從“強縣級”到“強縣域”，浙江的整合型醫療衛生服務體系建設已經進行了6年探索，正處於向“3.0”邁進的階段——人財物貫通、縣域醫共體建設全面鋪開。這場嶄新的戰役，涉及諸多“向內發力”的體制機制調整，比如，真正把醫療機構內部人事任免、收入分配、業務發展等權利還給醫共體，然而，這類帶有濃厚“刀刃向內”色彩的改革更爲複雜、更加需要改革者的勇氣和智慧。

大醫院“能者多勞”

還是整合“難度升級”

去年，浙江省印發的《關於全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》提出，2019年，要在該省全面推開醫共體建設，初步建成整合型醫療衛生服務體系。具體來講，就是讓醫共體內的縣鄉機構成爲“一家人”、人員使用成爲“一盤棋”、財務管理成爲“一本賬”。

浙江探索多年的“雙下沉、兩提升”改革，已經形成了成熟的經驗。在醫共體建設過程中，爲什麼要“升級難度”，把縣鄉兩級都打通？爲什麼不能把城市醫院支援幫扶縣醫院的模式，直接搬到縣域？或者讓大醫院“能者多勞”，直接打通到基層的“最後幾公里”？

對此，浙江省衛生健康委巡視員馬偉杭說，“省醫院支援縣醫院，縣醫院支援鄉鎮衛生院”的做法，在浙江的一些地區曾經有過探索。但縣醫院醫生下沉後，再回到縣醫院，會帶走一些原來鄉鎮衛生院的病人，反而造成了虹吸現象。而且，即便是有強有力的行政干預，縣醫院對鄉鎮衛生院的幫扶仍舊是表面的，縣域內財政、醫保、病人等資源都有限，雙方互搶資源的現象難以避免。

“同時，省和縣之間，行政層級涇渭分明。而在縣域內，衛生健康資源統歸縣裏管理，具備了把縣域內的醫療機構整合，做成利益、發展、管理、責任共同體的前提。”在浙江省德清縣衛生健康局局長馬建根看來，縣域醫共體必須是緊密的利益共同體，否則在惡性競爭之下，各家醫療機構還是會把業務重心放在醫療上，而疏於開展健康管理。因此，德清在規劃設計醫共體時，就通過醫保預付、總額打包的方式，倒逼醫共體轉變管理理念，將公共衛生和健康管理等慢慢融入到整體工作之中，引導集團從“以治病掙錢”向“以防病省錢”轉變。

“大醫院在醫共體中的責任，是一個值得探討的新命題。”浙江大學醫學院附屬第一醫院黨委書記樑廷波認爲，“按照‘雙下沉、兩提升’等工作部署，目前，我們的高年資醫生每天有200人次在院外工作，這種‘帶着嫁妝送基層’的模式，已經對醫院資源佈局提出新挑戰，醫院必須在創造性攻克疑難複雜疾病和輻射下沉優質醫療資源之間，找好平衡。”城市大醫院也不能“一幫到底”，縣域醫共體就是“雙下沉、兩提升”的延伸和拓展。

不虹吸不壟斷

績效考覈迎來新挑戰

在浙江推進縣域醫共體建設，構建整合型醫療服務體系的過程中，“簡政放權”成爲關鍵詞。衛生行政部門如何轉變職能，下放權限，從直接管人、管錢、管事轉向統籌履行對醫共體的規劃、投入和監管，成爲縣域衛生健康主政官的必答題。

“從我們的角度看，放權是必須的，但是需要有一個過程。”浙江省長興縣衛生健康局副局長敖新華表示。

比如，改革要求醫共體建設統一的醫療質量、人力資源、財務和後勤等中心。中心的建設主要依託牽頭醫院，但力量配備、能力水平還需要一個提升過程，在這個“過渡期”，需要主管部門給予一些必要的指導和干預。具體到人事招聘方面，如果直接放權到醫共體的人力資源管理中心，面對工作機制上發生的變化，中心跟上面的政策短時間內可能適應不了、銜接不了。這時，就需要衛生健康主管部門一方面與相關部門積極爭取對接、鬆綁政策，另一方面也要指導醫共體如何適應鬆綁後的操作問題，而不能一下子就放手不管。

在針對醫共體的討論中，有人認爲，如果鬆散型的幫扶可能會帶來虹吸，那麼人財物統一的醫共體，會不會造成壟斷？會不會因爲這樣的改革，削弱了鄉鎮衛生院的能力和作用？

據敖新華介紹，爲避免出現這個問題，在規劃醫共體建設時，長興縣就在綜合考慮區域位置、合作基礎等因素的基礎上，組建了兩個集團，通過醫保總額控制，超支合理分擔，節餘合理獎勵，鼓勵縣級醫院把小病下沉到基層，實現健康前導。當然，建立科學合理的考覈和管理體系，纔是引導縣域醫共體健康成長最爲重要和有效的“指揮棒”。

