肝硬化是 引起 腹水 的主要 疾病 ，肝硬化腹水 俗稱肝腹水 。正常人腹腔 內有少量 的遊離腹水 ，一般為 5Oml 左右，起著維持臟器間潤滑的作用。當腹腔內出現過多遊離液體時，稱為腹水。肝硬化患者一旦出現腹水，標誌著硬化 已進入失代償期 (中晚期)。肝硬化腹水屬中醫學 「膨脹」 、「水臌」 、 「單腹脹」 、「瘕積」 等範疇。其相關論述最早見於 《 內經》 ，如 《 靈樞 · 五癃津液》雲 ：「邪氣 內逆 ，則氣為之閉塞不行 ，不行則為水脹 。 」 後世醫家的論述頗多 ，如 《 景嶽全書 · 腫脹》雲：「單腹脹者，以外雖堅滿而中空無物，其像如鼓，故日鼓脹。又或以氣血結聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹。且肢體無恙，脹唯在腹，故又名單腹脹。 」臨牀 以腹脹 大、皮 色蒼 黃 、脈 絡顯露 為特 徵 。其 病機 ，中醫學認 為多 由七情鬱 結 、飲食 內傷 、肝脾不 和 、氣機失調等多種原因導致肝失 疏泄 ，脾失運化 ，腎失輸 化而致氣血瘀滯，脈絡瘀阻，三焦氣化失常，水濕停聚而形成鼓脹 。國醫大師李玉奇教授，熟諳經典，精研岐黃，勤求古訓，博採眾方，醫術超羣，驗識俱豐。在用中醫藥治療各種疑難重病方面匠心獨運 ，頗有建樹 ，尤其是在治療肝硬化腹水方面積累了豐富的治療經驗。現結合一些醫家對本病因機證治的認識 和對李 玉奇 教授治療本病 驗案的賞析，翼以弘揚李老學術思想和診療經驗 ，傳承仁述。【病機 闡微】對於本病的成因，王氏等認為多由感受濕熱疫毒、嗜酒無度、飲食不節、疲倦過度和精神因素等，其病機在於肝 、脾 、腎三臟功能失 調 ，肝失條 達 ，脾 失健運 ，腎不化 水 ，以致氣 血鬱 滯 ，壅結 腹 中，遂 成 腹水 。程氏 認為其基本病機為肝氣鬱結，瘀血阻滯，屬本虛標實之證，肝脾腎受損為本、氣滯血瘀水停為標。裴氏認為本病多 為濕熱為患 ，也 即 《 雜病源 流犀濁 ·腫脹源流》雲：「鼓脹……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極 ，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通，鬱而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大。 」 任氏認為其病變主要涉及肝脾腎三臟，肝氣鬱結 、氣滯血瘀、脾虛失運，腎陽不化是其重要病理機制。肝主疏泄，肝氣不疏，氣機不利，則三焦水道不通，蓄積而成腹水；脾主運化，肝鬱犯脾，脾運不健，水濕停聚，也成腹水；腎者主水，內藏元陽，久病及腎，腎陽虧虛，失卻蒸化 ，水聚不行，積於下焦，腹水乃成。國醫大師朱良春 教授認為本病初則氣機鬱滯，血脈壅塞，繼則癖散為臌，病邪 日進 ，正氣不支，變端蜂起，其腹水的出現，往往是病人晚期之徵兆 。國醫大師張琪 教授認為 ，本病多 因肝氣鬱熱 ，水熱中阻，脾胃不和，升降失常所致。而李老認為，由於本病病程較長 ，病邪 久羈 ，耗氣傷津 ，故多 為陰液 乾涸 ，惡血 內留。【治則探幽】對 於本病 的治療 ，王 國三認 為 ，本病 以肝 腎陰虛為多見 ，且多見 於肝 硬化 晚期 ，由於病 程遷延 ，治療 頗為棘手 ，治療 當遵 益陰不增液 、除濕不 傷津 的原 則 ；守方常服，方可取效。陳瑞春 認為，肝硬化腹水多為虛實夾雜 ，肝脾 同病 ，治療 應始終重在疏 肝理氣 ，調 和脾胃，使中焦運轉 纔有 生 機 ，此為 治療 本病 的 重要 方略 。國醫大師周 仲瑛 教授認為 ，陰虛 型鼓脹 常表現 既有 肝腎陰液虧虛 ，又有濕熱瘀 阻水停 ，虛實錯雜 。此 時如若養 陰則易礙濕 ，如若燥濕 又易傷 陰，治療頗 為棘手 。治宜滋養肝腎為 主，清利濕 熱為輔 ，佐 以涼血化 瘀 。王氏認為治宜疏肝解鬱 ，理氣活血 ，對本病 的治療宜肝脾 腎三臟同調 ，理氣化瘀 利水並舉 。李 老認 為，治療本病應 以化濕育 陰，養肝活血為主 ，切不可再行 攻伐 ，以免犯虛虛實實之戒 。【方葯擷萃】對於本病的選方用藥，宋氏等常用芪己五苓湯治療 ，藥物 組 成 ：黃芪 30g，防 己 lOg，茯 苓 20～30g，豬苓 lO g，桂枝 6g，生 白朮 30g，澤瀉 lO g，當歸 lO g，車前子 15g ，澤蘭 lO g。治療 56 例 ，總有效率為 96． 4％。李氏用八珍湯合十棗湯治療肝硬化腹水 75例，總有 效率為 93． 33％。段 氏 常用 自擬三七 白朮散合五皮大棗湯治療 ( 三七 15g，生 白朮 35g，茯苓 30g，山藥30g，豬苓 30g；茯苓皮、大腹皮、生薑皮各 30g，桑 白皮 15g，陳皮 10g，澤蘭 20g，大棗 5 枚) ，治療 36 例，總有效率為 86． 1％。卑氏用養 陰活血湯 (炙鱉甲、黑料豆、褚 實子、生 地黃各 15g，益母草、墨旱蓮 各20g，澤蘭 15~ 30g，阿膠珠 、路 路通各 10g，三七粉 5g，白茅根 30g) 治療 56 例，總有效率 89． 29％。黃氏用壯肝逐瘀煎治療 ，藥物組成 ：靈芝 20g，當歸 10g，黃芪 20g，巴戟天 10g，鱉 甲 20g，土鱉蟲 10g，三七 5g，絞股藍 20g。治療 63 例，總有效 率 為 90． 63％。王氏常用 自擬化瘀 通絡湯治療 ，葯 物組成 ：當歸、金 銀花、鱉甲、木香、麥芽各 15g，川 芎、桃仁各 12g，生地黃、車前子各 20g，紅花、土鱉蟲、炮穿山甲、琥珀各10g，玉米須 30g。治療 60 例 ，總有效率 為 91． 67％。馬氏用逐水行瘀湯 (太子參 、黃芪 、赤芍 、炙鱉 甲、炒 白朮 、茯苓 、車前子各 30g，大腹皮 20g) 治療 ，總有效率為 95％。張氏 用行滯化瘀湯治療，藥物組成 ：生黃芪 20~ 80g，白朮 20~ 80g，懷牛膝 、茯苓 、大腹皮、香 附各 20g。經臨牀 驗證，有 良好效 果。邵 氏用行氣化瘀湯治療，藥物組成：鱉甲 12g，地鱉蟲、三棱、莪術、清半夏 6～12g，青皮、草果各 4～8g，生麻黃 3g，桔梗 8～15g，車前子、澤瀉、豬苓各 15～30g。治療 6O例，總有效率為 91． 7％。牛氏保肝利水湯治療，藥物組成 ：茵陳 30g，金錢草 15g，連翹1 0g，茯苓 12g，豬苓 10g，大腹皮 12g，白茅根 15g，陳皮 12g，黨參 10g，山藥 6g，白朮 6g，麥冬 6g，制半夏6g，藿香 10g，丹參 12g，酸棗仁 12g，枳殼 10g，雞內金15g，焦三仙各 15g。治療 84 例，總有效率為 94． 04％。王氏從脾論治入手治療，藥物組成 ：黃芪 25g，黨參 25g，當歸 25g，太子參 40g，生 白朮 40g，炒 白朮40g，茯苓 20g，生薏苡仁 50g，炒麥芽 30g，雞內金 15g，神曲 15g，鱉甲 8g，穿山甲 15g，車前子 30g，澤瀉 18g，豬苓 30g，菟絲子 40g。之所 以應用大劑量 白朮，是因《 本草正義》雲：「雖苦溫能燥 ，然亦能滋津液……萬無傷陰之慮」 及王好古 「利腰臍 間間，通利水道」 。認為 白朮有益氣健脾、通調水道、活血化瘀的功用，而現代藥理證明 ，白朮有 升高 白蛋 白和 明顯 而持 久 的利尿 作 用 ，用至 40g，可收到健脾利水之功而無劫 陰之弊 ，且生 、炒白朮 同用 ，可 明顯增強健 脾之效 。