【經典探微】《內經》虛實病機述要

作者：鄭紅斌浙江中醫藥大學

·《內經》關於虛實病機的論述既見於《素問·通評虛實論》之專論虛實的篇章，也散見於《靈柩·本神》《素問·調經論》等篇章，內容十分豐富，論述比較全面，突出體現在五臟、六氣、四海以及陰陽內外寒熱等的虛實表現之中，為後世臨牀虛實辨證及補虛瀉實治則運用提供了理論依據。

《素問·調經論》雲：「百病之生，皆有虛實。」疾病發生和發展過程中虛實病證的形成，最主要的病理機制是正邪雙方的鬥爭及其力量對比。《素問·通評虛實論》曰：「邪氣盛則實，精氣奪則虛。」一般認為，邪氣盛，主要指六淫外邪致病力強，侵襲人體之後呈現亢盛之勢，也指在內外之邪作用下，臟腑功能失調所產生的病理產物，包括瘀血、痰飲、積食、諸蟲等積滯體內為患；精氣奪，主要指精神氣血津液的脫失，也指臟腑功能的衰弱，包括陰陽氣血虧虛和臟腑虛弱等。

虛實病機特點與表現

五臟虛實

《內經》論五臟虛實病證的篇章不少，其中，具有代表性的論述見於《靈樞·本神》《素問·調經論》和《素問·玉機真藏論》，分別論述五臟虛實病證表現及五實五虛的癥狀及預後。

《靈樞·本神》雲：「肝藏血，血舍魂。肝氣虛則恐，實則怒。脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五藏不安，實則腹脹，經溲不利。心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休。肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利，少氣，實則喘喝，胸盈仰息。腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安。」五臟氣有多少，各有虛實，臨牀表現各不相同。肝藏血，血舍魂，在志為怒，肝氣虛則子盜母氣，腎水乘之，故見虛恐；肝血有餘，木氣偏亢則易發怒。脾藏營，營舍意，脾氣虛則運化失職，不能升散精微，濡養四肢五臟，故見四肢不用，五臟不安；脾實有餘，則中焦不運，濁氣不降，故見腹脹，二便不調。心藏脈，脈舍神，在志為喜，心氣虛則神失所養，故見神氣不充之悲憂消沉、萎靡不振；若心火亢盛，心神亢奮，則見喜笑不休。肺主氣，氣舍魄，肺氣虛則氣無所主，宣降失司，呼吸不利，故見鼻塞不利而少氣，若肺為邪侵，肺氣壅閉，則見喘喝胸悶，呼吸氣粗。腎藏精，精舍志，若腎氣虧虛則元陽不振，故見手足厥冷；若腎實有餘，則水寒內盛氣滯，而見腹脹水腫，五臟不安等。其中，論述脾、腎兩髒的虛實病證時，均提及出現腹脹、五臟不安，說明在五臟虛實證候辨證，尤其是關係到五臟正常運行及中焦氣機升降時，脾與腎是極其重要的臟器，此說也為後世脾為後天之本、腎為先天之本理論的創建提供了有力依據。

與《靈樞·本神》五臟虛實病證相似的論述也見於《素問·調經論》中。經雲：「神有餘則笑不休，神不足則悲……氣有餘則喘咳上氣，不足則息利少氣……血有餘則怒，不足則恐……形有餘則腹脹、涇溲不利，不足則四支不用……志有餘，則腹脹、飧泄，不足則厥。」神、氣、血、形、志分屬心肺肝脾腎，其有餘不足分別代表五臟虛實變化，是五臟所主功能失常的臨牀表現，可見五臟虛實病機在《內經》中已初具雛形，從而為後世臟腑辨證論治奠定堅實的基礎，故楊上善曰：「醫療之道，先識五臟氣之虛實，及知虛實所生之病，然後命乎針葯，謹而調之。」

《素問·玉機真藏論》雲：「脈盛，皮熱，腹脹，前後不通，悶瞀，此謂五實；脈細，皮寒，氣少，泄利前後，飲食不入，此謂五虛。」脈盛，皮熱，腹脹，前後不通，悶瞀五個病證分別代表五臟邪實有餘；而脈細，皮寒，氣少，泄利前後，飲食不入分別代表五臟虧虛。如張志聰曰：「心主脈，脈盛，心氣實也；肺主皮毛，皮熱，肺氣實也；脾主腹，腹脹，脾氣實也；腎開竅於二陰，前後不通，腎氣實也；瞀，目不明也，肝開竅於目，悶瞀，肝氣實也。脈細，心氣虛也；皮寒，肺氣虛也；肝主春生之氣，氣少，肝氣虛也；泄利前後，腎氣虛也；飲食不入，脾氣虛也。」說明五實證是邪氣盛於五髒的表現，是因邪氣有餘，閉阻於內不得外泄而出，充斥五臟之中，以致五臟功能失調而出現的臨牀變化。由於病邪力量旺盛，而正氣也較為充足，所以表現為正邪交爭劇烈，邪不外泄而不能向邪去正安的方向發展，其病證較為兇險，預後不佳。而五虛證是五臟精氣衰敗之象，正氣衰竭，無力抗邪，兼之損耗日劇，充養不足，則生化無源，五臟功能難以恢復，其病證也甚兇險。故《素問·玉機真藏論》雲：「五實死，五虛死。」說明五臟虛實，對於判斷病機變化及預後轉歸等均具有較大的指導意義。

