專家共識：咳嗽物聯網醫學分級診療五步法

為了更好、更快地普及咳嗽診療水平，國際呼吸雜誌編委會和中國非公立醫療協會物聯網醫療專業委員會組織國內部分咳嗽診治和物聯網醫學方面專家，應用物聯網醫學五步法為基本框架，引用中華醫學會呼吸病學分會2014 年啟動的枟咳嗽的診斷和治療指南枠的修訂版本，並相應參考國際指南和枟實用物聯網醫學枠，撰寫了《咳嗽物聯網醫學分級診療中國專家共識》，以下是共識推薦的分級診療五步法。

物聯網醫學分級診療五步法

為將咳嗽診治這項繁瑣的工作變得在分級診療中簡單易行，復旦大學中山醫院，上海呼吸病研究所白春學教授團隊開發了物聯網醫學五步法，包括五個步驟（圖1）

第一步詢問（1A）

詢問病史時，應注意咳嗽的持續時間、時相、性質、音色，以及誘發或加重咳嗽的因素、體位影響、痰液量、顏色、氣味及性狀，對診斷具有重要的價值。在詢問時，應該側重常見病因，包括：

（1）上呼吸道感染，如感冒和急性支氣管炎；

（2）鼻後滴漏綜合征（PNDS）；

（3）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性發作；

（4）慢性支氣管炎；

（5）病毒或細菌性呼吸道感染緩解後的氣道高反應性，即感染後咳嗽；

（6）胃食管反流GERC）；

（7）咳嗽變異性哮喘（CVA ）；

（8）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）；

（9）兒童咳嗽的病因與成人咳嗽大致相同，但感染和異物吸入更為常見。

急性咳嗽時間＜ 3 周，而亞急性咳嗽為3 - 8 周，＞ 8 周為慢性。

表1 列出了引起急性咳嗽的常見病因和臨床表現。

引起亞急性和慢性咳嗽的常見病因和臨床表現見表2 。

表1 急性咳嗽的常見病因和臨床表現

註： PNDS 為鼻後滴漏綜合征

表2　引起亞急性和慢性咳嗽的常見病因和臨床表現

註： PNDS 為鼻後滴漏綜合征； CVA 咳嗽變異性哮喘； ACEI為血管緊張素轉化酶抑製劑

第二步評估（2A）

1體格檢查

包括鼻、咽、喉、氣管和肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和爆裂音。多數慢性咳嗽患者無異常體征。如果查體聞及呼氣期哮鳴音時常提示支氣管哮喘診斷；肺底聞及Velcro 啰音，應考慮間質性肺炎；如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結核。

2相關輔助檢查

1）影像學檢查　

如果胸部X 線未發現明顯病變，則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查。

如果胸部X 線片發現可疑病變時，可考慮進行胸部CT 檢查，以便發現縱隔前後的肺部病變、肺內小結節、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄和縱隔淋巴結腫大等。

2）肺功能檢查　

肺功能檢查中通氣功能、激發試驗對慢性咳嗽的病因診斷也具有重要價值，被推薦為常規檢測項目。支氣管激發試驗是診斷CVA 的關鍵方法，激發後FEV1 下降≥ 20％即達到陽性標準。

3）誘導痰細胞學檢查　

誘導痰檢查中嗜酸粒細胞增高是診斷EB 的主要依據，亦可用於CVA的輔助診斷。

4）FeNO 測定　

FeNO 增高提示嗜酸粒細胞性炎症可能性大和激素敏感性咳嗽，但目前尚未確定統一的診斷臨界值。

5) 變應原皮試和血清IgE 檢查　

有助於診斷變應性疾病的診斷，如過敏性鼻炎和變應性咳嗽。

6) 24 h 食道pH 值‐多通道阻抗監測　

結合食道內阻抗可以診斷非酸性反流或弱酸反流。

7) 支氣管鏡檢查　

對於常規檢查未能明確病因或針對常見病因治療無效的不明病因的慢性咳嗽患者，纖維支氣管鏡檢查有助於明確診斷或排除氣管和支氣管腔內的病變，如一些少見咳嗽病因：支氣管肺癌、異物、結核和複發性多軟骨炎等。