國醫大 師何任 教授常用健運滲利之法治療，藥物組成：大腹皮 12g，沉香曲10g，厚朴 15g，炙雞內金 10g，豬苓 15g，枳實 10g，小青皮 6g，楮實子 15g，蒼朮 10g，砂仁6g。同時，每早晨配服十棗散 3g，有顯著療效。國醫大師張琪教授對因濕熱為患者 ，常用 自擬中藥方治療 ，藥物組成：生大黃15g，茵陳 50g，生梔子 15g，枳實 15g，厚朴 15g，半夏25g，澤 瀉 15g，陳皮 15g，黃連 15g，黃芩 15g，砂仁10g，知母 15g，姜 黃 15g，豬苓 15g，茯苓 15g，白朮20g，甘草 10g。認 為方 中大 黃一 般用 量 為 15g，最 多 曾用到50g，但是要注意，中病即止，適時減量。臨證觀察有大量病人 ，用藥之後排出大量水樣便，隨後小便通利增多，此時可再用茯苓導水湯之類健脾行氣，常尿量逐漸增加，腹水也逐漸消除。國醫大師朱良春教授認為本病多因肝脾久損，氣陰兩傷，血瘀癖積，水濕停聚所致 。治宜扶 正達 邪 ，清瘀 行水 ，常用 自擬 中藥 方治 療 ，藥物組成：巷藺子 15g，楮實子 30g，生黃芪 20g，茯苓10g，澤蘭 15g，木防己 12g， 澤瀉 15g，赤小豆 30g，白花蛇舌草 30g。朱老抓住肝硬化腹水本虛標實 、瘀積為水的特點 ，運用巷 茼子配楮 實子為主 的治療 方法 ，收 到一定效果。巷筒子一味，《 本經》稱其 「 味苦微寒 ，主五臟盛血 ，腹 中水氣 ，腫脹 留熱」 ，能活 血行瘀 ，化濁宣 竅 ，清熱利水 ，故用 於此證很 為合拍 。朱老指 出 ：主五臟瘀血 ，一句最堪 玩味 ，須知肝硬 化腹水不僅瘀 滯肝臟 ，其他臟器亦多 伴 見瘀 血 ，只有 著 眼整 體 ，才 能改善 局 部。楮實子甘寒，入肝、脾、腎三經，養陰清肝，又能利水氣。兩味合用，養陰兼有化瘀之功，利水而無傷陰之弊。凡陰虛水停 ，很 為合轍 ；陽虛者酌 加溫 陽之品 ，亦可應用。巷茼子每 日 用 15g左右，楮實子每 日用30g左右。國醫大師李濟仁 教授對於肝腎陰虛證，常宗養陰柔肝，化瘀軟堅 之法 ，多用養 陰軟堅湯治療 ，藥物 組成 ：生地黃 15~ 30g，北沙參 15~ 30g，枸杞 12g，菟絲子 15g，炙地鱉蟲 6g，炙鱉 甲 30g，生牡蠣 30g，豬苓 30g，天葵子12~ 15g，黃芪 30g，大腹皮 9～12g，廣鬱金 15g，丹參30g。李壽山對本病屬氣滯濕鬱者，立法宗疏肝理氣 ，運脾行水，常用通用消水湯治療，藥物組成：陳皮 15g，桑白皮 20g，大腹皮 20g，茯苓 20g，桂枝 10g，白朮 30g，澤瀉 15g，豬 苓 15g，香 附 15g，澤 蘭 20g，車 前 子 20g，炒蘇子 15g，萊菔子 15g，葶藶子 15g。而李老針對 陰液乾涸、惡血 內留之病機 ，常 以化濕 育陰 、養肝活血 之法組方治療 。【驗 案賞析】臧某 ，男 ，58 歲 ，某機關職員。初診 ：2006 年 10 月 15 日。既往酗酒史 ，於 2006 年5月，自覺身體不適，前往瀋陽某權威醫院檢查，確診為肝硬化腹水 。刻診 ：患者腹大脹滿，綳急如鼓，食後尤甚，納差 ，日晡低熱，二便 尚可。脈沉弦、一息 四至，舌質紅絳少苔 ，舌面滿布裂 紋 ，舌 邊齒痕 明顯。證 屬 陰液乾涸 、惡血內留，治以化濕育陰，養肝活血。藥物組成：生側柏20g，澤 瀉 20g，當 歸 25g，文 蛤 40g，阿膠 50g，浮 萍10g，槐花 40g，白茅根 25g，生蒲黃 10g。每 日 1 劑 ，水煎服 。守上方進退，至今已服藥 3 月餘。患者小便通暢，腹水幾近消失 ，腹脹 明顯緩解 ，病情 基本穩定 。 日下該患者仍在繼續治療 中。（滋補肝體 養血育陰 ） 從李老調治本驗案脈證可知，本病的主要病機為肝鬱脾虛 ，耗氣損津，陰液乾涸，惡血內留，水濕內聚。病機的核心為陰虧、血瘀、濕聚三者俱存。治療貴在順其 「肝體陰而用陽」 之性，補肝體助肝用，當以滋養肝陰，活血化瘀，利水滲濕為法。故李老在方中首先選用了阿膠、文蛤、當歸這三味藥物。阿膠味甘性平，歸經肺、肝 、腎，本品氣味俱陰，能養肝血、益肺陰、滋腎水，為益陰養血，潤燥除熱之良藥。 如 《 醫門法律》治燥咳之清燥救肺湯；《 小兒葯證直訣》治肺虛喘嗽之補肺阿膠散 ；《 聖濟總錄 》治氣虛 陰傷久 咳之阿膠 飲 ； 《 傷 寒論 》治 陰虧火熾 失 眠之黃 連 阿膠 湯 ；《 溫病條辨》治 陰虛 風動之大定風珠 ；《 太 平惠 民和劑局方》治血虛津枯便祕之阿膠枳殼丸等，均取其補血滋陰，潤燥生津之功。同時，本品尚可養陰利水，如 《 傷寒論》之豬苓湯 ，借用本 品 ，補血 養陰退熱 ，以育 陰利水 ，除下焦濕熱。故 《 湯液本草》雲：「仲景豬苓湯用阿膠 ，滑以利水道。 」 《 本草經疏》雲：精不足者，補之以味。味者 陰也 ，此葯具 補陰之 味，俾入二 經而得 所養，故能療如上諸證也。血虛則肝無以養，益陰補血，故能養肝氣，入肝腎，補不足，故又能益氣，以肺主氣，腎納氣也……皆取其入肺、人腎，益陰滋水，補血清熱之功也 。 」 蛤蚧味鹹 微溫 ，歸經肺 、腎。本 品稟屬 純 陰，其性主守，能溫腎陽、益精血、補肺氣、寧喘咳，為肺腎雙補之要葯 。《 本草經疏》 日：「蛤蚧屬 陰 ，能補 水之上源 ，則肺 腎 皆得所養 ，而勞熱 咳嗽 自除 ；肺 朝 百 脈，通調水道，下輸膀胱，肺氣清，故淋瀝水道自通也。 」 可見李老在方中用此葯，一取其滋陰之義，二取其利水之功。當歸味甘、辛、微苦，性溫，歸肝、心、脾。本品氣輕味濃，能走能守，人心肝能生陰化陽，養血活血，走脾經能行滯氣，而散精微 ，化生補血，不僅為補血養血之上 品，而且苦甘 質潤 ，能化 陰生 血 ，潤 燥滑腸 ，解結通便，為潤燥滑腸之良藥。故 《 本草正》日：「當歸，其味甘而 重 ，故專 能補 血 ，其氣 輕而辛 ，故 又 能行 血 ，補 中有功 ，行 中有補 ，誠血中之氣葯 ，亦血 中之聖葯也 。大約佐之以補則補，故能養營養血，補氣生精 ，安五臟，強形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜。 」三葯相伍 ，滋補陰血以充肝體，養陰生津以潤腸燥，肝體得養，陰津得復，諸症 自愈。（涼血止血化瘀通絡 ） 從脈證可知，由於患者陰血極度虧損，陰虛則生內熱，故伴見 日晡低熱，舌質紅絳少苔等陰虛 內熱之 徵。而肝 為藏血之 臟 ，虛 火久羈 ，熱灼肝絡 ，絡損 血溢 ，離經妄行 ，可致 瘀血 內生 ，此 即所謂 「離經之血 即為瘀 血」 。因此 ，治宜涼血止血 ，化瘀通絡 。故李老在 方 中又配 用了生槐花 、生側柏 、生 蒲黃這三味藥物 。生槐花味苦微 寒 ，歸經肝與大腸 。本 品體輕氣 薄 ，性主下 行 ，善 清上 泄下 ，涼血 堅 陰 ，能泄 肺 逆 、降肝火、瀉心火 、涼大腸 、堅 腎水 、養 陰血 ，為瀉火 涼血之佳 品。在方 中既可涼血止 血 ，又可清熱養 陰。生 側柏味苦澀 、性微寒 ，歸經肺 、肝 、大腸 ，本 品瀉上制下 ，善清血分熱邪，能泄肺逆，瀉心火，平肝熱，理血脈，澀絡損，為清熱涼血止血要葯，臨牀常廣泛用於吐血、衄血、尿血、便血等絡損血溢之證。李老在方中用此品，乃取其清熱平肝，涼血澀血之功。生蒲黃味甘性平，歸經心、肝。本品清香，其性平和，清上利下 ，止散皆俱 ，能清血熱、止血溢、行血滯、散氣聚，為止血行滯要葯 ；且善入血分 ，走上徹下 ，無所不達 ，能行血滯 、消瘀血 、破氣結、通經脈，為活血化瘀、行氣止痛之上品。