如水腫性肥胖、骨質疏鬆、多毛等副作用，據英國的一項大樣本為期2年的吸入布地奈德的臨牀觀察，結果證實不會影響兒童的生長發育和身高。吸入激素時應注意的問題 ①經口吸入後及時漱口(應該吸一撳漱一次口)，並將漱口水吐掉，是避免經口吸入激素出現全身不良反應的關鍵措施。少數患者可以出現聲嘶現象，應採用咽喉漱口法漱口。極少數兒童可能會偶發鵝口瘡，也與吸入後沒有及時漱口有關。②對於經鼻吸入治療過敏性鼻炎和腺樣體肥大的患兒，由於緩慢而深深地吸入時咽喉部也可能有藥物沉積，所以最好也在鼻吸入後及時漱一下口，同時用棉棒蘸生理鹽水清洗一下鼻前庭(即鼻孔處)。③對於3歲半以下用面罩式嬰幼兒霧化罐的嬰幼兒，應該在吸入後及時洗臉和漱口，也最好吸入後用棉棒沾生理鹽水清洗一下鼻孔。

問題4長期應用抗過敏藥物是否易引起不良反應？

由於撲爾敏、非那根等第一代抗過敏藥物具有較強中樞神經抑制作用，不能長期和大劑量用於哮喘、過敏性鼻炎、過敏性鼻炎哮喘綜合徵等的治療；而第二代抗過敏藥物(如息斯敏、氯雷他定、特非那定、西替利嗪和酮替芬等)有較明顯的心臟毒性，易導致心臟猝死，在國外已逐漸停用。目前臨牀常採用的是安全性大、不良反應少的左旋西替利嗪(暢然)、地氯雷他定(芙必叮或地恆賽)、非索非那定(萊多菲、畢馨)等第三代抗組胺藥物，適合長期使用，也是目前發達國家最常用的藥物。需要患者注意的是，左西替利嗪不是西替利嗪，地氯雷他定不是氯雷他定，雖然一字之差，但不良反應卻差很多倍，注意鑒別。

問題5治療過程中出現「感冒」怎麼辦？

在過敏性疾病治療過程中，假如出現有黃痰或黃濃鼻涕或發燒，通常是合併呼吸道感染(鼻竇炎)或感冒了。治療呼吸道感染或感冒期間不應隨意停用吸入糖皮質激素（如布地奈德）或抗過敏藥物等，但免疫調節劑(如玉屏風、脾氨肽、胸腺肽等)可以在發熱時暫停。過敏性體質的小兒盡量不要用抗生素 一是因為絕大多數感冒是病毒感染，所以不宜首選抗生素；二是過敏性體質的小兒應用抗生素所導致的不良反應更大一些，可首先考慮早期用中藥新雪丸、蒲地藍等治療(用玉屏風滴丸或參芪沖劑調節免疫力者在感冒期間可暫停服用，也不宜和新雪丸、蒲地藍等同時用)。 清洗鼻腔 如有黃涕、粘涕或感到有鼻涕而擤不出來，可同時用生理性海水鼻腔沖洗器反覆沖洗鼻腔和用左氧氟沙星眼藥水滴鼻子(每側2滴，每天3次。滴鼻子時，平躺牀尾，頭伸出牀尾呈後仰位，鼻孔朝上經鼻滴入，輕揉鼻子並保持2～5分鐘以免藥物流入口內產生苦味感)。處理髮熱 發熱＜38.5℃可以用酒精擦浴，＞38.5℃可以服用退燒藥。絕大多數感冒經以上非全身抗生素治療可以在數天內緩解。提示：如果經過治療仍無緩解跡象，應該到當地醫院查血常規，白細胞(WBC)增高,即通常說的血象高，可能是細菌感染，應該考慮用抗生素(如頭孢類)；血象不高而淋巴細胞高可能是呼吸道病毒感染，病毒感染則一般僅僅需要注意多喝水、多休息。另外，反覆治療不愈的感染還應該考慮支原體感染，如果支原體抗體陽性可以考慮用紅黴素腸溶片治療(阿奇黴素有心臟毒副作用，注意慎用)。

問題6脫敏治療和免疫治療需要多長時間？

首先需要明確的是，脫敏治療和免疫治療不能根治過敏性體質，而是一種通過改善過敏性體質來治療過敏性疾病的治療方法，雖然難以根治，但從一定程度來講具有治本作用，可以有效改善病情。脫敏治療 通常脫敏治療需要2～3年，所以要持之以恆的治療。脫敏治療有舌下滴葯給藥方法和注射給藥方法。通常對於＞4歲，且主要對塵蟎過敏或花粉過敏的患者適合脫敏治療。免疫治療 免疫治療需要至少3個月或6個月的治療(成人的免疫治療需要時間更長)。免疫治療多採用口服給葯治療(包括中藥免疫治療和生物製劑)，適合＞2歲的兒童和成人。 關於療程，由於過敏性疾病是過敏性體質導致的，是一種慢性疾病，所以需要長期治療，要嚴格執行醫生給你指定的個體化治療方案。每個人的療程根據病情不同(嚴重程度和有無併發症)而不同，如有的哮喘合併過敏性鼻炎，有的腺樣體肥大合併過敏性鼻炎或支氣管炎，有的甚至過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、過敏性哮喘、腺樣體肥大和濕疹同時罹患，所以具體需要幾個療程，每個療程的時間長短也均不相同。

問題7過敏性疾病患者如何科學鍛煉？

鍛煉是增加體質和身體抵抗力的重要措施，和免疫或脫敏治療配合對改善過敏性體質可以相得益彰。適合哮喘、過敏性鼻炎患者或兒童的運動包括游泳、晨跑、太極拳、瑜伽、氣功，輕鬆的羽毛球運動、呼吸體操和廣播體操等。游泳運動相對柔和，既可以鍛煉體質，又可以調整呼吸鍛煉和耐寒鍛煉，但過敏性體質往往對消毒水過敏，而游泳館通常上午消毒，所以最好下午或晚上游泳。瑜伽、氣功和太極拳也可以調整呼吸鍛煉和耐力鍛煉。其他運動如晨跑、羽毛球的運動適度以心率不超過100次/分為宜。

問題8過敏性疾病患者如何合理飲食？

對於輕度過敏的食物不必嚴格忌口，應該遵循少喫、新鮮和加熱後喫的原則。經常少喫(關鍵是控制住食物量)可以產生耐受性(抗體)，逐漸就不過敏了，如對牛奶過敏，可以第一週每天先喝1 ml，第二週可以每天喝2 ml，第三週 增加至每天4 ml……，如果喝到某個劑量過敏了，就降低一個劑量多喫一個階段再加。其他食物也是如此。過敏患者均不宜喫太辛辣的食物。咳嗽和哮喘患者不宜喫過甜、過咸和過冷的食物。海鮮不要喫冰箱內的，要喫新鮮的，更不要生喫。對於某些可以誘發嚴重過敏且不常喫的食物就要避免，如芒果、蠶蛹、蕎麥、桃子等。對於兒童喫冰激凌的問題，可以喫，但一開始要少喫，比如第一週每天喫1/8個冰激凌，第二週喫1/4個，逐漸讓孩子適應，也可以增加對冷的耐寒性。

作者青島市第五人民醫院變態反應科 李明華

本文選自《中國社區醫師》雜誌2014年第12期，轉載請註明！

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