8) 其他檢查　

外周血檢查嗜酸粒細胞增高有助於提示變應性疾病，但多數CVA 和EB 患者的外周血嗜酸粒細胞均在正常範圍。

3咳嗽評估

咳嗽評估主要包括咳嗽癥狀積分、視覺模擬評分、生活質量測評、咳嗽頻率監測、咳嗽敏感性檢測等，有助於病請評估及療效觀察。

表3 　急性咳嗽檢查方法

註： PNDS/UACS 為鼻後滴漏綜合征/上呼吸道咳嗽綜合征

表4 亞急性/慢性咳嗽檢查方法

註： PNDS/UACS 為鼻後滴漏綜合征/上呼吸道咳嗽綜合征；CVA 為咳嗽變異性哮喘； ACEI 為血管緊張素轉化酶抑製劑

第三步建議（3A）

1急性咳嗽病因診斷

1）上呼吸道感染　

上呼吸道感染通常診斷不難，主要病原體是病毒，少數是細菌。發病不分年齡、性別、職業和地區，免疫功能低下者易感。

患者通常病情較輕、病程短、可自愈，預後良好。如果臨床不能解釋為上呼吸道感染，特別是有群發傾向時，應該警惕流感和新發呼吸傳染病，進行相關的病原菌分離鑒定。

2）急性氣管‐支氣管炎　

病程常自限，全身癥狀可在數天內消失，但咳嗽、咳痰一般持續2 - 3 周。胸部X 線檢查無明顯異常或僅為肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或乾性啰音。診斷主要依據臨床表現，通常不需要病毒培養、血清學檢測或痰液檢查。

急性咳嗽常在3 周以內，伴或不伴咳痰，根據臨床癥狀和/或影像學檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重後，應考慮急性支氣管炎診斷。如果治療效果不好，或者需要進一步與肺結核或其他感染鑒別時，建議給予高分辨CT （HR‐CT）或相關的檢查。　

3）亞急性和慢性咳嗽的病因

包括感染後咳嗽，慢性支氣管炎，UACS （PNDS），胃食管反流， CVA ， ACEI 誘發的咳嗽，百日咳，誤吸，惡性腫瘤，結核或真菌感染。常為病毒感染後咳嗽，慢性咳嗽的常見病因為CVA 、UACS 、EB 和GERC 。

2病毒感染後咳嗽

臨床表現通常持續3-8 周，當呼吸道感染的急性期過去後，咳嗽仍然遷延不愈，伴刺激性乾咳或咳少量白色黏液痰。胸部X 線檢查無異常，稱之為感染後咳嗽，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為「感冒後咳嗽」。

1）UACS （PNDS）　

基礎疾病以鼻炎和鼻竇炎為主。

臨床上可參考以下診斷標準：

（1）以白天為主的發作性或持續性咳嗽，入睡後較少咳嗽。

（2）鼻後滴漏和/或咽後壁黏液附著感和咽部異物感。

（3）伴鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。

（4）檢查可發現咽後壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。

（5）針對性治療後咳嗽緩解。如治療效果不好，應給予上氣道CT ，甚至胸部CT 和肺功能檢查，以除外其他疾病。

2）CVA　

診斷標準：

（1）伴有明顯刺激性，夜間為主的慢性咳嗽。

（2）支氣管激發試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞ 20％，或支氣管舒張試驗陽性

（3）抗哮喘治療有效。如果治療效果不好，建議給予HRCT 或其他相關檢查，以除外其他疾病。

3）GERC 　

具有以下指征者可考慮進行診斷性治療：

（1）有明顯的進食相關的咳嗽，如餐後咳嗽、進食咳嗽等。

（2）伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀或胃食管反流病問卷（GerdQ） ≥ 8 分。

（3）排除CVA 、UACS 、EB 等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。治療時間不少於8 周。抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可考慮臨床診斷GERC 。

4）EB 　

診斷：由於部分表現類似CVA ，缺乏特徵性臨床表現，體格檢查無異常發現，診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查：

（1）刺激性乾咳或伴少量黏痰的慢性咳嗽癥狀；

（2）胸部X線片正常；

（3）肺通氣功能正常，氣道高反應性陰性，呼氣峰流速日間變異率正常；

（4）痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥ 2 .5％；

（5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。如果診斷較難或者需要進一步與其他疾病鑒別者，建議給予HR‐CT 或其他相關檢查。