在臨牀上常廣泛用於吐血、衄血、尿血、便血、崩漏、胸痛、痛經、腹痛等證。同時，本品又具有利水功。故 《 本經》雲：「 主心腹膀胱寒熱，利小便，止血，消瘀血。 」《 本草備要 》雲 ：「生用性 滑 ，行血 消瘀 ，通 經脈 ，利小便 。 」《 本草匯 言》雲 ： 「蒲 黃 ，性涼而 利 ，能潔 膀胱之源，清小腸之氣，故小便不通，前人所必用也。至於治血之方 ，血之上者可清 ，血之下者可利 ，血之滯者可行 ，血之行者可止 。凡生 用則性涼 ，行血而兼 消 ；炒 用則 味澀 ，調血而且止也 。 」 李老 在方 中用此 葯 ，乃取其 止血 、化瘀 、止痛 、利水之功 ，一葯而 四功俱備 ，與方 證甚 為合拍 。（開門逐邪 化濕利 水 ） 由於本病乃本 虛標實 之證 ，病在肝 而重在水 ，消 除水濕 內壅之 腹水 ，乃治療 中的 當務之急 。故李老在 方 中又配 用了浮萍 、白茅根 、澤 瀉這三味藥物。浮萍 味辛性寒 ，歸經肺 與膀胱 ，本 品可 宣可降，能宣肺潔源，通利州都，導熱下行以收利水消腫之功。在臨牀上可單用，如 《 太平聖惠方》治水氣紅腫方；亦可配紫蘇 、桑 白皮 、白茅根 同用 ，如 《 醫方新解 》之疏風利水湯。《 本草經疏》日：「水萍 ，其體輕浮，其性清燥 ，能祛濕 熱之葯也 。熱氣移 於皮膚則作 癢 ，昧辛而氣清寒，故能散皮膚之濕熱也。寒能除熱，燥能除濕，故下水氣。 」白茅根味甘性寒，歸經肺、胃、膀胱，本品上能清肺 金 ，降肺氣 ，下 能泄熱 積 ，N Il,便 。 《 本 草 綱目》雲： 「 白茅根，甘能除伏熱，利小便，故能治諸血……治黃疸水 腫 ，乃 良物也 。 」《 本草正 義 》雲 ： 「 白茅根 ，寒涼而味甚甘 ，能清 血分之熱 ，而不 傷於燥 ，又不粘膩 ，故涼血而不慮其 積瘀 …… 又通利小 水 ，泄熱結 之水 ，導瘀熱之黃疸 ，皆甘寒通泄之實效 。 」 李 老在方中用此乃取其涼血止血，清熱利尿之功。澤瀉味甘淡性寒，歸經 腎與膀胱 ，本品氣 味俱 薄 ，善瀉 伏水 ，宣 通濕 熱 ，能瀉相火，保真陰，滲濕熱，利小便 ，清水腫，乃利水滲濕之上 品。 《 本 草綱 目》雲 ： 「澤瀉氣平 ，味甘而淡 ，淡能滲泄 ，氣 味俱薄 。所 以利 水而泄下 。 」《 本草匯 言 》雲 ：「澤瀉有 固腎治水之功 ，然與豬苓又有不同者 ，蓋豬苓 利水 ，能分泄表 間之邪 ；澤瀉 利水 ，能宣通 內臟之濕。 」 「澤瀉 ，利水 之主葯 。利水 ，人 皆知之 矣 ；丹溪又謂能利膀胱、包絡之火 ，膀胱包絡有火 ，病隆閉結脹者 ，火瀉則水行 ，行水則 火降矣 ，水火 二義 ，並行不悖 。 」 李老在方中用此葯 ，正是取其利水滲濕 、利而兼清 ，可去水邪 、瀉相火 、保真 陰。三葯相伍 ，利 中有 清 ，清中有養，濕去熱清，真陰得保，諸症 自愈。綜上所述 ，可以看 出，李老調 治此證 ，辨證 診察入微 ，用藥精 當巧 妙 ，全方標 本兼治 ，補 中有攻 ，攻 中寓補 ，利濕之 中有養 陰之 義 ，止 血之 中寓化瘀 之功 。虛火去則血熱清，血熱寧則血溢止；瘀血去則絡脈通，水濕除則腹水消。理法方葯，環環相扣，一線貫穿，故治如此之沉痾痼疾，效如桴鼓，療效顯著。張琪國醫大 師張琪 教授 用 中醫 葯治療 各 種疑難 重 症驗識俱 豐 ， 治療 肝硬 化 腹 水療 效 卓 著 。肝硬 化腹 水 屬 於 中 醫鼓 脹 範 疇 。 以腹 脹 大 、 皮 色蒼 黃 、 脈 絡 暴 露 為 特 徵 。 其 病 機 ， 由於 肝 脾 腎 三 臟 受病 ， 氣血水 瘀 積 腹 內 ， 以致 腹 部 日漸 脹 大 ， 而 成 鼓 脹 。由瘕 積繼 發 的鼓脹 由於 氣鬱 與痰 瘀 凝 結 ， 久 則 氣 血 壅滯更 甚 ， 脾 失健 運 ， 腎失 開 闔 ， 逐 級形成 的。西 醫認 為 ，肝硬 化是 引起 腹水 的 主要 疾 病 ， 肝 硬化 腹 水 俗 稱 肝 腹水 。正常 人腹 腔 內有少 量 的遊離 腹水 ， 一般 為 50ml 左右 ， 起 著維 持臟 器 間潤 滑作用 ， 當腹腔 內出現過 多遊 離液體 時 ， 稱 為腹 水 。肝硬 化患 者 一旦 出現腹 水 ， 標 志著硬化 已經 進入 失代 償期 ( 中晚期 ) 。【病 機 闡微】對於本病 的病 因病 機 ， 高 氏等認 為 ， 主要 是由於酒食 不節 ， 情 志 所 傷 。勞 欲 過度 、 感染 血 吸 蟲 、 以及黃 疸 、 積聚失 治所 致 。從定 位上 看 ， 以肝脾 腎三臟 為主 ； 從 定性 上看 ， 多 屬正 虛邪 實 ； 在 病機 上 ， 本 病起 始首損肝脾二臟。肝藏血 ， 性喜條達 ， 若情志抑鬱 ， 肝氣失調 ， 一 則血 液 流行不 暢 ， 肝 之脈 絡 為瘀 血所 阻 ； 二則 橫逆犯脾 ， 脾 失健 運 ， 致水 濕停 留 ， 不 能排 泄於體 外 ， 水濕與瘀 血相 蘊結 ， 日久 不 化 ， 痞 塞 中焦 。肝 脾 同病 ， 進 而累及 腎臟 。 王氏 認 為 發 病 多 因濕 熱 邪 毒 侵襲 所致。病始在肝 ， 繼則殃及脾腎。其病機多為肝鬱氣滯、血瘀 、 肝木 橫逆 ， 脾 失 健 運 ， 或 致 濕熱 內蘊 ， 諸 病 叢 生致使長期反覆不愈。發病 以肝 、 脾 、 腎三臟功能受損為本 ， 氣滯、 血瘀 、 水 蓄為標 ， 郭氏認 為本病 病位在肝脾 ， 日久及腎； 肝氣鬱滯 ， 血脈瘀阻， 最終導致脾不運化水濕 。腎之蒸 化 失 職 ， 水 濕 內停 而 出現 腹 水 。 國醫大師徐 景 藩 教 授 認 為 ， 本 病 主 要 病 機 以瘀 血 鬱 肝 ，脾 虛運 化無 權多 見 。張老 認為 ， 本病 大 多以濕 邪 困脾 ，鬱而化熱 ， 水濕與邪熱交互為患為多見。【治 則探 幽】王 氏認為 本病 主 要 是 肝脾 脈 絡 瘀 阻 ， 血 瘀氣滯 ， 三焦氣化失司， 濁水積於體內形成。在治療上既要 補其虛 ， 又要 疏其 鬱 ， 祛 其 邪 。治法 多 用疏 肝 化瘀 ， 培本 利水 。國醫大師鄧 鐵 濤 教 授認 為 ， 治療 腹 水未 退 時 宜攻 補兼施 ， 腹水退 後則 以補 氣健脾 ， 滋 腎養 肝為法 。張 老認為 ， 治療本病 貴在 分清 輕 重 緩急 ， 本 病 大量 腹 水 ， 脹 滿嚴重 者 ， 一般 健脾 利水 之 劑 毫無 效 果 ， 然 而峻 劑 攻下 ，容易損傷病人正氣 ， 同時腹水消退後， 腹脹減輕， 腹部可以寬 松於一 時 ， 但 是 略停 葯 後 ， 腹 水 又再 度 聚集 ， 病人 腹脹 如故 。大量腹 水 ， 腹脹 難忍 ， 此時 如果不用 峻劑攻 下 ， 則 水無 出路 ， 病 情 必有 急轉 直 下 的趨 勢 ， 透析 又存在 一系列 的禁忌 和 副作用 ， 因此 只要辨證 準確 ， 肝 硬化病人尚未出現便血肝 昏迷 、 腎病綜合徵以及結核性腹膜炎 ， 病人一般狀態 尚可， 尚在可攻之時， 須 當機立斷， 抓住有利時機 ， 果斷應用峻劑攻水 ， 以消除其脹滿 ，然後 ， 再 以固本之劑調理。【方葯擷 萃】關 於本病 的 組方用 葯 ， 邵 氏 認 為 本 病是 肝脾肺腎四臟功能失調 ， 導致氣 、 血、 水、 痰壅塞 ， 凝結而成 。肺位 於上 焦 ， 為水 之上源 ， 肺氣 的宣發 肅降功 能是水 液運行 的動力 ， 肺氣宣降失調時就會影響水液代謝， 所以清水之上源是治水積很重要 的方法之一。