監管和考覈，是縣級衛生健康部門職能轉變後要抓的重頭戲。馬建根認爲，衛生健康部門傳統的考覈評價機制針對的是醫療機構，手段和目的很清晰。而接下來的考覈評價對象是縣域醫共體，這對衛生健康部門來說是全新的挑戰，要實現新的管理目標，就需要一些新的方法和手段，比如實施院長年薪制、重新設定考覈指標等。

“作爲衛生健康行政管理者，我們要把工作做進去，但身份要跳出來。”馬建根說，雖然一部分管理權轉移了，但政府對縣級醫院、鄉鎮衛生院的基本建設和財政投入，依然有着義不容辭的責任，這個責任不僅不能削弱，還要逐年提升。

基層單位人員在醫學影像中心接受“融合式”培訓

落實經營管理自主權

有賦權更有壓力

此次浙江縣域醫共體改革中，外界認爲被賦權最多的，是醫共體牽頭醫院負責人。浙江省明確，在縣域醫共體層面，要實施黨委領導下的院長負責制，實施醫共體內唯一法定代表人的治理架構，落實醫共體人事管理、財物調配、收入分配、職稱評聘、業務發展等經營管理自主權。

“推進縣域醫共體建設，縣政府是負責繪製方案的‘總設計師’，我作爲‘總院長’，則要負責把方案落實好，同時解決實踐中出現的問題。”德清縣武康保健集團院長盛偉說，以前，讓他操心的事是把縣醫院做大做強；現在，在醫共體管委會的管理下，整個醫共體在微觀層面的運營都要由他來負責，這相當於承擔了“半個衛生健康局長”的角色。他坦言，這樣的角色轉變，讓他的工作量和壓力都增加不少。

從2017年開始，德清縣在浙江省率先開展以醫共體建設爲抓手的縣域綜合醫改，一年多來，縣域醫療衛生服務水平、醫療衛生機構運行質量、城鄉居民滿意度都得到了提升。然而，醫共體從“資源整合”到“深度融合”，當然要攻克不少難關。

比如財務問題。目前，盛偉是其所在醫共體10家單位的唯一法定代表人，但在醫共體內部，10家法人單位仍然保留。由此帶來的問題是，從財務角度，10家機構之間依然“分竈吃飯”，而分竈就可能帶來爭搶。

對此，馬建根表示， “下一步，我們會深入推進集團內部管理一體化。調整集團機構設置，將集團作爲一級法人機構，所有下屬成員單位作爲二級法人機構。取消集團各成員單位原賬戶，設立集團財務總賬戶，各成員單位分設子賬戶。以集團爲單位覈定人員編制，實行‘老人老辦法、新人新辦法’，新進在編人員納入集團編制，全部實行備案制管理。從而實現集團機構設置、人員管理、財務運行等緊密型一體化管理。”

在湖州市長興縣，在2018年“牽手”8家鄉鎮衛生院的基礎上，近期，由長興縣人民醫院牽頭組建的“1+8”架構的醫共體，開始往人財物貫通的“緊密型”方向構建。而擺在長興縣人民醫院黨委書記徐翔面前的第一道難題，就是基層的薪酬要求：長興縣人民醫院醫務人員的平均收入爲19萬元，而鄉鎮衛生院的人均收入還不足10萬元，“結婚了還要AA制，接下來的日子該怎麼過？”

記者在採訪中瞭解到，長興縣的解決方案是下一步進行人事薪酬制度。先行地區德清縣的經驗顯示，通過“緊密型醫共體”建設，在薪酬待遇方面，縣級醫院提高了7%，鄉鎮衛生院提高了23%，醫務人員在改革中普遍都有獲得感。“未來，醫務人員收入將由醫共體自主分配，以崗位爲基礎，以績效爲核心。不同單位、層級和身份的醫務人員收入差距整體上會適當縮小，但是差距肯定還在。”敖新華說。

除了薪酬外，醫保支付方式的改革也是徐翔關注的重點。在他看來，創新醫保基金總額預算管理、結餘留用、超支分擔機制，是縣域醫共體建設是否見效的關鍵。此外，他還建議調整外流病人報銷比例，通過醫保槓桿引導病人理性就醫。同時，將民營醫院和藥店醫保資格認定交由縣醫院，進一步拓展醫共體經營管理自主權。

“要確保實現縣域醫共體建設的目標和要求，還需要強化公共衛生和健康管理服務能力，強化家庭醫生服務。真正強化縣域醫共體合理診治、做好預防保健和健康管理工作的內生動力，探索建立公共衛生機構融入集團績效考評體系等。”馬偉杭說。

文/本刊記者 孫夢 劉也良

本期編輯/王禕然

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