【正海-妙術視界】| 王國良教授：內側型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微手術策略與技巧
王國良教授：內側型蝶骨嵴腦膜瘤顯微手術策略技巧
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廣州軍區廣州總醫院神經外科主任
王國良，教授、主任醫師，現任廣州軍區廣州總醫院神經外科/全軍神經外科中心主任，全軍神經外科專業常委，廣州軍區神經外科專業副主委，中國抗癌協會神經腫瘤專業委員，中華醫學會神經腫瘤專業委員，廣州抗癌協會神經腫瘤專業主委，廣東省神經外科醫師協會副主委，《中國微侵襲神經外科雜誌》編委等。1984年畢業於第二軍醫大學，先後在長徵醫院、海軍總醫院、天壇醫院等神經外科學習。參加援非醫療一年，榮獲二等功一次。在中華神經外科雜誌、中華創傷雜誌、Chin Med J、Mol Med Rep、中國微侵襲神經外科雜誌、廣東醫學等雜誌上發表論文60餘篇。主編專著兩部（腦系科危重急症救治手冊、癲癇診治指南）獲軍隊和廣東省科技叄等獎各一項。任全從事神經外科30餘年，具有十分豐富的臨牀工作經驗，對各種疑難、複雜病例有獨到的臨牀處理能力；熟練掌握各型顱腦損傷的綜合救治；熟練掌握各部位顱內腫瘤、脊髓腫瘤、前循環腦動脈瘤和腦動靜脈畸形的顯微手術，尤其擅長於顱底腫瘤（鞍區、後顱窩腫瘤等）的顯微手術。是我國較早開展鎖孔微創手術、神經導航手術和術中喚醒手術的專家之一，2016年1月在國內較早開展了監護麻醉下全程清醒開顱腦功能區病變切除技術，使病人的病變切除更徹底、功能保留更完好。
蝶骨嵴腦膜瘤約佔所有顱內腦膜瘤的20%左右。最早將其分為內側型、中1/3型和外側型三類，現已簡化為內側型和外側型兩類。內側型蝶骨嵴腦膜瘤手術難度和風險均較大，其主要原因為該部位腫瘤極易侵及視神經、前循環動脈（頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及其分支）、海綿竇等。但隨著顯微神經外科技術的進步和發展，目前對該部位腦膜瘤的手術已取得了較好的臨牀效果。
為更好地掌握內側型蝶骨嵴腦膜瘤的大小、形態及其與對周圍重要神經、血管的侵襲程度，術前詳細的神經影像學檢查對術前整體評估至關重要。將CT、CTA（含腫瘤組織、顱骨與血管的三維重建）、MRI、MRA等檢查資料結合起來進行綜合判斷，充分了解腫瘤周圍的解剖結構、血供特點、重要神經血管關係等。DSA檢查可明確腫瘤供血及周圍血管移位情況，由於內側型蝶骨嵴腦膜瘤的血液供應主要來自頸內動脈系統，故術前栓塞較為困難，若存在頸外動脈參與供血時，則可考慮行術前栓塞。目前，3D列印的出現使術者能夠在3D列印模型上詳細瞭解腫瘤的具體部位、大小、形態，腫瘤與其周圍血管、神經、顱底等的相互關係，對指導手術入路、手術策略等具有極其重要的意義。
內側型蝶骨嵴腦膜瘤手術入路的選擇主要根據腫瘤的附著點、生長方向、是否包裹ICA及其分支、與視神經的關係以及有無侵襲海綿竇等情況來決定。無論選擇何種手術入路，需滿足以下條件：①從骨窗到蝶骨嵴內側的距離最短；②便於增加手術操作空間；③便於首先處理腫瘤基底，早期阻斷來自顱底的血供可避免術中失血過多；④不需要過多牽拉腦組織即可在顯微鏡下充分地暴露腫瘤及其周圍的血管及神經。術前詳細的神經影像學檢查，特別是3D列印模型，可提供足夠的信息。常用的手術入路有翼點人路、額下入路、經額顳眶顴入路等。絕大多數內側型蝶骨嵴腦膜瘤均可採用經典的翼點入路或擴大翼點入路進行手術切除，術中根據腫瘤的位置變化調整手術顯微鏡的方向或旋轉手術牀等可獲得滿意的顯露。
由於內側型蝶骨嵴腦膜瘤位置深在，手術空間狹小，因此，術中充分降低顱內壓是手術的關鍵，包括麻醉的配合（適當降低氣道阻力、呼吸末CO2分壓、中心靜脈壓）、甘露醇的使用、術中腦池的解剖開放以釋放腦脊液，必要時可在麻醉後行腰大池置管引流腦脊液。腫瘤切除時的處理原則是首先電凝離斷腫瘤基底部的附著點，這樣可最大程度的減少血供，以減少術中出血。瘤內可行邊電凝邊分塊切除，待腫瘤體積明顯減少後再處理周圍包膜，切忌大塊或整塊切除腫瘤。術中務必仔細辨認腫瘤的供血血管和正常血管，確認為腫瘤供血血管後方可電凝切斷，並盡量靠近腫瘤側處理，保留並分離口徑較大的血管，以防損傷頸內動脈分支。若頸內動脈、大腦中動脈和大腦前動脈等被腫瘤組織包裹時，應循腫瘤與腦血管之間的蛛網膜界面進行分離、切除；若腫瘤組織與上述血管及其分支之間沒有蛛網膜界面，則腫瘤全切極其困難。在分離、切除過程中，可先在腫瘤的後內側或外側裂的遠端找到大腦中動脈，由遠端逐漸向近端追蹤並分離，認清血管結構後再分塊切除腫瘤，也可先在鞍上池區解剖出ICA近端，再仔細向遠端解剖分離，認清血管結構後分塊切除腫瘤。若腫瘤質地較硬，千萬不能強行分離，以免造成血管壁的損傷或血管破裂而嚴重後果。若腫瘤僅侵襲海綿竇外側壁，可用剝離子將腫瘤仔細分離以確保海綿竇壁的完整；若腫瘤已侵入海綿竇內，強行全切除極有可能會導致海綿竇內顱神經的損傷而出現功能障礙，殘留海綿竇內的少許腫瘤日後行立體定向放射外科治療可獲得較好的控制。
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