同時， 腎脈入於肺 中， 肺 與 腎 在 水 液 代 謝 中起 著 標 本 的 作 用 。《 素問 · 水熱穴治》 說 ： 「 故水病 ， 下為腑腫大腹 ， 上為喘呼不得 臥者， 標本俱病。 」 又說 ： 「 其本在 腎， 其末在肺 ， 皆積水也 」 。所 以肝硬化腹水 除浮腫 、 腹水外 ， 大多數都有胸悶、 氣短、 喘息等肺氣不利的證候。所 以，在治療 中可加入桔梗 、 生麻黃宣肺利水。由於氣、 血、水瘀積生痰 ， 痰作為病理產 物反過來又與氣、 血 、 水互結， 形成痰氣互結， 痰瘀互結 ， 痰水互結 ， 所以， 在組方用藥對在用破瘀理氣利水之品的同時， 加半夏 、 青皮 、海藻等清痰之葯。張氏認 為治本病應以疏肝健脾 、 化瘀通絡治其本， 利水消脹治其標 。臨牀多用益氣健脾和話血化瘀 之葯。包氏 認為其病機是由氣及 血 ， 由血及水 。始 則 病氣 ， 繼則病 血 ， 再則 病水 。氣 病則 血病 ， 血 病則 氣 傷 ， 血病 水 亦 病 ， 水 病 則 氣塞 不通 致使氣血水相互博結而成 。因此， 在臨牀上用理氣活血逐 水 葯 為 主 自擬 『『消 癜 丸 」 治 療 本 病 效 果 良好 。國醫大師朱 良春教授認為， 本病腹水的出現 ， 往往是病人晚期之徵兆 ， 消退腹水 ， 減輕臨牀癥狀 ， 實 為施治 的關 鍵 。一般 說來 ， 其正氣 之虛衰 不出 傷陰 、 傷 陽兩途 ， 而溫 陽 尚易 ， 育 陰最 難 。蓋養 陰則 礙水 ，利 水則 傷陰 ， 故用 葯掣肘 。因此 ， 宜 抓 住肝 硬化腹 水本虛標 實 、 瘀 積為水 的特點 ， 運 用菴閭子配楮 實子為主 的治療方法 ， 收到一定 的效果 。菴閭子一味， 《 本經》 一 稱其「味苦微寒 ， 主五臟盛血， 腹中水氣， 腫脹 留熱」 能活血行瘀 ， 化 濁 宣 竅 ， 清 熱 利 水 ， 故用 於 此 證 很 為合 拍 。認 為主五臟瘀血 ， 一 句最堪 玩 味 ， 須知 肝硬化 腹水 不僅瘀滯 肝臟 ， 其他臟器也 多伴 見瘀 血 ， 只有著眼整體 ， 才能改善局部 ， 楮實子甘寒 ， 入肝 、 脾、 腎三經， 養陰清肝 ， 又能利水氣 。兩昧 合用 ， 養 陰兼有 化 瘀之 功 ， 利 水而無 傷陰之弊 。凡 陰虛水停 ， 很 為合轍 ； 陽虛者酌加溫 陽之品 ，亦可應用 。菴閭子每 日用 15g 左右 ， 楮 實子 每 日用 30g左右 。張老認為 ， 以甘 遂 、 大戟 、 芫 花攻 逐脘 腹 之水 時 ，宜先 以醋制 後再 入 葯 ， 以減 少對 胃腸道 的 刺激 。 以大黃、 牽 牛子蕩滌 胃腸實熱 ， 瀉下攻 積 ， 用量多少根據病人強弱及蓄水輕重程度而定。大黃一般用量為 15g， 最多曾用到 50g， 但是要注意 ， 中病即止 ，適時減量。【驗案賞 析】王某 ， 男 ， 44 歲 。2000 年 5 月 l4 日初診 。肝 炎後肝硬化失代償期 ， 一般狀態較差 ， 身體贏瘦不支 ， 面色黧黑 ， 鞏膜黃染 ， 口脣乾燥 ， 高度腹水 ， 腹部膨隆 B 超顯示肝臟已明顯縮小 ， 脾腫大肋下 3 橫指。脘腹脹滿不能飲食 ， 腹脹難於行動。大便不爽， 3 日 l 行。小便量少， 顏色黃赤。舌質紅 ， 舌苔 白厚而幹， 脈沉 弦滑。血 常規 白細胞 3． 2 × 10 ／ L ， 中性 粒 細胞 65％ ， 淋 巴細胞 23％ ， 紅 細胞 2． 61 × 10 ／ L ， 血 紅 蛋 白 82g／ L ， 血 小板 79 × 10 ／ L ， 白蛋白 18． 8g／ L ， 谷丙轉氨酶 104． 2IU／L ， 穀草轉氨酶 69． 7IU／ L ， 總膽紅素 125． 20mol／ L ， 直接膽 紅素 58． 3umol／ L ， 間接 膽 紅 素 67． 9umol／ L ， 血 清 肌酐 203． 6umol／ L ， 尿素氮 10． 24umol／ L。辨證為肝膽血瘀 ， 無力運化， 濕邪困脾， 鬱而化熱 ， 水濕與邪熱交互為患 。藥物組成 ： 生大 黃 15g， 茵 陳蒿 50g， 生梔 子 15g， 枳實 15g， 厚朴 15g， 半 夏 25g， 澤 瀉 156， 陳 皮 15g， 黃 連15g， 黃芩 15g， 砂仁 10g， 知母 15g， 薑黃 15g， 豬苓 15g，茯 苓 15g， 白朮 20g ， 甘 草 1Og。水 煎 ， 日 1 劑 。服 葯 7劑 ， 尿量有所增加 ， 腹部略覺寬鬆。前方加檳榔、 牽牛子各 20g， 甘遂末( 沖服) 5g， 水煎 ， 日 l 劑。又服 7 劑，尿量顯 著增 加 ， 24h2500ml 左 右 ， 大便 1 日 l 行 ， 上 方去甘遂， 改大黃為 1 ,Og、 茵陳蒿 為 30g。病人先後服藥30 餘 劑 ， 腹 水全消 ， 又 以鱉 甲煎 丸之類 加 減 ， 服 葯半 年餘 ， 肝 功基本正 常 ， 可 以上班正 常工作 「 。觀此 脈 證 ， 乃 因濕熱 困 阻脾 胃， 蘊 結肝 膽 ， 三 焦氣機不利所致。濕熱困阻脾胃， 健運失職， 水濕 內停 ， 故見高度腹水 ， 腹部膨隆； 脾失健運 ， 氣機壅滯 ， 故見脘腹脹滿 ， 食慾不 振 ； 脾 失健 運 ， 水 津不 布 ， 故 見 口脣乾 燥 ，舌苔厚 而於 。濕熱 蘊 積肝 膽 ， 灼 傷 膽 絡 ， 膽 汁外 溢 ， 故見鞏膜黃染 ， 小便黃赤 ； 濕熱內壅， 脈絡瘀阻， 心血不能 上 榮 於面 ， 故見 面色 黧 黑 ； 濕熱 壅滯 於 裏 ， 三焦 氣 機 不利， 大腸腑氣不順 ， 則大便不爽； 膀胱氣化失常， 則小便不 利 。脈 弦滑乃 水 濕 內停 之 徵 。 由此 可 見 ， 此 驗 案 病變 臟腑 在肝 膽脾 胃 ， 病 性 為濕 熱壅 遏 ， 病機 特 徵為 三焦氣 機不 利 。故治 宜 清 熱利 濕 ， 疏 肝 利 膽 ， 健 運 脾 胃 ， 通利 三焦 。重 點需 解決 清 熱 、 利 濕 、 退黃 的 問題 。故方 中大 黃 、 枳實 、 厚朴 味苦 性寒 歸經 肝 膽脾 胃 ， 清熱 瀉火 ， 通腑 導滯 。黃 連 、 黃芩 、 知 母 味苦 性 寒 歸 經 心 肝 肺 胃， 清熱 利 濕 ， 瀉火 解 毒 ； 以上 共 為 君葯 。豬 苓 、 茯苓 、 澤 瀉 、白朮合 用 ， 歸 經 肺 胃 、 膀 胱 ， 甘 淡 滲 利 ， 利 濕 清 熱 為 臣葯 。茵 陳 、 梔 子 、 大黃 味苦 性寒 歸 經肝 膽 ， 清 熱 瀉火 ， 功專退 黃 ； 薑黃 辛 開苦 降 ， 善 入 肝 脾 ， 能利 血脈 ， 清瘀 血 ，活血 通 經 ， 行 氣 止痛 ， 以上 共 為佐 葯 。砂 仁 、 甘 草 合 用歸經脾 胃， 顧護 胃氣 ， 調 和諸 葯為使。諸葯合用 ， 共奏清熱 利濕 退黃 、 疏 肝利 膽 和 胃之 功 。綜上 所 述 ， 張老 在此 方 中組方 特點 有 四個 方 面 ：（清 利三 焦 瀉 火 解 毒 ） 由於 濕 熱 壅滯 於裏 ， 三 焦氣 機不利 是病 機 關 鍵 。所 以張 老 在 方 中選 用 了 黃芩 、黃 連 、 梔 子 以清利 三焦 ， 瀉 火解 毒 。三葯 各 有側 重 。黃芩 味苦性 寒 ， 清上 瀉 下 ， 走 表 達 裏 ， 能清 肺 熱 ， 瀉心 火 ，降 胃火 ， 除痰 濁 ， 解 肌熱 ， 拔 療 毒 ， 為 清 熱 燥 濕 ， 瀉 火 解毒 之要 葯 ， 且 能 通積滯 ， 清膽熱 ， 利 州都 ， 通 小便 。