值班阿，不知道大家遇过Seizure，之前两个月在神经外科有遇过几个，相信非本科的医师都不是很熟，这次就来稍微介绍一下Seizure的处理吧！

      首先就来介绍一下名词：

      (1) Seizure: 是阵发性的大脑部正常放电，是一群神经元无控制的，过度的放电
      (2) Epilepsy: 是指病人有反复(无故的)Seizure倾向
      (3) Status epilepticus: 只有持续性的癫痫发作(任何一次seizure发作大于5min、发生超过2次、且意识没有回到原本的状态，皆可以称之)，稍微提醒一下，大部分的癫痫，持续30s到2min

讲完以后，我们来谈一下癫痫的发作型态，最重要的是去区分部分还是全身性的发作，这样的分类可决定病因、病灶位置、预后及接下来的治疗。
      壹、部分癫痫发作(是最常见的癫痫发作型态)，常见于发生于脑伤后(肿瘤、外伤、中风)
            (1) simple partial：无意识丧失(只有常听到的focal sign，包括--半身麻木、脚抖、其怪嗅觉味觉等)
            (2) complicated partial：意识丧失(常常由partial放电进展到general放电)

      贰、全身性癫痫发作(从一开始就是广泛性的大脑皮质神经原放电而影响到全部皮质)，病因可能为遗传性或是次发性脑伤(大部分发生在成人的全身性癫痫为次发性)
            @其实从壹和贰，我们就可以稍为得知，partial常见于脑伤后，而general最常见为次发性，故总结为脑伤引发的partial和general最常见
            (1) tonic-clonic seizure：为最常见的全身性发作，常由consciousness change开始接著tonic phase(双侧僵硬，且常伴随牙关咬紧)＞＞接著clonic phase(节率性的振动四肢)＞＞最后就完全没有力量软掉了＞＞之后病人往往比较难清醒可能需要数分钟<其实我个人觉得比较好记的方式就是TCA>
            (2) tonic seizure：只有僵硬(tonic stiffening)，通常约为10分钟
            (3) clonic seizure：指有节律性的振动，没有僵直期(tonic phase)
            (4) atonic seizure(失张力癫痫发作)：突然完全失去张力，常导致跌倒

大概随性的讨论完后，我们开始来进入大家最关心的治疗吧，身为第一线的医师，诊断往往是另一回事，治疗对我们菜鸟们来说额外重要XDD。然而第一步去Approach时我们应该先在脑中想想，是什么原因导致他seizure(其实最常见的是忘记吃药):
           Alcohol withdral(包括一些药物)
           Brain tumor(包括脑外伤)
           Cerebrovascular disease(包括SDH等)
           Degenerative disorder of CNS(Alzheimer's)
           Electrolyte(低血钠或是Uremia; Liver failure)

        A. 呼吸道的保护：这句是废话，就略过。只要记得帮忙侧躺!!!
        B. 考虑病人的癫痫是否仍持续进行：如果看到病人时还在抽或是抽5分钟以上，那就直接介入一发了
        C. 别强力限制四肢摆动
        D. 抽血ㄚ~~~：大家应该都知到要抽哪些血，只讲几个要注意的(glucose、抗痉药物、CBC/DC--因为感染会造成seizure的恶化)，当然如果发现glucose低，或是在急诊等不及抽血报告时，记得Thiamine(100mg IV)一定要比D50W先给，为了避免Wernicke's encephalopathy。
        E. lumbar puncture：虽然步是说每个病人都要Pun，但是随时要把中枢神经感染考虑进去(因为中枢神经感染常常以癫痫表现，如果不做腰椎穿刺，很难做诊断)
        H. brain CT：如果第一次发生癫痫或是有History但是型式改变了那MRI是最好的选择。但是为了快速(怕是出血)往往先扫个CT。有了这上述几个步骤后，剩下就胜下药物方面了：     
        第一个要介绍的就是神药啦：Depakine(400mg/amp)也就是Valproic acid。为什么说是神药呢，因为他各种seizure都可以治疗，而且口服和IV的吸收率差不多!!   刚开始的loading dose为 10-15mg/kg/d，接下来的几天maintain dose为 30-60mg/kg/d，给药有很多种给法，我们医院的NS是给800mg loading dose，maintain dose给400mg Q8H(会有肝毒性所以要每3~4天抽血、血小板低下所以有吃warfarin和Aspirin要留意、会恶心呕吐)。

        再来介绍第二线的神药(所谓第二线的神药就是当第一线不太妙的时候可以出的牌)--Keppra(500mg/amp)，indication为当成人有局部癫痫发作(伴随或不伴随全身性的发作)时才可以使用，然而也跟Depakine一样，PO跟IV为一样的效果。在我们医院，通常是给loading dose 1000mg然后用500mg PO BID做为manitain dose。最大剂量为3000mg QD or 1500mg BID。

        如果还是不行呢??颗颗。那就用BZD的药物: Clobazam(Frisium-10mg)，他同时也是Anticonvulsant的药物，可以用在Epilepsy。剂量为5-15mg/d, Max 80mg/d。通常可以给2# QN再加上Keppra或是Dilantin之类的药物combined在一起。值得注意的是在肝不好的病患要避免使用。
       @还有一种替代药物也是可以供紧急需要压住seizure或是一些伴随躁动的病患，我们可以用Dormicum pump!! Dormicum(5mg/5ml/amp)泡法为20支泡再一起形成100mg/100ml的溶液，由于给法为0.02-0.2mg/kg/hr，譬如80Kg的病患我们就是给约17.6cc/hr的速度。
       有了以上几种方法，相信以后遇到Seizure不在是障碍，也希望可以迎刃而解~~~
#补充
   Phenytoin: 其实应该算是第一线的用药，只是大家都考虑于副作用(Stevens-Johnson syndrome)，所以都不太愿意使用。
   但是我们还是来看一下他的用法： 250mg/5ml/amp
   会先给一个loading dose，由于设限在[a] 10-15mg/kg;要注意体重(有时候是2amp) [b] 灌注时间约50mg/min; 所以我们可以先拿3amp pure制成pump慢慢滴15分钟，接著我们在每8小时给予0.4amp(维持100mg Q8H)

##但是在给予上述的药物时，我们第一时间还是会给予一些镇定药物:接下来我们来看一下基本镇定剂

  =>Diazepam(10mg/2ml)--Valium，本身算是个强且短效的针剂，通常最大给满一支就好

  =>Lorazepem(2mg/ml)--Anxium，由于半衰期短，所以一般会先给此药

  =>Midalozam(5mg/1ml/amp)--Dormicum，通常会给IM，除非是用在插管，若在ＩＣＵ里面且已经on ENDO后，可以泡成Dormicum pump(20amp pure pump)--100mg/20ml
       Maintain的剂量为 0.05-0.4mg/kg/hr，大约是1ml-5ml/hr之间来调