六氣虛脫

六氣是指精、氣、津、液、血、脈六種精微物質，是機體臟腑活動生化的產物，也是構成人體和維持人體生命活動的重要物質。《內經》認為，六氣源於真氣，是真氣之所化，本於先天而長於後天。六氣的過度耗損，是導致機體正氣衰弱的重要原因，也是虛證產生的病機關鍵。如《靈樞·決氣》雲：「精脫者，耳聾。氣脫者，目不明。津脫者，腠理開，汗大泄。液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數鳴。血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛。」因腎藏精，耳為腎之竅，故精脫則耳鳴、耳聾，常伴頭目眩暈，腰膝酸軟、遺精早泄等；目為五臟六腑精陽之氣所注，陽氣虛脫則目不明，視物昏花，常伴神疲乏力，氣短倦怠等；津發於腠理，汗出溱溱之謂，乃陽加於陰所為，故津脫者可見腠理開，汗大泄，常伴口咽乾燥，乏力氣短等；液為水谷精氣所化，淖澤滑潤，充養骨骼，補益腦髓，故液脫者則骨髓、皮毛、耳竅皆無以充養，可見骨屬屈伸不利，皮毛憔悴枯槁，脛酸耳鳴，常伴形容消瘦，頭暈腰痠等；血為水谷精微所化生，乃中焦受氣取汁，變化而赤，周行於脈中的營養物質，如血液虛脫，則其濡養滋潤功能失常，可見面色白光白，夭然不澤，常伴爪甲蒼白，脣舌色淡等；脈為血之府，遍佈周身上下內外，為血液運行的通道，故脈脫則血失，其脈空虛細弱，如為大失血，也常見芤象。

六氣虛脫的表現進一步證實了「精氣奪則虛」病機的重要意義，為虛證的產生與發展提供了臨牀依據，另外，也從構成人體基本物質的虧耗虛脫影響臟腑經絡活動方面證實了生命物質存在的重要性，為臨牀上診治精氣血津液不足的病證提供了理論指導。如治耳聾應用補腎填精法，治目不明用補中益氣法，治大汗用益氣生津法，治液脫用滋陰增液法，治血虛用補血養血法，治出血用止血固脫法等，可以說都是在《內經》六氣虛脫病機理論指導下行之有效的治療方法，值得加以深入研究與挖掘。

四海虛實

海，是百川匯聚之所，又是生物賴以生存之源。《內經》論海有四，分為水穀之海、氣海、血海和髓海，比擬自然界之東西南北四海，並說明人體四種物質存在的重要意義，同時還列《靈樞·海論》專篇分述其生理、病理、癥狀及治療原則，其中，特別是關於四海有餘不足之證，既是虛實病機的重要內容，也對臨牀運用具有重要指導意義。

《靈樞·海論》雲：「氣海有餘者，氣滿胸中，悗息面赤；氣海不足，則氣少不足以言。血海有餘，則常想其身大，怫然不知其所病；血海不足，亦常想其身小，狹然不知其所病。水穀之海有餘，則腹滿；水穀之海不足，則飢不受穀食。髓海有餘，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。」四海是人體精氣匯聚之處，有餘為邪氣壅滯，不足則是精氣虛弱。如氣海有餘，見胸中脹悶氣喘，面色發紅，是心肺實熱證；氣海不足，見少氣，語言不能接續，屬心肺兩虛證。血海有餘，見常想身大，怫鬱不舒，是精血鬱滯證；血海不足，見常想身小，憂愁寡歡，是肝血虧虛證。水穀之海有餘，見脘腹脹滿，噯氣嘔惡，是胃腑食積證；水穀之海不足，見飢不欲食，口淡納呆，是脾胃虛弱證。髓海有餘，見狂躁妄動，舉止多力，是痰火鬱滯證；髓海不足，見腦轉耳鳴，脛酸眩冒，是腎精虧虛證。因此，四海有餘、不足病證表現，反映了《內經》虛實病機變化，是臨牀虛實辨證的重要理論和方法。

四海虛實病機理論也用以指導臨牀確立治法，並對後世醫家臨牀辨治四海有餘不足病證具有重要啟迪。如明·喻昌據氣海虛實創「大氣論」，認為胸中大氣能統攝營衛、臟腑、經絡運行，充周無間，環流不息，主持生命活動，是人體中氣化活動最重要之氣，不可虛衰虧耗，也不可滯礙不運。清·張錫純則以此理論為指導，自製「升陷湯」，治療胸中大氣下陷，氣短不足以息者，療效頗著。又如髓海有餘不足理論用以指導腦部疾病治療，髓海有餘多屬狂證；髓海不足多屬眩暈、腦鳴等疾病，說明《內經》已對腦的功能與病證具有較多的觀察認識，也為後世診治此類疾病提供了理論指導。