但 重點 清肺 ， 故 《 醫學 啟源 》 日 ： 「 黃 芩 ， 清 肺 中濕 熱 ， 療 上 熱目中腫 赤 ， 瘀 血 壅 盛 ， 必 用 之 葯 。泄 肺 中 火 邪 逆 於 膈上 。 」 而 黃連 這味 藥物 ， 本 品體 陰質燥 ， 至 苦 極寒 ， 為 清熱燥 濕要 葯 。能 除濕 熱 、 消壅滯 ， 厚腸 胃 ， 瀉 濕火 ， 除 鬱蒸 。苦 以降陽， 寒以勝熱 ， 氣味俱厚， 清上瀉下 ， 直折大勢 ， 能 清肺 熱 ， 瀉 心火 ， 滌 血 熱 ， 除 濕 火 。可 見 ， 黃 連 為上 泄心 胃肝 膽實 火 ， 下 燥 胃腸 積 滯 之 濕 熱 之佳 品 。故《 本 草 正義》 雲 ： 「黃 連 大苦 大 寒 ， 苦燥 濕 ， 寒 勝 熱 ， 能 泄降一切 有餘 之 濕 火 ， 而 心 、 脾 、 肝 、 腎之 熱 ， 膽 、 胃、 大 小腸 之火 ， 無不 治 之 。上 以清風火 之 目病 ， 中以平 肝 胃之嘔吐 ， 下 以通 腹 痛之 滯 下 ， 皆燥 濕清 熱 之 效 也 」 。伍 以梔 子 ， 本 品氣 清 而寒 ， 能 解 肌 表 ， 瀉 濕 熱 ， 調氣 滯 ， 利 小便。《 丹溪心法》 雲： 「 山梔子仁， 大能降火 ， 從小便 泄去 。其性 能 質 寒 下 降 ， 人 所 不 知 ， 亦 治 痞 塊 中 火 邪 。 」《 湯液 本草》日 ： 「 或 用 梔 子 利 小 便 ， 實 排 利 小 便 ， 清 肺也 ， 肺氣 清 而化 ， 膀胱 為 津 液 之 府 ， 小 便 得 此 氣 化 而 出也 。 」 三 葯 如 此 相 伍 ， 則 清 上 暢 中利 下 ， 三 焦 濕 熱 去 則氣 化 自復 。（通 利二 便 逐 邪 外 出 ） 濕 熱 蘊 結 於 裏 ， 如 膠 似漆 ， 膠著難解。欲想驅之 ， 貴在給邪以出路。在此驗案中 ， 張 老採取 了通 利二 便來 驅邪 外 出 。 由於 濕熱 蘊結 、大腸 腑 氣不順 ， 則 見 大便 不 爽 ， 故 方 中用小 承 氣 湯 ( 大黃 、 枳實 、 厚朴 ) 以通 腑泄 熱 ， 使 熱 邪 隨 大便 而 出 ； 由 於濕熱 蘊 結 ， 膀 胱 氣 化 失 常 ， 則 見 小 便 不 利 ， 故 方 中 用《 明醫指 掌》 的 四苓 散 ( 茯苓 、 澤 瀉 、 豬 苓 、 白朮 ) 以通 利小便 ， 使 濕邪 從小 便 而 出。 如此 相 伍 ， 則 二 便分 利 ， 濕熱 自除 。（清熱 利濕功 專退 黃） 濕熱 蘊積 於裏 ， 日久 積熱化火 ， 火 邪灼 傷膽 絡 、 膽 汁外 溢 ， 則見 鞏膜 黃染 ， 小 便 黃赤 。 當此 之 時 ， 急 宜 清 熱 利 濕退 黃 。 故 方 中選 用 了 張仲景 《 傷寒 論 》 治 黃 疸 陽黃 名 方 茵 陳 蒿 湯 ( 茵 陳 蒿 、 梔子、 大黃) 以清熱利濕 ， 功專退黃。茵陳這味葯 ， 《 本草正義》 雲 ： 「茵 陳 ， 味淡 利水 ， 乃 治脾 、 胃二家濕 熱之專 葯 。濕疸 、 酒疸 、 身黃溲 赤 如 醬 ， 皆 胃土積 熱 之證 ， 古今 皆 以此物為 主 ， 其 效甚速 。蕩滌腸 胃， 外 達皮 毛 ， 非此不 可 。 」而梔子能 清肝利膽 ， 除濕 退黃 ， 故《 葯 性本 草》 雲 ： 「 解 五種 黃病 ， 解 消渴。 」伍 以大黃 ， 清肝膽 ， 泄濕熱 ， 消瘀滯 ， 瀉火 解毒 ， 逐瘀退 黃 。《 葯 品化義 》 日： 「大 黃氣 味重 濁 ， 直降下行 ， 走 而不守 ， 有 斬關 奪 門之 功 ， 故號 為將 軍 ， 專攻心腹痞滿 ， 胸 胃蓄熱 ， 積聚痰濕， 便結瘀血 ， 女人經閉。 」三葯相伍 ， 共 奏清熱利 濕 ， 功專退黃之 功。（顧 護 胃氣 攻 不傷 正） 濕熱 毒 邪 ， 蘊 結 於裏 ， 治 當清 熱利濕 ， 瀉 火解 毒 。但 畢 竟 苦寒 之 品易 傷 胃氣 ， 所 以為 了顧護 胃氣 ， 張老在方 中又配用 了六君 子 湯 ( 人蔘 、 白朮 、 茯苓、 陳皮 、 半夏、 甘草) 和平 胃散( 蒼朮 、 厚朴、 陳皮、甘 草 ) ， 此二方 均 為補 氣 健 脾 、 平 和 胃氣 的名 方 。很 顯然 ， 張老用此方 的含義就是 防大飲苦 寒葯徒傷 胃氣 。由此可見 ， 儘管此驗案所用藥味較多， 但辨證詳明，組 方嚴謹 ， 配 伍 有 度 。且 理 法 方 葯 ， 環 環 相 扣 ， 一 線 貫穿 ， 脈絡清 晰。方證相 符 ， 故 效 如桴 鼓 ， 如 此沉 痾 重 症 ，短期竟告康復痊癒。鄧鐵濤肝硬化是一種常見的慢性肝 病，可由一種或 多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進行性、瀰漫性 、纖維性病變 。具體表現為肝細胞瀰漫性變性壞死 ，繼而出現 纖維組織增生和肝細胞結節狀再生，這三種改變 反覆交錯進行 ，結果肝小葉結構和血液循環途徑逐漸被改建， 使肝變形、變硬而導致肝硬化。本病早期可無明顯癥狀，後期則出現一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現上消化道出血、肝性腦病等併發症死亡。本病屬於中醫 「 膨脹 」、「癩積 」 等病範疇。國醫大師鄧鐵濤教授，勤求古訓，博採眾方，醫術精湛 ，驗識俱豐 。在用 中醫藥治療 內科 疑難頑症方面造詣頗深 ，療效卓著 ，尤其是在治療肝硬 化方面積累 了豐富的治療經驗。現結合一些醫家對本病因機證治的認識和對鄧鐵濤教授治療本病驗案的賞析，冀以弘揚鄧老診治經驗 ，傳承仁術 。【病機闡微】對於本病的成因，龐氏 認為多因肝氣鬱結，膽氣不利，橫逆克土所致；王氏等認為情志內傷等，使肝脾 。腎功能受損 ，氣 滯血瘀而成 ；王氏認為 ，發病 多因濕熱邪毒侵襲 ，其病機多為肝鬱 氣滯 、血瘀 、肝木橫逆 ，脾失健運 ，或濕熱 內蘊，諸病 叢生，致使長期反覆不 愈。病始在肝 ，繼則殃及脾腎。本病發病 以肝 、脾 、腎三臟功能受損為本 ，氣滯、血瘀 為標 ，早期多 為實證，以肝鬱氣滯為主要特徵，病情遷延，則波及脾土，脾虛不遠而肝淤不達 ，後期則多見肝腎陰虛之象 。孫氏認為，本病所累及臟腑多在肝、脾、腎、心，所傷之正氣不離氣血陰陽。《 素問· 玉機真藏論》 ：「 五臟受氣於所生， 傳之於其所勝，氣舍於其所生……肝受氣於心，傳之於脾，氣舍於腎。 」 肝臟體陰用陽，以陰血為本，以氣為用 。肝病則不離氣 、血 、陰之病 ，其虛則 以陰血虛為多，或見氣 虛。肝 主藏血 ，心主血脈 ，肝血不足，心血受累則心肝同病；肝鬱 目久，木 不疏土或抑鬱而乘克中焦均致肝脾胃俱病 ；精血 同源 ，血虧 目久累及腎精緻肝 腎同虧 。因此認為，其病變 因肝而及心 、脾、腎，損及各臟氣血陰陽；肝病 為本 ，他臟病變為標 ；以正虛 為主，邪實次之。王氏 等認為論其病因則有感受濕熱疫毒、嗜酒無度、飲食不節、疲倦過度和精神因素等，其病機 在 丁肝 、脾 、腎三臟功能失調 ，肝失條達 、脾 失健運 ，以致氣血瘀滯 ，壅結腹 中。裴 氏認為 ，本病是 由於肝、脾 、腎三臟受病 ，氣血水瘀積腹 內，使脈絡壅塞， 以致腹 部 日漸腫大而成膨脹 。其病機多為本虛標實，虛 實互見 。而鄧老認 為，儘管導致本病 的成因很多，但其主 要病機為肝鬱脾虛 。 