深度解析鼻咽癌該如何規範化治療？

文丨林建光

來源丨百度文庫

一、流行病學

地域性：西南太平洋地區發病率高，歐美大陸及大洋洲發病率低；中國發病呈南高北低趨勢，廣東省居全國之首，男性31/10萬，女性15.45/10萬，北方低於3～5/10萬。

家族性：中山醫大資料顯示有癌家族史和鼻咽癌家族史明顯高於對照組。

人羣分佈：男女之比為2.5~4:1,年齡分佈3～86歲，其中30～60歲多見。

二、病因

EB病毒感染

環境與飲食

鎳含量高

鹹魚

化學致癌因素n遺傳因素（10%的家族史）

癌基因與抑癌基因

三、解剖

前界為後鼻孔

上界為蝶骨體

後界為斜坡第一、二頸椎

下界為軟齶

側壁及後壁由咽筋膜組成，咽筋膜兩側沿巖骨尖下表面向外擴展達頸動脈內側。

鼻咽頂壁向下傾斜並與後壁相連。

四、自然病程

鼻咽癌常發生在鼻咽側壁，並好發於咽隱窩和鼻咽頂壁。

腫瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生長，侵犯包括鼻腔在內的臨近組織。約5% 的病人有上頜竇後壁及內側或篩竇的受侵。

在較晚期病人中，腫瘤可侵及口咽，尤其是口咽的側壁和後壁。

腫瘤向上可通過顱底的孔隙擴展，從而導致顱神經受侵和中顱窩的破壞。

頸部淋巴結分區

鼻咽癌淋巴結轉移規律

由上而下循序漸進

最易受累：咽後及Ⅱ區

容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ區

極少受累： Ⅰb區

從未受累：Ⅰa及 Ⅵ區

跳躍式轉移少：4.6%~6.5%

四、自然病程

約90%的病人有淋巴結轉移，其中60%~85%為初診表現，約50%的病人有雙頸淋巴結轉移。

蝶骨基底部偶見受侵。

遠處轉移的發生率與原發竈的期別無關，但與頸部淋巴結的轉移程度明顯相關。74％N3期病人進展為遠處轉移，轉移的部位最多見於骨、肺和肝。

五、病理類型

結節型：腫瘤呈結節或腫塊狀，臨牀多見；

菜花型：腫瘤呈菜花狀，血管豐富易出血；

潰瘍型：腫瘤邊緣隆起，中央壞死凹陷，臨牀少見；

粘膜下浸潤型：腫瘤向腔內突起，左右不對稱，腫瘤表面有正常粘膜覆蓋；

1979年國內病理類型：

高分化鱗癌（佔不到10%）

低分化鱗癌（佔85~90%）

未分化癌（約佔5%）

其他類型的癌（佔5%左右）

2003年國際病理分型：

1、非角化型癌

2、角化型鱗狀細胞癌

3、基底細胞樣鱗狀細胞癌

六、臨牀表現（一）原發癌引起的臨牀表現

1、涕血或鼻出血佔初發癥狀的23.2%，確診時73.7%有此癥狀。

2、耳鳴佔首發癥狀的19.8%，確診時62.6%有此癥狀。

3、聽力減退初診時佔14.1%，確診時佔49.9%。

4、鼻塞佔初發癥狀的15.9%，確診時佔48%。

5、頭疼初發時26.9%有頭疼，確診時佔48%。

（二）腦神經損害的臨牀表現

在確診時有33.9%的患者有腦神經損害的表現。臨牀上常多對腦神經相繼或同時受累及，其中三叉神經、展神經、舌咽神經和舌下神經受累較多見。因鼻咽癌擴展的範圍不同而產生不同的臨牀綜合徵，主要有：

巖蝶綜合徵(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ)
垂體蝶骨綜合徵(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)
眶上裂綜合徵(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)
眶尖綜合徵(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1+Ⅱ)
頸靜脈孔綜合徵(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)
舌下神經孔綜合徵(Ⅻ)

（三）淋巴結轉移的臨牀表現

鼻咽癌頸淋巴結轉移多見，以頸部腫塊為首發癥狀者佔40%，初診時上頸部有腫塊者達60%~80%。上頸淋巴結腫大時可能伴有後組腦神經（第Ⅸ至Ⅻ對腦神經）及交感神經麻痹的癥狀，嚴重者有一側頭頸疼、突發性暈厥，甚至死亡（頸動脈竇壓迫過敏綜合徵）。晚期可有腋下、縱隔、腹膜後淋巴結轉移。後者表現為持續性高熱、白細胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治療無效。