陰陽內外寒熱虛實

《內經》虛實病機理論還將虛實變化與陰陽內外寒熱結合起來進行分析，深入把握錯綜複雜的病機變化，用以闡明證候發生與發展的內在規律，從而為後世八綱辨證的創建奠定了理論基礎。

《素問·調經論》雲：「陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒。」經文所謂「陽虛則外寒」，是指因寒邪犯表，阻遏衛陽之氣，使衛氣不能達於肌表的外感表寒證，故曰：「陽受氣於上焦，以溫皮膚分肉之間。今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留於外，故寒慄。」所謂「陰虛則內熱」，是指因勞倦太過，損傷脾氣，致清陽不升，濁陰不降，谷氣留而不行，鬱久化熱的氣虛發熱證，故曰：「有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣燻胸中，故內熱。」所謂「陽盛則外熱」，是指由於上焦不通，腠理閉塞，衛氣鬱遏而致外感發熱證，故曰：「上焦不通利，則皮膚緻密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。」所謂「陰盛則內寒」，是指因寒氣積於胸中，致使血脈凝澀不暢，久則損傷陽氣，而產生胸陽痹阻證，故曰：「厥氣上逆，寒氣積於胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒。」這一論述較好地將虛實病機與陰陽內外寒熱病機結合起來，為後世陰陽盛衰寒熱病機奠定了基礎。

陰陽學說認為，機體陰陽的對立互根、消長平衡，是維持正常生命活動的基本條件，這一陰陽平衡狀態一旦遭到破壞，就會發生陰陽盛衰的病理變化，陰陽的偏盛偏衰，可表現為或寒或熱，或虛或實的不同證候，故張介賓說：「寒熱者，陰陽之化也。」此即通常所說的「陽盛則熱」「陰盛則寒」「陽虛則寒」「陰虛則熱」的病機。這四種病機是在《內經》基礎上發展而來的，所產生寒熱虛實的不同證候，其內涵也與《內經》所論具有較大不同。其中，所謂「陽虛則寒」，是指機體陽氣受損，溫煦功能下降，因而臟腑器官得不到陽氣溫養的虛寒病證；「陰虛則熱」，是指心、肺、胃、肝、腎等陰液不足，陰不斂陽而相對陽盛，虛火內生的陰虛內熱證；「陽盛則熱」，是指感受暑熱等陽邪所引起的實熱證，包括了表熱和裏熱；而「陰盛則寒」，是寒邪等陰邪過盛，損傷了陽氣，以致失於溫煦的實寒證。這是古今所論陰陽盛衰內外寒熱病機的差別，臨證運用時當分辨清楚，不可混淆。

《內經》虛實的不同含義

《內經》從不同角度論虛實病機變化，其含義也各不相同。所謂虛實，一是從邪正盛衰的角度而論，實乃邪氣亢盛居於主導地位，而正氣也未衰弱的病理變化；虛則是正氣不足居於主導地位，而邪氣不盛的病理變化，也即所謂的「邪氣盛則實，精氣奪則虛」的虛實病機大綱。二是從經脈氣血分佈狀態的角度而論，實為血與氣相併相聚，虛則為血與氣相失相離，如《素問·調經論》曰：「氣血以並，陰陽相傾，氣亂於衛，血逆於經，血氣離居，一實一虛……有者為實，無者為虛，故氣並則無血，血並則無氣，今血與氣相失，故為虛焉。」這與邪正盛衰之虛實在概念上有所不同，是根據經脈氣血的不同分佈情況以判斷某一部分的「虛」或「實」。這一虛實理論在解釋經脈氣血運行紊亂病證的病機以及針灸、推拿等治病原理、原則、方法等方面，有著重要學術價值。

另外，從虛實病機的臨牀意義分析，《內經》虛實概念中的邪正盛衰和氣血分佈狀態之間，其實也存在相互滲透、交叉的關係。以邪正盛衰論虛實，概括性強，適用範圍廣，是中醫學辨別虛實的總綱，而以氣血分佈狀態論虛實則是具體論述氣血虛實情況，如「氣並」多表現為氣滯、氣逆、氣鬱、氣結、氣閉；「血並」多為血瘀、血熱、血寒；「氣與血並」，則為氣滯血瘀、氣逆血湧、血寒氣結等，均可歸屬於「邪氣盛則實」一類。由於氣血相併的部位不同，可以表現出驚狂、喜怒、心煩、善忘等不同的病證，可在「實者瀉之」治療原則的指導下，選用行氣、活血等相應的治療方法。若氣血離散於某處，該處即產生氣虛、氣耗、氣陷、氣脫或血虛、血枯、血脫，甚至出現氣不攝血、氣隨血脫、氣血兩虛的病理現象，則可歸屬於「精氣奪則虛」一類。臨證時宜在「虛者補之」原則的指導下，選用補氣養血等方法進行治療。