故 《 雜病源流犀燭 ·腫脹源流 》雲：「 膨脹 ……或 由怒氣傷肝 ，漸蝕其脾 ，脾虛之極，故陰陽不 交，清濁相混 ，隧道不通 ，鬱 而為熱 ，熱 留為濕 ，濕熱相 生，故其腹脹大。 」【治則探幽】對 於本 病 的治療 ，李 氏 認 為宜根 據病 因病機 ，辨 證論 治 。可 分別 採用清 熱解 毒 、疏 肝健脾 、活血化瘀 、 健脾補 腎等 法 ； 徐氏 等認為 ， 本病 的治療 ，疏肝 解鬱 是常用 治法 。但木 鬱之 治，亦 不僅 限於疏肝理氣 ，而 是在順應 肝 性的基 礎上 ，兼顧他 臟 ，靈活對待 。總之 ，凡順應 肝性 ，即 胃之達 。《 素 問· 至真要大論 》 ：「 疏 其血氣 ，令 其調達 ，而致 和平 。此之謂 也。 」《 吳醫匯 講》 中亦 雲：「 從其性 ，適其宜 ，而致 中和，即為達道 。 」 強調木鬱之治，應機圓法活，隨機而動，不可一 味行氣 疏肝 ，耗傷 正氣 。正如 華岫 雲評 《 臨證指南醫案·鬱證》所說：「 不重在攻補，而在乎用苦泄 熱而不 損 胃，用 辛理氣 而不破 氣 ，用滑潤 濡燥澀而不滋 膩氣機 ，用宣通 而不堰苗 助長 。「 方氏認 為，由於本病 病位 在肝脾 而偏 於脾 ，後期 傷 腎，所 以總的治療原 則是疏 肝 、健脾 、補 腎以治本 ，行氣 、化瘀 以治標，標本同治。王 氏認為，治療本病 自始致終都要 注意健 脾 ， 同時要補益 肝 腎之 陰 ，對伴有 腹水者 ， 即使用 峻下逐 水亦 應 中病 即止 ， 以防元 氣大 傷 ，此乃是治療 本病成 敗 的關鍵 。任氏認 為 ， 由於本 病主要 涉及 肝脾 『腎三臟 ，肝氣 鬱 結、氣 滯血 瘀 、脾脾 虛失運 、腎陽不化 是其 重要 病理 機制 ，故其 治療應 以疏 肝活血 ，健脾和 胃為重要 治則 ，伴有 腹水 者可 輔 以運脾利水；陳氏認為，由於本病多為病邪久羈，根據 「 久病入絡 」、「 久痛入絡 」 之 說 ，治療 宜據吳瑭 「 肝主血 ，絡亦主血 ……肝鬱久 則血瘀 ，瘀者 必通絡 。 」 而採用疏肝理氣 ，活血通絡 之法 。鄧 老認 為 ，肝硬 化早 期脾氣 虛是 矛盾 的主 要方面 ，只有 補氣 健脾 促使肝 臟功 能 恢復 ，腫大 的肝臟 才會 隨病情 好轉 而恢 復正 常 ，此 時不 宜過 早使 用活 血祛瘀 葯 ，肝 實質 較硬 ，並 見面黯 、脣 紫 、脈澀等 ，提 示矛盾 主要 方面 已轉 為血瘀 時才 可加入 活 血祛瘀 葯 ，但「 氣 為血帥 ， 」 此 時仍需 結合補氣健 脾 、祛瘀 葯 。【方葯擷 萃】對 於本病 的選 方用 葯 ，張 氏常用行 滯化瘀 湯( 生黃芪 20~ 80g，白朮 20~ 80g，懷牛膝 、茯苓 、大腹皮 、香 附各 20g 。 ) 治療 ，有 良好效果 ；崔氏認為治療應 以益氣活血 、化瘀軟堅為立 ，故常用 自製 中藥製劑三參軟肝丸，由人蔘、黨參、丹參、赤芍、黃芪、三七、紅花等組成，用於治療本病，療效穩定；包氏在 臨牀上 常用 自擬驗 方 消瘸丸 治療 ，藥物 組成 ：全 蠍500g，鱉 甲 500g，穿 山甲 500g，蜈蚣 15 條 ( 去頭足 ) ，水蛭 100g，桃仁 150g，紅花 100g，當歸 150g，赤芍藥150g，三棱 1 50g，莪術 300g，香 附 IOOg，黃芪 500g，茯苓 300g，白朮 250g，枳殼 100g，車前子 200g 。共為細末，蜜丸 10g，每 服 1 丸， 日服 3 次 ，溫 開水送 服 。本方集全蠍、鱉 甲、穿山甲、蜈蚣、水蛭、桃仁、紅花、當歸、赤芍活血破血 、軟堅散 結、逐瘀 生新 於一身 ，熔三棱、莪術、香附行氣破氣於一爐，重用黃芪，輔以茯苓 、白朮 、枳殼 、車前子 以健脾扶正 。此方攻補兼 、肝脾 同調 ，用之臨牀 ，療效頗佳 。邵氏在 臨牀上常用行氣化瘀湯治療肝硬化伴有腹水 ， 藥物組成 為： 鱉 甲 9～12g，地鱉蟲、三棱、莪術、清半夏 6～12g ，青皮、草果各 4～8g，海藻、香附、柴胡各 9g，白朮、雞內金各10～ 15g，生麻黃 3g，桔梗 8～ 15g，車前子 、澤瀉 、豬苓各 15~ 30g。陰氏在臨牀上常用益肝 復 胃湯治療本病合併有胃黏膜病變而見噁心嘔吐、脘腹脹滿、食慾不振、厭食油膩，嚴重者不能進食等上消化道癥狀較重者 ，藥物組成：黨參 15g ， 三七粉 2g ( 沖服 ) ，枳實 12g，黃 芪 12g，芍藥 12g，麥冬 log，砂仁 10g，茯苓 12g，藕節 10g，茜草 12g，金錢草 20g，煅 瓦楞子 12g，海螵蛸 12g。水煎取汁 300ml，分 2 次溫服 ，每 日 1 劑 。張氏在 臨牀上常用芪冬湯 ，藥物組成為 ：黃 芪 10g ，生地黃 20g，麥冬 10g，白芍 15g，當歸 10g，茯苓 lOg，豬苓 l0g，丹參 20g， 白朮 15g，澤瀉 lOg，車前子 10g(包 )，大腹皮 10g，枳實 l O g，柴胡 lO g，益母草 10g。日 l 劑，水煎服。本方健脾益氣養陰，行氣活血利水，具有很好的臨牀療效 。 劉氏保肝利水湯治療 ，藥物組成 ：茵陳 30g，金錢 草 15g，連翹 10g，茯苓 12g， 豬苓 10g， 大腹皮 12g， 白茅根 15g， 陳皮 12g，黨參 10g，山藥 6g ，自術 6g，麥冬 6g ，清半夏 6g，藿香 10g，丹 參 12g，酸棗仁 12g，枳殼 10g，雞 內金 15g，焦三仙各 15g；郭氏認 為，肝 病 日久 ，氣機 鬱滯 ，肝鬱則血虛 ，脾虛則運化無權 ，肝愈鬱而脾愈虛，脾 愈虛而肝愈鬱 。故在疏肝的 同時 ，應注意健脾 ，脾 主運化水濕 之力強健 ，可使 水濕 自去 ，又 可使周 身得到水液的充分滋 養。故在臨牀 上多用黃芪、黨參、太子參、生 白朮。炒 白朮、生薏苡仁、茯苓等健脾益氣之品，尤其喜用大劑量 白朮 ，《 本 草正義 》中也指 出白朮 「 雖苦溫能燥 ，然亦 能滋津液 ……萬無 傷陰之 慮 」 及 王好 古 「利腰臍間血，通調 水道」 的記載 ，認 為 白朮有 益氣健 脾、通利水道 、活血化瘀 的功用 ，而現代藥理證 明白朮有升高白蛋 白和 明顯 而持久的利尿 作用，用至 40g，可收到健脾利水 之功而 無劫陰之弊，且生、炒 白朮 公用 ，可 明顯增強健脾之效 。薛氏 在 臨牀上常用安絡化纖丸治療 ，本方主要 含生地 黃、三七 、水蛭 、地龍 、牛黃 、白朮等成分，其有健脾養肝， 涼血止血、 軟堅散結的功效，治本病 效果顯著。而鄧老認 為，治療本病一定在用藥上抓住疏肝理氣 、益氣健脾 、軟堅散結這 3 個環節 ，在治療 的全 過程都應抓住 「 實脾 」 這個 治則去選方用藥 。【驗案欣賞】陳某某，男 ，38 歲，工人。l 0 年前求治 。觀其面色晦暗，且身微黃，形體贏瘦，食慾欠佳，脅肋脹痛，胸前、面頸、雙上臂多處有散在性紅縷，舌苔薄黃、舌質紫黯 ，又有瘀點 ，切其肋下有瘢塊 ，脈玄細澀。肝功能檢查；麝 濁 8 單位，麝絮 ( +++ ) ，鋅濁 18 單位 ，谷丙轉氨酶470單位，血清總蛋白55g／ L ，白蛋白28g／ L ，球蛋白27g／ L ，黃疸指數 10 單位，血膽紅素 1． 4mg， 「B 」型超聲波示 ：肝硬化圖像。鄧老診治謂脾虛，氣 滯血瘀 ，肝膽濕熱未清。治宜扶正祛邪，以四君子湯合黃芪益氣健脾，以茜根、丹參、柴胡、枳殼活血理氣疏肝，加減選用川萆薜、黃皮樹葉、田基黃清熱化濕。