3變應性咳嗽

診斷：

（1）慢性咳嗽，多為刺激性乾咳。

（2）肺通氣功能正常，氣道高反應性陰性。

（3）誘導痰嗜酸粒細胞不增高。

（4）具有下列指征之一： ① 有過敏性疾病史或過敏物質接觸史； ② 變應原皮試陽性； ③ 血清總IgE 增高或特異性IgE 陽性。

（5）糖質激素或抗組胺藥物治療有效。如果診斷較難或者需要進一步與肺結核，肺癌和間質性肺疾病鑒別時，建議給予HRCT ，肺功能檢查，或相關的TSPOT等檢查。

4ACEI和其他藥物誘發的咳嗽

停用ACEI 後咳嗽緩解即可確診。通常臨床診斷不難，如果需要進一步與其他疾病鑒別時，建議給予HR‐CT 檢查以除外器質性疾病。

5支氣管肺癌

可伴有咳嗽，且常為中心型肺癌的早期癥狀和常見癥狀。對有長期吸煙史出現咳嗽，特別是刺激性乾咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀，或原有咳嗽性質發生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可能。必要時行支氣管鏡檢查。

6支氣管擴張症

主要病變位於亞段支氣管，典型臨床表現為長期咳嗽、咳大量膿痰甚至咯血。胸部X 線片改變（如捲髮樣）對診斷有提示作用，最簡便易行的診斷方法為胸部HR‐CT 。

7氣管‐支氣管結核

國內慢性咳嗽病因還應該考慮氣管‐支氣管結核，多數可合併肺結核，也有患者僅表現為單純性支氣管結核，伴有低熱、盜汗、消痩等結核中毒癥狀。如果需要進一步與肺癌和間質性肺疾病鑒別者，建議給予PET/CT 檢查，或相關纖維支氣管鏡檢查。

8心理性咳嗽

心理性咳嗽是因為患者有嚴重心理問題或有意清喉引起，又稱習慣性咳嗽，或心因性咳嗽。多種心理因素，如感覺、信念、情緒、學習及習慣方式等均可導致咳嗽。其中兒童相對常見，典型表現為日間咳嗽，常伴隨焦慮癥狀，專註於某一事物及夜間休息時咳嗽即可消失。

第四步安排（4A）

1急性咳嗽

1）上呼吸道感染咳嗽

治療主要以對症為主。

（1）抗生素應用無法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可伴明顯不良反應，不推薦常規使用。

（2）減充血劑：鹽酸偽麻黃鹼用量30 - 60 mg/次，3 次/d ，與第一代抗組胺藥物聯合應用能明顯緩解咳嗽癥狀。

（3）抗組胺葯：第一代抗組胺葯，如馬來酸氯苯那敏（2 - 4 mg/次， 3 次/d）等聯合減充血劑能夠改善成人及青少年的感冒相關打噴嚏、鼻塞等多種癥狀，但應注意不良反應，兒童處方需謹慎，不推薦單獨使用。

（4）解熱鎮痛葯類：主要針對普通感冒發熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現而無發熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體類抗炎藥物治療。

（5）鎮咳藥物：對於咳嗽劇烈且上述治療無效者，可考慮使用中樞性或外周性鎮咳葯。對於普通感冒所致的咳嗽患者，通常推薦第一代抗組胺藥物、減充血劑聯合鎮咳藥物的復方製劑治療伴有咳嗽的普通感冒。

（6）鼻噴異丙托溴胺：能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏癥狀，但需要警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應。也可考慮有高質量的臨床研究數據證明治療感冒有效的中醫中藥。

2）急性氣管‐支氣管炎　

原則以對症治療為主。

劇烈乾咳者可適當應用鎮咳劑，有痰不易咳出者，可考慮使用祛痰劑或黏痰溶解劑。

緩釋愈創甘油醚可緩解急性呼吸道感染的癥狀。

對於咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，可考慮給予抗生素治療。

如有細菌感染，如咳膿性痰或外周血白細胞增高者，可依據感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結果之前，可選用β‐內醯胺類、喹喏酮類等口服抗生素。