（四）遠地轉移的臨牀表現

鼻咽癌血行轉移多見，在死亡患者中有一半或半數以上伴遠處轉移，以骨轉移多見，尤其是扁骨轉移。其次是肺轉移、肝轉移，腦轉移不到１％，偶見骨髓轉移。

頸淋巴轉移

六、診斷

1、病史、癥狀和體徵

2、鼻咽鏡檢查

3、血清學檢查（EB病毒）

4、影象學檢查（CT,MRI）

5、鼻咽活檢——確診的方法

檢查：腫物好發於鼻咽頂、鼻咽後壁或咽隱窩，呈菜花狀、結節狀或潰瘍狀。

七、鑒別診斷

1、腺樣增殖體

2、鼻咽結核

3、纖維血管瘤

4、肉芽性病變

5、脊索癌

6、顱咽管癌

7、垂體腺瘤

8、淋巴結炎

9、惡性淋巴瘤

八、治療前檢查

鼻咽MRI或CT

血清VCA-IgAnIII、IV期患者骨掃描

B超肝脾、腹部腫塊

胸部X線攝片或CT

血常規及肝腎功能

PET檢查

牙齒、營養、說話、吞嚥、聽力等檢查

多學科會診

九、分期

2008年福州分期

UICC 第七版分期

《實用臨牀放射腫瘤學》P250，曾智帆主編，中山大學出版社

UICC 第七版分期

lT1:腫瘤侷限於鼻咽，或腫瘤侵犯口咽和/或鼻腔，但不伴有咽旁間隙侵犯

lT2: 腫瘤侵犯咽旁間隙

lT3：腫瘤侵犯顱底骨質和/或鼻竇

lT4: 腫瘤侵犯顱內和/或顱神經、下嚥、眼眶或顳下窩/咀嚼肌間隙

NX 局部淋巴結不能評價

N0 無局部頸淋巴結轉移

N1 單側頸淋巴結轉移，直徑<>

N2 雙側頸淋巴結轉移，直徑<>

N3 頸淋巴結轉移直徑＞6cm或鎖骨上窩轉移

N3 a直徑＞6cm

N3 b鎖骨上窩轉移

0 期TisN0M0

I 期T1N0M0

Ⅱ A期 T2aN0M0

Ⅱ B期 T1N1M0 T2aN1M0 T2bN0-1M0

Ⅲ 期 TlN2M0 T2a-2bN2M0 T3N0-2M0

Ⅳ A期 T4N0-2M0

Ⅳ B期任何T N3 M0

Ⅳ C期任何T，任何N，M1

鼻咽癌治療現狀

Ⅰ期 5年生存率：98%

Ⅱ期 5年生存率：85-90%

Ⅲ-Ⅳ期 5年生存率：37-55%

十、治療原則

因為鼻咽緊臨顱底，手術切除鼻咽癌困難，因此放療為最主要治療方法。

根治性頸淋巴結清掃術的療效並不優於單純放療。

輔助性化療用於中晚期鼻咽癌，放、化結合提高了腫瘤控制率和無病生存率。

鼻咽癌的治療

放療：為主要治療手段

常規外照射

計劃性外照射野+腔內治療

立體定向放療

3D-CRT/IMRT

放療+化療：

誘導化療

輔助化療

同步放化療

手術治療：

放療後鼻咽局部複發的手術切除

放療後頸部淋巴結殘存或複發後的營救治療

單個殘存：局部淋巴結切除術

多個殘存：功能性頸清掃

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2013年指南更新

頭頸部腫瘤綜合治療專家共識

十一、複發鼻咽癌治療原則

1年內鼻咽複發者，選用輔助化療、近距離放療或調強放射治療

放療後頸淋巴結複發者，建議手術治療，不能手術者可採用化療或放射治療、熱療等u放射治療後1年以上鼻咽和/或頸淋巴結複發者，可做第二程根治性放射治療，其方法包括單純外照射或外照射＋近距離照射,化療等。

複發鼻咽癌再程放射治療時，只照射複發部位

已出現腦、脊髓放射性損傷的病例，不主張再程常規外照射放療，應採用化療

十二、手術治療

由於鼻咽部位的特殊結構，使鼻咽癌不適合行單純手術治療，主要是配合放療作為綜合治療的一種手段。在下列情況下可考慮用手術治療：

侷限於鼻咽腔內的腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混和瘤（最好是侷限於頂壁或頂後壁），可考慮放療與手術綜合治療，根據病情可給術前或術後放療或術前加術後放療。
根治性放療後鼻咽病變已消退，而頸淋巴結仍有殘存者。在觀察1～2個月後仍未消退者，可行手術治療。
鼻咽癌根治性放療後局部複發，無顱底受侵及遠處轉移但不宜再行放療，可酌情考慮手術治療，但療效不肯定，且病人術後生存質量差。
鼻咽及頸部病竈已被控制，出現單側性肺轉移或單發性肋骨轉移不伴有其他遠處轉移者，可手術切除。

同期放化療加輔助化療

美國西南協作組（Intergroup0099試驗）首次報道對局部區域晚期鼻咽癌實行同期放化療加輔助化療能提高無瘤生存率和總生存率。

方案：放療過程中中DDP100mg/m2d1,d22,d43,放療後DDP+5-Fuq4w×3

該試驗影響重大，很多腫瘤中心尤其是在北美國家，已將同期放化療加輔助化療作為局部區域晚期鼻咽癌的標準治療方案。

同期放化療＋輔助化療

0099試驗結果尚不能直接用於鼻咽癌高發區，主要有以下幾點考慮：

0099試驗中急性毒性反應較大，55% 和 21% 的患者出現了3級、4級急性反應；試驗也未有後期毒性的報告，因而尚不能評價其治療增益比；
試驗在鼻咽癌非高發區，其中WHO病理I型者佔20%以上，而在高發區95%以上的病例均是II或III型，不同病理類型的腫瘤細胞其生物學行為、對化放療的敏感性及預後均不同；
試驗採用UICC88分期系統，部分所謂III期患者在UICC97分期標準中應為II期，這部分患者單純放療的療效就很好；
試驗中對照組的生存率很低，不但低於鼻咽癌高發區單純放療的效果也低於北美其它中心的結果。

香港瑪麗醫院隨後採用與0099相同的方案作了一項歷史對照試驗，結果表明該方案雖能增加局控，但對遠處轉移和生存率無影響。

可見，對局部區域晚期鼻咽癌行同期放化療加輔助化療的理念尚待進一步驗證，尤其是在鼻咽癌高發區，目前更是迫切需要進行大宗病例的前瞻性臨牀研究。