主動脈夾層的護理問題和護理措施詳細介紹如下：1.1 疼痛與休克觀察護理 突發劇烈疼痛為發病開始時最常見的癥狀［4］，約90%以上患者從疼痛發作一開始即極為劇烈，往往為難以忍受的搏動樣、撕裂樣疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動脈時可引起腰痛。劇烈疼痛約有1/3的患者出現顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克現象，血壓卻表現為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關係。有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關鍵。如果疼痛減輕後反覆出現提示夾層分離繼續擴展；疼痛突然加重則提示血腫有破裂趨勢；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此，疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標誌重要指標之一。應嚴密觀察疼痛的部位、性質、時間、程度。使用強鎮痛劑後，觀察疼痛是否改善。同時注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症等疼痛。緩解疼痛常用嗎啡或哌替定，嗎啡3～5mg稀釋後靜脈注射，度冷丁50～100mg肌內注射，注意2次用藥須間隔4～6h，以防成癮。嗎啡的鎮痛、鎮靜效果較強，嘔吐等不良反應相對較少，但需注意兩葯均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應。1.2 血壓的觀察和護理 迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率（dp/dt），以減少對主動脈壁的衝擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續擴展的關鍵措施。儘快將收縮壓降到100～120mmHg或使重要臟器達到適合灌注的相應血壓水平。測量血壓時，應同時測量四肢血壓，以健側肢體血壓為真實血壓，作為臨牀用藥的標準［5］。快速降壓以硝普鈉靜脈滴注最有效和最常用，微量泵以12.5～25μg/min開始，根據血壓水平逐漸增加劑量。單用硝普鈉可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夾層分離，故應同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，減慢左心室dp/dt，使心率維持在60～80次/min，視病情需要可給予靜脈注射或口服美託洛爾。降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降後疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴展的臨牀指徵，血壓可維持在90～120/60～90mmHg.硝普鈉屬血管平滑肌鬆弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停葯後5min內血壓即回升至原水平，所以在應用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時要迅速、準確。硝普鈉遇光易分解變質，應注意避光，現用現配，超過6h應重新配製。大劑量或使用時間長時應注意有無噁心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應［6］。1.3 生活基礎護理 囑患者嚴格臥牀休息，避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協助患者進餐、牀上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質或半流質食物為宜；鼓勵飲水，指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規使用緩瀉劑，如便乃通、果導片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。1.4 心理護理 劇烈的疼痛使患者容易產生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態不利於病情控制。因此，在鎮靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應加強心理護理，根據患者不同的心理感受，及時評估患者的應激反應和情緒狀態，並確定相適應的心理護理對策。應用Orem護理系統理論用於AD患者的護理，給患者提供情感支持，以啟發患者樂觀期待，淡化患者對預後的憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使他們獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質量打下良好的基礎［7］。1.5 夾層累及相關係統的觀察和護理 AD在發病和擴展過程中，可引起相關臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，可引起相應器官系統，如心血管系統、神經系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統等受損的表現。升主動脈夾層撕裂累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主動脈瓣，瓣環擴大、瓣膜移位、撕裂等引起主動脈瓣關閉不全，導致急性左心衰；夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞；AD撕裂累及到頭臂幹、左頸總動脈或左鎖骨下動脈時引起大腦、上肢供血障礙，AD撕裂到雙側髂總動脈，引起下肢供血障礙；當壓迫喉返神經可引起聲音嘶啞；累及腎動脈時可有血尿、少尿甚至無尿；累及腸系膜動脈可引起腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐等。因此應嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血；有無頭痛、頭暈、暈厥；有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等徵象以及雙側頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈搏動情況，持續心電血壓監護，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴格記錄液體出入量。早期發現、及時處理。1.6 圍手術期的護理 AD手術治療的原則是恢復夾層遠端真腔的血供，切除病變擴張的主動脈段，夾層的隔膜與外膜縫合，目的是預防主動脈血流經內膜破口持續進入夾層假腔，導致病變擴張引起主動脈破裂；預防和治療夾層隔膜阻塞分支動脈開口引起的肢體或器官缺血。近年來，隨著介入治療學的深入發展，介入治療技術已應用於AD的治療，帶膜支架在DeBakey Ⅲ型AD治療中取得了重大進展，可顯著降低患者的病死率［8］。術前訓練患者牀上排尿、排便，注意調整飲食結構，預防便祕發生；注意觀察患者的情緒變化及心理需求，介紹手術大致過程，消除或減輕焦慮，主動配合手術［7］。術前3天給予軟食，術晨禁食水，術前1天常規藥物過敏試驗、備皮、配血、測體重。術後嚴密監測生命體徵的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫或淤斑。支架釋放後有可能將左鎖骨下動脈封堵，導致左上肢缺血。帶膜支架可能封堵脊椎動脈，影響脊髓供血導致截癱。因此，應密切注意監測患者上下肢的血壓、動脈搏動（橈動脈、足背動脈）、皮膚顏色及溫度，同時注意患者的肢體感覺、運動及排便情況。術後當天牀上足背屈曲運動，術後第1天牀邊適量運動。以後每天逐漸增加活動量和時間。促進腸蠕動，增加食慾，增加自信心，促進體力的恢復［9］。出院指導（1）指導患者出院後以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合；（2）囑低鹽低脂飲食，並戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；（3）指導患者學會自我調整心理狀態，調控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；（4）按醫囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調整藥量；（5）教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；（6）定期複診，若出現胸、腹、腰痛癥狀及時就診；（7）患者病後生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導患者家屬給患者創造一個良好的身心修養環境。總結AD進展快，誤診率、病死率高，是臨牀上少見而嚴重的急症［10］。護理人員應對本病特徵有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善AD患者預後具有重要意義。
推薦閱讀：