透析相關性頭痛：由於血液透析治療所引起的頭痛癥狀，屬於血液透析急性併發症之一。1.發病情況上機早期出現者常為透析耗材所引起 ，治療中晚期可能由各種原因引起2.頭痛部位瞭解頭痛部位是單側，雙側，前額或枕部，局部或彌散，顱內或顱外對診斷及鑒別診斷有重要價值。如偏頭痛及叢集性頭痛多在一側。顱內病變的頭痛常為深在性且較彌散。高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部。全身性或顱內感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網膜下腔出血或腦脊膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼源性頭痛為淺在性且限於眼眶，前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性頭痛。3.頭痛的程度與性質一般分為輕種重，與病情輕重無平行關係。三叉神經痛，偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。高血壓性，血管性及發熱性疾病的頭痛，往往帶有搏動性。神經痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感，緊箍感或箝夾感。4.伴隨癥狀頭痛伴劇烈嘔吐者為顱內壓增高，頭痛在嘔吐後減輕者見於偏頭痛。頭痛伴眩暈者見於椎-基底動脈供血不足。頭痛伴發熱者常見於感染性疾病，包括顱內或全身性感染。頭痛伴視力障礙者可見於青光眼或腦腫瘤。頭痛伴腦膜刺激徵者提示有腦膜炎或蛛網膜下腔出血。頭痛伴神經功能紊亂者可能是神經功能性頭痛透析相關性頭痛的診斷標準：A.至少有3次滿足C和D的急性頭痛B.患者正在接受血液透析C.至少血液透析2次就有1次頭痛D.每次透析後在72小時內消失和（或）腎移植成功後完全消失。透析相關性頭痛嚴重影響透析患者生活質量1.休息2.學習3.飲食4.治療依從性降低5.疼痛引發血壓升高，導致發生心腦血管意外概率增加病理機制不明與透析相關，所以從透析的各方面影響因素分析：1.電解質 2.PH 3.溫度 4.溶質清除5.超濾速度，總量6.透析膜材料7.透析液8.患者個體因素常見病因失衡綜合症高血壓醋酸鹽不耐受硬水綜合症（Ca Mg）透析中溶血腦缺血缺氧具有原發病的頭痛血管性頭痛神經性頭痛（透析時沮喪，神經質，情緒緊張）其他（透析器生物相容性，藥物過敏，低血糖，深靜脈管感染髮熱，低溫,青光眼,患者透析失衡敏感體質）一.失衡綜合症定義：在透析過程中會發生各種各樣的不適癥狀,這些癥狀總稱為失衡綜合徵。通常將失衡綜合徵分為腦性失衡徵（狹義的失衡綜合徵）和全身性失衡綜合徵（廣義的失衡綜合徵）。為防止這些失衡綜合徵的發生，首先必須深入瞭解其發生機理。（相關透析所有因素）1.、腦性失衡綜合徵（常見原因）由於血液透析，使貯留在血液內的尿素被快速地清除掉，造成腦組織、腦脊液中的尿素濃度與血液內的尿素濃度之間可能產生差異。其結果，水分從血液中反方向地向腦脊液方向移動，使腦壓上升，從而出現各種各樣的中樞神經癥狀。但只用尿素說明這一機理也還不充分，有人認為其他因素如電解質、腦內產生的未知物質等，以上全部因素構成滲透壓差等纔是發生腦性失衡綜合徵的主要原因。常見的癥狀有：頭痛、噁心、嘔吐、血壓上升、不安感、興奮、錯覺、四肢震顫、識別障礙、全身痙攣等，其特徵為剛進入透析治療階段和透析不規律的患者，透析停止後數小時至一天癥狀便消失。2.全身性失衡綜合徵　是由於透析清除了血內貯留的滲透性有害毒性物質，使血漿與末梢組織間產生了溶質濃度差，而出現的一系列癥狀。　　其中包括透析中由透析液移行到體內的物質影響，以及透析膜和血液接觸發生的機體生物不相容的反應等，其定義比較廣泛。出現的癥狀 除前面所述之外，還有血壓下降、全身乏力感、肌肉痙攣、心律不齊等。血壓下降的形成機理：①可能與伴隨透析水分逐漸去除、血液內貯留的有害性物質被清除，而使血漿滲透壓下降，結果導致循環血量減少等原因有關。