文/許甯傑

美國AcademyHealth年度研究會議（Annual Research Meeting, ARM）主要是匯集全美健康照護服務研究的學者，針對醫療政策與研究方向相互交流的盛會，今年在佛羅裏達州的奧蘭多市舉行。我去年在美國芝加哥醫學中心進修時，順手把一些資料整理，投稿到ARM，沒想到獲得青睞，也促成了這次出國參加會議。

在四天的會議中，有三場大型演說，兩百多場小型演講，一千多篇海報展示，與兩千多位各界專家學者與會，探討的議題之廣之深，各種創意及政策反省，都是國內醫療政策研討會望塵莫及，由於Healthcare service research（HSR）並非探討疾病或診斷工具，而是偏重public health, health policy及healthcare management，因此我在健康政策管理研究所博士班所學終於派上用場，能聽懂看懂一些「行話」，對於瞭解議題與外國人溝通，幫助很大。 

我投稿的主題是「non-cancer palliative care in the acute care setting」，雖然是兩百多個病例的小型分析，但在會場並沒有看到類似的海報或演講，美國人非常重視「平等」，因此醫療政策帶來的「健康不平等」是高度被重視的議題，由於我的研究彰顯出癌症會影響病人接受安寧病房的機會，也描述出這些無法進入安寧病房的病人，在急性病房接受緩和醫療的過程與outcome，所以被列入「健康差異與平等議題」（Health disparities and equity）這一系列的海報展示。

在四天的會議中，我領受到的是另一種學術風潮，兩千多位學者，他們所關心的是臺灣醫界過去忽視的議題–醫療政策與制度，這些議題有些在臺灣也已浮上檯面，譬如：health care workforce的問題，美國也有照護人力不足或失衡的問題，各州都把自己的問題與解決的方案提出來交流，對於偏遠地區，當老一輩的醫師退休後，如何用少數的醫師搭配NP/PA補足醫療人力。其他學者也做了一些統計，發現醫學院畢業生越來越傾向在醫院工作，因此基層醫療在10年後就會被掏空，nursing home人力也出現不足。這些議題，遠比目前臺灣醫界在講的幾大皆空問題，更深入且更令人驚心。讓我反省是：臺灣每次談這個政策，都是先入為主的以「醫院」的立場來思考，而不是以〔基層診所-醫院-長照機構〕整個體系來思考，而衛生署醫事處，更是從未以醫學院畢業生的選科意向來思考，所以政策與醫師自由意志相抵觸，徒勞無功。當臺灣這十幾年來都把焦點擺在健保給付之時，美國的研討會上討論payment reform卻是寥寥可數，也許在前幾年payment已經被大肆討論過了也說不定，但payment並不是最重要的，給再多錢都比不上制度改革，前者有可能是引鴆止渴，後者纔是三年之艾，可治健保七年之病。 

除了上述health disparities and equity和health care workforce，今年被highlight的議題還包括：(1)資訊相關的議題：Health information technology、Electronic health record；(2)市場與顧客行為議題：Market dynamics、Consumer choice, decision-making and behavior、Behavioral health；(3)品質相關議題：Measurement of quality and value, Science of quality improvement；(4)照護制度相關議題：Medicare、Long-term care、Organization behavior and management、Delivery system innovations、Coverage dynamics and access；(5)研究方法相關議題：Comparative effectiveness Research、Patient-oriented outcome research、Method workshop；(6)公共衛生議題：Child health、Public health, prevention and population health。

由這些議題，可以發現Healthcare service research與一般Public health的會議有很大差異，後者也許眼界更高、議題更博大，但是說到精深，還是health care research這個研究領域領先，據說每年這個大會的一些提案建言，都是美國政府施政的重要參考。反觀臺灣最大的問題，就是公共衛生學者與醫界各自有壁壘分明的研究領域，因此對於醫療政策，學者們不但沒有共識，甚至在觀點上各執一詞，譬如公衛學者盛讚臺灣健保制度優於美國，但臺灣醫生卻比美國的醫生處境更艱難。促成溝通的辦法，就是公衛學者和醫界都踏入healthcare service research的領域，把這些重要議題一個個抽絲剝繭，才能得到真正可以決定政府醫療政策的建議。

與一個外國的經濟學者閒聊中，我說：我們不知道自己做得對不對，所以來這個會議順便思考該怎麼做才對。他的回答讓我恍然大悟，他說：「沒有對或不對！所有的政策，都是從一個角度看起來是對，但另一個角度看起來是錯，重點是：你的目的是什麼？在你的目的看起來是對的就是對的。」我想起美國總統杜魯門曾感慨的說：「請給我一隻手的經濟學家」，因為經濟學家總是告訴他「On one hand,…, but on the other hand,…」讓總統非常苦惱。其實，這是因為杜魯門總統搞不清楚自己的目標，如果他清楚為何而戰，相信這些經濟數據和建言對他是很有幫助的。

這次出國，最大的收獲是讓我對醫療政策管理議題的眼界更寬，相對於在實驗室與病房鑽研的學問，我能感覺周遭的外國學者對於這個領域的熱情，對我來說，ARM的經驗無疑是開啟了另一片藍海，臺灣的healthcare service research，應該要有更多熱情的學者投入。 

最後，值得臺大警惕的是，今年臺大隻有我一人參加，陽明公衛所刊登3篇poster, 長庚、北醫和中國醫藥大學也各有一篇，如果我們不持續進步，很快就會被對手超越。回國後，我跟臺大公衛學院的老師報告這件事，也表達希望學校能多鼓勵碩博士學生參加國際會議。我問起公衛學院的老師們多半參加哪些會議，間接印證了我上述的想法。當然，APHA （American Public Health Association）和ISQua （International Society for Quality in Health Care）等都是很好的國際會議，但想必國內醫界對於其議題陌生且不感興趣者多，因此無法成為政策溝通的平臺，國內是否有機會在healthcare service research領域建立一個雙方溝通的平臺呢？雖然我人微言輕，但希望有機會看到它的實現。