醫治 2 個 月，脅肋癮塊軟縮，且身微黃消失 ，精神日振 ，面色轉為紅潤 ，食慾增加，脅肋脹痛緩解 ，脈來有力 。肝功能複查：麝濁 3 單位 ，麝絮 (+ ) ，鋅濁 10單位，谷丙轉氨酶 100 單位，黃疸指數 4 單位，血清膽紅素 0． 6p ． mol／ L ，血清總蛋 白 64g／ L ， 白蛋 白 34g／ L ，球蛋 白 30gm 。出院之 時，紅縷消失 ，體重增加 3kg，「 B」 型超 聲波復 查示 ：肝屬正常，脾大左肋 F lcm ( 入院時脾大左肋下 3cm) 。因病邪 已去，正氣漸復 ，出院後乃此 四君子湯為君 ，健脾扶 正，調整脾 胃，佐 以理氣活血消瘕有關藥物，以善其後，鞏固療效。出院半年 ，據來信反映 ，病情穩定 ，己參加 日常工作。（肝旺乘脾實脾為先） 從本驗案脈證可以看出，其病 因為虛 、鬱、濕、熱、瘀 五因夾雜 ，其病機為肝氣鬱結，肝旺乘脾，肝脾不和，脈絡瘀阻，濕熱內結。其病位在肝脾二臟， 但其關鍵在於肝鬱脾虛， 尤以脾虛為主。故鄧老根據 治療求本 原則 ，宗 「 見肝之病，知肝傳脾 ，當先實脾 」 之 旨，選用補氣健脾各方 四君子湯 以強壯脾胃，以治脾 胃氣虛之本 ，本 固則諸症 白消。（體陰用陽養疏並舉） 由於肝主藏血， 故其體為陰；功主疏泄，性喜條達，故其用為陽。故有 「 肝體陰而用陽」 之 說。由於肝脾不和 ，肝氣太旺，故其用表現為鬱而橫逆，克及脾；故其體表現為血虛血瘀血熱。針對肝臟的這一特性和具體病機，因此，鄧老在方中配用了丹參和茜草根這兩味藥物 。丹參味苦微寒歸經心肝二經，善入血分，降而行血，能通血脈 ， 化瘀滯 ；且又能入血歸心 ，能清心 大涼血熱 。其特 點是去瘀生新 ，行而 不破 ，由於其 既能活血 ，又能養血 ，故有 「 一味丹參飲 ，功 同四物湯 」 之說 。而茜草根味苦性寒獨歸肝經，本品善走血分，能清血中之熱，消壅積之瘀 ，瀉肝 火以制 陽，涼血熱而和陰 ，為清熱涼血之要葯。在臨牀上廣泛用於各種血證，如 《 簡要濟眾方》治吐血之茜草散 《 聖濟總錄 》 之茜草丸、 《 類證治裁》之茜根散；《 本事方》治衄之茜梅丸；《 證治淮繩》治血痢之茜根散；《 醫學衷中參西錄》治崩漏之固沖湯。由於本品涼血止血， 行血通經，為止血而不留瘀之品。 故 《 本草匯言》雲：「 茜草治血，能行能止。餘嘗用酒制則行，醋炒則行 。活血氣 、疏經絡 ，治血鬱血痹諸症最妙，無損血氣 。 」 可見，鄧老用此二味 ，主要是針對肝體而治 。同時， 為順其疏泄條達之性， 鄧老在方中又配用了柴胡、黃芪這兩味藥物 。柴胡體質輕清 ，氣味俱 薄，香氣馥郁，性主升散，能疏解肝膽之抑遏而升舉少陽之清氣。清陽敷布，中氣 自振。故 《 本草正義》日：「約而言之，柴胡主治，止有二層：一為邪實，則外邪之在半表半里者，引而出之，使還於表，而外邪 自散；一為正虛，則清陽之 陷於陰分者 ，升而舉之 ，使返其宅 ，而 中氣 自振。此外則有肝絡不疏之症 ，在上為脅肋諸痛 ，在下為臍腹填脹 ，實 皆陽氣不宣 ，木失調達所致 ，於應用藥 中，少入柴胡 ， 以為佐使而作嚮導， 奏效甚捷。 」 為加強升舉之力 ，鄧老在方 中又伍 以黃芪 ，本品為補氣 昇陽之要葯 、二者相配，療效更著。如 《 脾胃論》之補中益氣湯，《 婦人 良方》之黃芪湯，《 傅青主女科》之固本止血湯，《 醫學衷中參西錄》之升 陷湯等 ， 均是取其升 陽舉陷之功。故 《 本草正義》日： 「黃芪， 補益中土，溫養脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱 ，清氣 下陷者最宜 。 」（疏土達木順其升降 ） 由本驗案病機可知，肝旺乘脾，肝脾不和，貫穿於本病的始終。脾胃為後天之本，氣血生化之源， 肝旺乘脾，脾胃不能正常運化水谷精微，則氣血化生不足，臟腑失其所養 ，故導致臟腑陰陽虛損 ，陰陽失調；脾胃無力運化水濕，濕邪阻滯，鬱而化熱，濕熱毒邪瀰漫於三焦，正氣無力祛邪外出， 充斥於周身，不得泄越，則變證叢生。但萬變不離其宗，均是因肝脾不和 ，脾 胃虛 弱，升 降樞紐失職 ，氣機升降失常所致 。故古人 日：脾氣 以升為順 ，胃氣 以降為和。「 因此 ，鄧老在方中又配伍柴胡、黃芪、枳殼為一組藥物，以調理脾胃之升降。以柴胡、黃芪以升脾陽之清氣，用枳殼以降胃土之濁 陰。三葯合用 ，使脾升 胃降，清 升濁 降，升降復常 ，諸症 自消 。尤其是黃芪這味藥物 ，鄧老在此用之寓意尤深 ，黃芪在方 中既可與四君 子湯強壯脾 胃，又可與柴胡升舉脾 胃清陽 ，同時還能益肺 腎、補三焦 、司氣化 、運脾氣、除水濕 、培上源 、利水道 、利水消腫 ，為補氣利水之要葯 。若本病兼有腹水 者尤為適宜 。故醫聖張仲景 《 金 匱要略》之防 已黃芪湯 、防 已茯苓湯用黃芪，均是取其利水消腫之功。（開門逐盜給邪出路 ） 由於脾虛生濕，溫蘊化熱，濕遏熱伏，如油入面，絞著難解。當此之時，最忌亂用攻伐之劑 以閉 門留寇 ，而宜 開門逐盜 ，給邪 出路 ，使濕熱之邪 由小便 而出。鄧老深諳此道 ，故在方中配用了川萆薢、黃 皮樹 葉、田基黃這三味葯 以暢利下焦 ，清利濕熱。尤其是川萆薢這味葯，本品質輕氣清，味苦性平，歸肝 胃二經 。善瀉 陽明之濕而 固下焦堅水臟，宣通 百脈已分別清濁，能滲利濕熱，益腎氣、強水臟，利小便。故 《 本草通 玄》日： 「 萆薜 ，胃與肝葯也……且善清胃家濕熱 ，故能去濁分清也。楊 氏萆薜分清飲，正合此意 。鄧老在方 中選本品擔此重任 ，實乃匠心獨運 。綜上所述，可以看出。本驗案雖病因交錯，病機複雜。但鄧老辨證精準，用藥巧妙。其組方配伍，脈絡清 晰，弛 張有度 ，故效 如桴 鼓 。如此之 沉痾痼疾 ，竟 收奇功 。王綿之　　 王綿之教授,出身於中醫世家,從事中醫臨牀、教學和科研工作近60餘載,治學嚴謹,學驗俱豐,博採眾長而不囿於一家一派之言,思求經旨,演其所知,對現代醫學,兼收並蓄,為我所用。他擅長多種疑難病證的診治,經過多年的臨牀實踐和體會不但對肝硬化的認識具有獨到的見解,而且積累了豐富的治療肝硬化的經驗。現擷王老治療早期肝硬化的經驗介紹如下:【辨證論治,人病兼顧】辨證論治是世人公認的、 最富特色和價值的中醫精華。王老十分重視辨證,唯有辨證準確,治療的針對性才強,有感於朱丹溪 「 認證為先,施治為後」及喻嘉言 「 醫不難於用藥,而難於認證」之說,在臨證時首先要詳細檢查病人,望、 聞、 問、 切,不厭其煩,力求完整。王老認為早期肝硬化屬於中醫 「 脅痛」 、「癥積」的範疇,多因飲食不節(包括嗜酒過度)、 七情及勞欲損傷、 感染濕熱蟲毒,或黃疸等病失治誤治,遷延日久,致使肝鬱脾虛,肝血瘀滯而成。且病變在肝脾,逐漸累及於腎,病邪首先傷及氣血,逐漸致使氣血陰陽失調。其病變雖有本虛標實、 虛實夾雜的特點,但由於感受病邪的性質、 病變的輕重、 病程的暫久不相一致,加之患者的體質、 性情、 生活及工作環境、 既往治療情況不同,常使臨牀見證多種多樣,證候表現並非典型病例那樣出現規律性。所以,今之各種辨證分型,雖有其一定的依據,但不能完全符合中醫辨證論治這一基本原則。有鑒於此,王老認為臨證的關鍵在於審證求因,抓住疾病不同階段的主要證候特點,特別是審脅痛的性質,察面色的晦明、舌質的紅暗與有無瘀斑、 舌體的胖瘦、 舌苔的厚薄黃白疏密幹潤,問飲食二便情況;或 「 以手問」,按其胸腹,診腹之痞脹濡堅,診脈之弦澀虛實,辨明病證偏於氣滯或血瘀,及脾胃功能健運與否和邪正盛衰,真正做到因證立法,據法組方。