當然，②心功能的下降，末梢血管阻力調節不良也是血壓下降的重要原因。③碳酸氫鈉型的透析液中，為調節PH值加有微量的醋酸鈉，可引起末梢血管阻力下降。此外，④血液與透析膜接觸、內毒素流入體內激活補體、產生細胞因子等引起機體各種反應，也可導致低氧血癥和血壓下降等。對失衡綜合症的處理１.防止血漿滲透壓快速下降　（１）降低透析效率：降低血流量　　　　　　　　　　　採用小面積透析器　　　　　　　　　　　縮減透析時間　　　　　　　　　　　減小透析液流量（無肝素治療時）　　　　　　　　　　　深靜脈管倒接（增加再循環，此法需要定期檢測KT/V）　（２）維持血漿滲透壓：高鈉透析　　　　　　　　　　　　單超除水　　　　　　　　　　　　血液濾過　　　　　　　　　　　　持續點滴甘露醇或代血漿２.維持末梢血管阻力： ①低溫透析　　　　　　　　　　 ②服用a受體激動劑③無醋酸透析3.維持左室功能： 服用B受體激動劑4.防止細胞因子產生： ①強化水處理②設置清除內毒素的過濾器③使用生物相容性較好的透析膜5.防止肌肉痙攣： ①下肢保暖②服用芍藥甘草湯二.透析高血壓透析中血壓較透析間期明顯升高（平均動脈壓上升≥15mmHg)血壓隨治療時間逐漸上升，透析結束後逐漸恢復。易出現高血壓頭痛的透析患者 在透析治療時 發生透析高血壓 引起的頭痛考慮為：透析高血壓所致的頭痛，否者考慮為頭痛及其他因素引起的高血壓發病機制1、心博出量增加（交感N亢進）2、腎素-血管緊張素系統(RAS)活躍；(超濾，腎動脈灌注壓下降，RAS激活及濃度增加，血壓上升)3、交感神經活性亢進； （各種變化刺激到下丘腦，視旁核，交感興奮，釋放兒茶酚胺增多 ，心輸出增加）4、血管內皮功能障礙； （非對稱性二甲基精氨酸ADMA抑制NO形成導致與內皮素（ET）失衡引發高血壓）硝普鈉效果好5、透析液成分對血壓的影響（高鈉高鈣透析進入細胞血管收縮）6、透析對降壓藥物的清除； （內外源ACEI清除，蛋白結合率）疑問：哪個機製為重？1.3.5治療能明確診斷者，以降壓治療為基礎。針對不同機制給予針對性治療。1.抑制交感興奮倍他樂克，可樂定，甲基多巴，利血平，哌唑嗪，利多卡因2.抑制RAS活躍ACEI,ARB,限水，增加透析次數，減少超濾，灌流，透濾治療3.調整透析液低鈉低鈣透析，高溫，降鈣素4.增加靜脈擴血管藥物5.先使用硝普鈉，壓寧定，鎂製劑，口服藥降壓，後使用硝酸甘油，硝苯地平片（後者易加重頭痛）三.醋酸鹽透析液不耐受1.醋酸鹽需要進入肝臟代謝轉化為碳酸氫根，由於機體來不及代謝，血中醋酸鹽暫時性增加，患者出現了一過性低血壓、頭痛、噁心、嘔吐、乏力等「醋酸鹽不耐受」現象。2.在碳酸氫鹽透析液中會加入少量醋酸調整透析液PH值，復用透析器應用過氧乙酸消毒，殘留過氧乙酸脫氧轉化醋酸。3.患者對醋酸鹽敏感4其他不明雜質（化學污染物）處理1.使用一次性透析器或認真消毒清洗復用透析器(f復用透析器用過氧乙酸消毒，加熱後轉變為乙酸也就是醋酸)2.緊抓透析液原料源頭質量，定製完善工作制度，減少透析液指標誤差3.替換或購買使用商用透析液原液4.腎移植四.透析中溶血（少見）原因：a.透析機故障導致透析液溫度過高或滲透壓過低b.水處理機故障導致透析用水中氯胺過高c.透析器破膜d.血泵與泵管之間距離太小臨牀表現：呼吸困難，頭痛，背痛，粉色血漿或靜脈迴路呈紅葡萄酒色，紅細胞壓積明顯下降處理防治：定期檢測透析機水處理，停止透析並應用皮質激素，輸血，必要時行血漿置換五.腦缺血缺氧（血管性的，透析相關性大）1.嚴重貧血患者治療時由於體外循環及超濾脫水，導致一過性的腦部缺血缺氧。2.超濾量大的患者可能存在腦部缺血缺氧。3.高原型，透析誘導加重臨牀表現：病人在TIA發作前可出現無定位意義的先兆頭痛，多以眶部、前額部鈍痛、麻木痛為主。椎基底動脈系統TIA的頭痛往往比頸內動脈系統TIA偏重，前者以後頭痛為主，可以一側，也可兩側；後者多以前額部或全頭鈍痛為主。