3）亞急性和慢性咳嗽　

在處理亞急性和慢性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發於先前的呼吸道感染，並可進行經驗性治療。治療無效時，應考慮其他病因並參考本章五步法物聯網咳嗽分級診療診斷程序進行處理。

由於多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗生素。對部分咳嗽癥狀明顯的患者可短期應用鎮咳葯、抗組胺葯加減充血劑等。復方甲氧那明治療感染後咳嗽有效，中藥如蘇黃對感染後咳嗽治療有效。遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體、肺炎衣原體引起。亦可由流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌引起，多見於嬰幼兒及年老體弱者。對肺炎支原體、肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環內酯類抗生素治療有效，對革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者第2 代以上頭孢菌素類藥物。對青少年和成人咳嗽患者中百日咳血清陽性率較高時，應考慮其感染的可能性。然而根據百日咳的典型癥狀，如陣發性咳嗽、咳嗽後嘔吐以及吸氣相喘息癥狀來診斷其感染的價值有限。抗百日咳毒素抗體IgG （anti‐PT‐IgG）、PCR 、細菌培養在百日咳診斷中具有一定價值。不推薦使用皮質類固醇、β2‐腎上腺素受體激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺藥物治療百日咳。抗生素治療百日咳患者的效果不確切，不推薦臨床使用。

2病毒感染後咳嗽

主要為對症和病因治療。

1）UACS/PNDS　

依據導致該疾患的基礎疾病而定治療方案。

（1）基本治療：

① 非變應性鼻炎以及普通感冒：治療首選第一代抗組胺葯和減充血劑，大多數患者在初始治療後數天至兩周內即可產生療效。

② 變應性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服第二代抗組胺葯治療。丙酸倍氯米松（50 μg/次/鼻孔）或等同劑量的其他吸入糖皮質激素（如布地奈德、莫米松等， 1 - 2 次/d）。白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效。癥狀較重、常規藥物治療效果不佳者，特異性變應原免疫治療亦可能有效，但起效時間較長。

③ 慢性鼻竇炎：其病因以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主，但多數情況下為定植菌，可能與急性發作有關，另外培養菌群可有細菌生物膜形成。由於細菌性鼻竇炎多為混合性感染，所以抗感染是重要治療。抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌和厭氧菌。急性感染不少於2 周，慢性感染建議酌情延長使用時間，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。聯合鼻吸入糖皮質激素，療程3 個月以上。鼻用激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎可避免不必要的手術。對於合併鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素（400 - 800 μg/d ，療程26 個月）的治療效果優於單用鼻吸入激素治療。長期低劑量大環內酯類抗生素對慢性鼻竇炎的治療作用有限。關於藥物治療還是手術治療的療效更佳，目前尚無結論。對內科治療效果不佳者，建議其諮詢專科醫師，必要時可經鼻內鏡手術治療。

（2）對症治療：

① 局部減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利於分泌物的引流，對緩解鼻炎鼻塞的癥狀快速有效，但不宜長期應用，同時需要警惕其藥物性鼻炎的不良反應。鼻噴劑療程一般少於1 周。建議聯合使用口服第一代抗組胺葯加減充血劑，療程2 - 3 周。

② 黏液溶解劑（羧甲司坦/厄多司坦）治療慢性鼻竇炎可能獲益。

③ 生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療有效，安全性佳，但其有效性仍缺乏有力的證據。避免或減少接觸變應原有助於減輕變應性鼻炎的癥狀。

2） CVA

（1）治療：CVA 治療原則與哮喘類似。

① 推薦使用吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑（β2 受體激動劑）的復方製劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，可短期口服小劑量糖皮質激素治療（10 - 20 mg/d ， 3 - 5 d）。

② 少數氣道炎症嚴重或激素抵抗的患者可能需要較大劑量的激素治療。

③ 由於白三烯與CVA 的咳嗽發生機制密切相關，用其治療CVA 能夠減輕患者咳嗽的程度，提高患者相關生活質量並減緩氣道炎症。少數對ICS 治療無效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療有效。