頭痛的發生時間與血壓波動及血管痙攣的程度有關，頭痛的程度輕微處理：治療前管路透析器預沖積極糾正貧血，輸血，吸氧，擴血管治療加強宣教，控制水的攝入增加透析次數，減少每次超濾量無明顯心衰癥狀及水瀦留患者上調幹體重六.具有原發病的頭痛（透析為誘因，使頭痛加重）1.顱腦病變 2.顱外病變（1）感染 （1）顱骨疾病（2）血管病變 （2）神經痛（3）佔位性病變 （3）五官疾病（4）顱腦外傷 （4）頸部疾病（5）偏頭痛，叢集性頭痛，頭痛型癲癇處理1.仔細詢問病史，注意鑒別診斷2.一般治療：止痛，降低透析效率和時間，增加透析次數3.原發病治療4.安定5.神經止痛藥：加巴噴丁，利多卡因六.血管性頭痛是指頭部血管舒縮功能障礙及大腦皮層功能失調，或某些體液物質暫時性改變所引起的臨牀綜合徵。（透析清除）臨牀特點:以一側或雙側顳部陣發性搏動性跳痛、脹痛或鑽痛為特點，可伴有視幻覺、畏光、偏盲、噁心嘔吐等血管自主神經功能紊亂癥狀。它包括偏頭痛、叢集性頭痛、高血壓性頭痛、腦血管性疾病（如蛛網膜下腔出血、腦出血、動靜脈畸形、顳動脈炎,腦血管硬化短暫性腦缺血發作等）所引起的頭痛。尿毒症患者腦血管病變原因：1.合併其他代謝疾病：糖尿病，痛風，高血脂，營養不良2.繼發於相關併發症：高血壓，貧血。3.尿毒症本身毒素影響。4.某些藥物，例如肝素引起脂代謝異常5.不良生活習慣：吸煙，思想負擔大，睡眠障礙相關檢查：頭部CT,MRI,經顱多普勒診斷：結合相關病史，危險因素及檢查（尿毒症中只能考慮，不能以單純疾病診斷方法診斷，但可以借鑒）治療及處理腦血管病變是慢性過程，所以應以預防為主：1.養成良好生活習慣2.治療合併症3.充分透析4.避免過度緊張，情緒激動此類頭痛處理方案1.一般止痛治療2.擴張血管（口服擴血管葯葯，靜脈擴血管葯，溫度擴血管熱敷）3.收縮血管（壓迫頸動脈暫緩頭痛，α – 受體阻斷劑 麥角胺 尿毒症患者慎用，溫度縮血管，冰敷）4.因為還考慮到某些體液物質暫時性改變，也可減少單次透析時間，加強透析次數（例，原每週治療兩次4小時，改為每週3次治療到輕微頭痛時結束治療）5.藥物前列地爾：前列腺素E1是一種高效生理活性物質，具有抑制血小板凝集、增加紅細胞的變形能力，有效改善微循環，防止動脈粥樣硬化形成。 透析中靜脈緩滴有一定的止痛作用注意事項此類高危因素的患者及確診患者合併頭痛癥狀者，應常規預防腦卒中的發生：1.完善相關檢查2.治療合併症3.充分透析，舒適透析4.止痛，嚴密監測患者神經癥狀5.調整肝素用量6.改善生活習慣，適當活動，加強自身抵抗力七.神經性頭痛是指緊張性頭痛、功能性頭痛及血管神經性頭痛，多由精神緊張、生氣引起，主要癥狀為持續性的頭部悶痛、壓迫感、沉重感，有的病人自訴為頭部有「緊箍」感。大部分病人為兩側頭痛，多為兩顳側、後枕部及頭頂部或全頭部。頭痛性質為鈍痛、脹痛、壓迫感、麻木感和束帶樣緊箍感。尿毒症患者每次透析時聯想到家庭，經濟，以及自身缺陷而沮喪，來到醫療環境中懼怕痛苦，看到醫務人員精神緊張而導致透析中頭痛。處理1.予患者進行心理治療2.多與患者交流，增進醫患溝通，加強醫患感情3.人性化管理，讓病人有如家的感覺4.加強醫療技術，想病人所想，減輕治療中所帶來的痛苦，增加透析舒適感5.藥物治療：止痛解痙，安定。昆明神衰果素（豆腐果甙）主要有鎮靜，抗驚厥，鎮痛，抗炎及調節腦內γ-氨基丁酸水平等作用。其他原因透析器生物相容性藥物不良反應低血糖深靜脈管感染髮熱致痛神經介質：P物質，神經激肽A，5羥色胺，降鈣素基因相關肽（CGRP），血管活性腸肽（VIP）和前列腺素等患者透析失衡敏感體質青光眼處理1.復用透析器，更換膜材料2. 停用更換引起頭痛藥物（比如透析中高血壓使用心痛定）3.糖尿病患者透前停用胰島素，透中少量糖類飲食，靜脈推糖，含糖透析液應用4.前列腺素的應用5.治療青光眼，減緩 滲透壓變化6.無菌觀念，加強置管護理，儘快建立使用人工內瘺，考慮深靜脈管感染的予拔管抗炎處理7.特殊失衡敏感體質者行腎移植
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