④ 通常治療時間為8 周以上，部分患者需要長期治療。

（2）預後：大部分患者對治療反應較好，部分病程長的CVA 患者可向典型哮喘方面發展。氣道反應性高、誘導痰嗜酸粒細胞高是發展為哮喘的危險因素。長期吸入激素可能有助於預防CVA 向典型哮喘方面發展。

3） GERC　

（1）治療：

① 調整生活方式：為主要治療方法。體重超重者應減肥、避免過飽、睡前進食、進食酸性、油膩食物、飲用咖啡、酸性飲料、吸煙和劇烈運動。

② 制酸葯：包括PPI 在內的抗酸藥物可作為GERC 的標準治療方法。常選用奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等或H2 受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），其中PPI 效果較好。加大PPI 治療劑量是臨床常用的難治性GERC 的治療手段，用其中一種治療無效時，可換用其他PPI 。在常規劑量PPI 基礎上，加用H2 受體拮抗劑能改善部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀。

③ 促胃動力葯：單用制酸劑效果不佳者，可考慮加用促胃動力藥物。大部分GERC 患者有食道運動功能障礙，建議聯合促胃動力葯，如多潘立酮、莫沙比利等。

（2）注意事項：對上述治療效果欠佳時，應考慮治療的劑量及療程是否足夠，或是否存在複合病因。難治性GERC 可使用巴氯芬治療，但可引起一定程度嗜睡、睏倦等不良反應。必要時應諮詢相關專家共同研究治療方案。對於少數治療失敗嚴重反流患者，可採用抗反流手術治療（主要為經腹腔鏡胃底黏膜摺疊術），因術後併發症及複發等問題，對手術指征應嚴格把握。

4）EB　

通常對糖皮質激素治療反應良好，可給予吸入布地奈德（每次200 - 400 μg）或等效劑量的其他糖皮質激素， 2 次/d ，治療時間持續應用8 周以上。初始治療可聯合應用潑尼鬆口服每天10 - 20 mg ，持續3 - 5 d 。

3變應性咳嗽

吸入糖皮質激素治療4 周以上對大多數患者有效，效果差者可短期（3-5d）口服糖皮質激素。對抗組胺藥物治療有一定效果。

4ACEI和其他藥物誘發的咳嗽

通常在停葯4 周后咳嗽即消失或明顯減輕。對於既往曾出現過或現在有可能出現ACEI 相關咳嗽的患者，可用血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑替代ACEI 類藥物。

5肺癌

肺癌誘發咳嗽的治療關鍵，在於對原發灶的治療。放療、化療、射頻消融術及手術切除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽癥狀。肺癌手術後咳嗽是臨床上常見問題，機制不清。甲磺司特能夠緩解肺癌術後的咳嗽。

6支氣管擴張症

不推薦穩定期支氣管擴張患者常規吸入激素，但對於存在慢性氣流阻塞或氣道高反應性的穩定期支氣管擴張患者，聯合吸入ICS ＋ LABA 或LAMA 可改善慢性咳嗽。大環內酯類藥物有助於改善穩定期患者癥狀、減少急性加重，但要注意長細菌耐藥性及不良反應等問題。對於重度支氣管擴張伴感染者，需要靜脈抗生素治療。不推薦常規應用吸入性氣道黏液溶解劑。他汀類藥物、甘露醇吸入也可能有助於支氣管擴張治療，但不推薦常規臨床應用。

7氣管‐支氣管結核

抗結核治療。

8心理性咳嗽

對於心因性咳嗽患者，可給予暗示療法、心理疏導等心理治療措施。也可以短期應用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理干預治療，適當應用抗焦慮藥物。對於兒童患者，應注意與抽動穢語綜合征相鑒別。

5輔助（5A）

在咳嗽診治上應用物聯網輔助可以使很多患者得到及時的精準診斷和治療，避免漏診誤診。在這方面物聯網醫學的輔助功能主要為與患者互動，提問答疑、聯繫專家、明確診斷，提供治療方案，協助轉診，對疑難病例協助雙向轉診和管理。應用物聯網技術的三大基本流程和咳嗽物聯網醫學分級診療路徑（圖2）有利於全時空預防、保健、康復和控制醫療質量，同時可協助完成精準的咳嗽診療。