王老非常注意參考現代醫學檢查,在臨牀上,部分肝硬化病人並沒有明顯的不適癥狀和典型的陽性體徵可供醫生辨證分析,只是在體檢時發現某些生化實驗結果異常,如sGPT升高、HBsAg陽性,或B超、CT檢查時有所提示等,對此類患者,有些醫生常抱怨 「 無證可辨」 。導師常能以其獨特的辨析力和豐富的經驗,結合年齡、性別、 體型、 性格、 體質、 飲食生活習慣、 工作居住環境、 既往病史等通盤考慮,準確把握契機,切中要害而獲奇效。導師認為中醫治病不應只想到治病,要知道所治的是人,是社會這個大環境中的人,既不同於廣泛意義上的生物人,更不是機器人。人是與自然、 社會環境分不開的,肝硬化的發生與病人的起居習慣、 飲食嗜好、 情志好惡、 工作和生活環境息息相關,病情的反覆與加重又與季節更替、 氣候的變化有關等。所以,朱丹溪說:「 若知以執某方治某病,不論因時、因地、 因人,不審何脈、 何因、 何證,是冀病以就方,非處方以治病。辨之不明,焉能用之無誤。殊不知施治之妙,實由於辨證之真,……不昧於證,而又不惑於證;……不違於法,而又不泥於法。否則疑似甚多,臨證莫決,見病治病,十難效一。 」只有全面瞭解病情,綜合分析,洞察癥結之所在,才能制訂最穩妥而有效的治療方案與具體措施。【慢性肝病,正虛邪戀】肝纖維化病程纏綿,病情複雜,癥狀多變,既有正氣的耗損,又有氣滯血瘀的表現,實屬本虛標實,虛實夾雜的病證。 《中藏經》 指出瘕積聚是由 「 五臟六腑,真氣失而邪氣並」而致;《金匱要略· 瘧病脈證並治》 指出積聚之成,一般都有一個漸積成病的過程,說瘧久不解,「 結為瘕,名曰瘧母」;李中梓亦有積的發生存在著 「 邪氣日昌,正氣日削」 的論述。 因此,正氣不能抵禦外邪,祛邪外出,機體即處於正虛邪實的病理狀態。王老認為該病的發生髮展是由於肝脾受損,正氣虛弱,氣血瘀滯,肝絡瘀阻所致,誠為 「 正虛之處,便是留邪之地」,「 邪之所湊,其氣必虛」 。在病變的過程中,脾失健運,清陽不升,水谷精微不能輸布以奉養他臟,病延日久,肝脾日虛,進而累及於腎,腎陽虛溫煦無力,使脾陽愈虛,而成脾腎陽虛證;或因脾虛運化無力,生化乏源,而致氣血虧虛,肝血不足,無以濟腎,腎精虧虛而成肝腎陰虛;或素體陰虛,或情志所傷,氣鬱化火傷陰,或脾胃濕熱久留,灼傷陰液,肝陰虧損,日久累及腎陰,以致肝腎陰虛,這些也是瘕積聚向臌脹發展的病理基礎。在臨牀上,絕大多數病人有腹脹、 納差、 厭油膩、 脘腹痞悶、 腸鳴腹瀉、 神疲乏力等脾虛癥狀,實驗室檢查常發現血清總蛋白降低,甚或出現白蛋白與球蛋白倒置,王老認為這些多是脾虛的結果。治療上,導師針對肝纖維化 「 正虛邪戀」的病理特點,採用 「 扶正祛邪」作為治療大法之一。這一原則符合 「 脾氣偏虛,飲食遲化,祗宜助養脾胃,則自能消磨,不須用克化葯耳。 」(《澹寮方· 積聚》)及 《衛生寶鑒》 和 《玉機微義》 中均強調養正除積,通過扶正,令真氣實,胃氣強、 營衛充盛,而積自除。程鍾齡亦強調 「 虛人患積者,必先補其虛,理其脾,增其飲食,然後用藥攻其積,斯為善,此先補後攻之法也。 」對於肝硬化,早期正虛以脾虛為主,脾虛也是其他臟腑虧虛的基礎;同時,早期肝硬化尚存在著肝氣鬱結,久而成瘀,橫逆克脾,影響運化機能的病理機制。王老深諳 「 見肝之病,知肝傳脾,當先實脾」(《金匱要略》)論點的重要性,在遣葯組方時,常選用人蔘、 白朮、 茯苓等,一則益氣健脾,扶助正氣以治本;二則俾脾氣實,可防 「 土虛木賊」;三則防配伍中寒、 燥、 蟲、 介之品礙胃傷脾,從而確保脾胃的健運,使水谷精微得以運化,氣血化生有源,為扶正達邪提供物質基礎。至於出現氣血雙虧,在配伍人蔘、 白朮、 茯苓的同時,再配以當歸、 丹參、 熟地黃等,可達補氣養血,還有祛瘀生新之妙;脾腎陽虛則配以附子、 肉桂、 乾薑、 仙靈脾、 菟絲子、 補骨脂等溫補脾腎;對肝腎陰虛,王老以一貫煎加減化裁治療,王老曾以一貫煎加鱉甲、 牡蠣、 白芍等治癒一例慢性肝炎肝硬化早期患者便是其例。扶正方法甚多,但要抓住其癥結之所在,分清其虛在何臟何腑,虛在氣血陰陽哪一環節,然後立法遣葯,方可做到有的放矢。王老強調實脾的重要意義,主要是基於脾的生理功能的特殊性,因為,健運脾胃,可以培土開源,充養先天,固護後天,有固本祛邪,防病傳變之妙。【抓住時機,驅邪外出】肝硬化早期處於正邪交爭階段,有向愈和進一步惡化的兩種病理轉歸,對於毒邪深伏,且時常作祟者,即慢性活動性乙型肝炎及丙型肝炎所致的肝硬化,其中再夾有 「 酒疸」 、「 女勞疸」轉化為 「 黑疸」者,每見面色黧黑,胸、 掌上赤縷紅斑,此時病多難治。所以,王老強調要抓住時機,力求早治,在扶助正氣的同時,使用攻邪之品,驅邪外出。【疏肝理氣,以解肝鬱 】　肝主疏泄,性情剛直,喜條達而惡抑鬱,肝之疏泄對氣機的升降出入及臟腑經絡等生理功能起著協調作用,肝失疏泄,勢必影響氣機的運行和臟腑經絡的正常生理活動。肝臟受病,首先影響肝氣的運行而發生鬱結,慢性肝病,肝鬱日久,血行瘀滯,出現肝氣鬱結,肝血瘀滯,肝絡痹阻之證,在臨牀上常表現出脅肋脹痛,脅下痞塊,壓之痛甚,脈弦細,舌質暗或有瘀斑。治宜疏肝解鬱,理氣通絡,以遵 「 木鬱達之」之旨,但肝為剛臟,喜柔潤而惡克伐,在用藥時,王老根據葉天士 「 肝為剛臟,非柔潤不能調和」(《臨證指南醫案》)的思想,特彆強調重在 「 舒」肝,忌燥求潤。疏肝理氣葯多辛散香燥,若用量過大,或使用過久,或配伍不當,易耗氣傷血,不利肝體,也削肝用,甚至化火動風,加劇病情。因此,治療早期肝硬化,要注意肝臟的生理特性,盡量體用兼顧,解肝鬱而不耗氣傷血,使肝氣條達,疏泄有權,而助氣血運行通暢,且助脾胃運化。【化瘀軟堅,以消痞塊】肝硬化發生脅下痞塊,是餘邪未盡,留著肝體,致使肝鬱脾虛,氣滯血瘀,痰瘀凝結,壅塞肝絡的結果。臨牀表現為脅痛,或脅下痞滿而痛,觸之有塊,面色晦黯,舌質暗或有瘀斑等。治療上,行氣活血,化瘀通絡是其基本治法。調和氣血,使氣血運行通暢,不僅可使肝有所養,也可使藥力順利到達病所,充分發揮療效。王老常選用桃仁、 紅花、 當歸、 川芎、丹參活血化瘀,同時蘊含祛瘀生新之意;選用香附、枳殼等,活血兼以理氣,以散鬱結,通經絡。當然,活血化瘀的方法很多,肝硬化的治療當針對其病機不同而分別選用,對血瘀兼有氣虛者,當益氣活血,可在方中配伍人蔘、 白朮、 黃芪等;血瘀兼有氣滯者,應行氣活血,可配伍枳殼、 香附等;對血瘀兼有濕熱,當清熱利濕活血,可配伍石葦、 通草等;血虛血瘀當養血活血,可配伍當歸、 熟地黃、 丹參等。此外,血瘀兼有陰虛者,當滋陰活血;血瘀兼寒滯,當溫經活血,常 選用桂枝、 乾薑、 附子、 良姜等;血瘀兼血熱者當涼血活血,當配伍丹皮、 赤芍、 生地黃等;血瘀兼積,當活血軟堅;對於毒邪深伏,且時常作祟,日久轉化為「 黑疸」者,實為病魔經久,邪氣浸凌,正氣消殘,其病已累及於腎,治宜扶正培本為主,王老多從 「 肝腎同源」理論著手,強調 「 乙癸同治」,用藥宜養血和血,以求 「 精血相生」,至於三棱、 莪術、 水蛭、 虻蟲之類,有破血傷正之虞,當慎用。方法雖多,但要遵循 「 法隨證立,方從法出」的原則。對肝纖維化脅下痞塊已成,且質地較硬者,只用活血化瘀之品已經難以奏效,當在活血化瘀的同時,配伍軟堅散結之品,導師常配以醋炙鱉甲,用量宜大,取其軟堅散結,消化積,對瘕痞塊的軟縮有一定作用,古人喜用此葯治療胸脅積聚作痛,或久瘧、 瘧母等證。其他如生雞內金、 生牡蠣、 昆布、 三棱、 莪術、 　蟲等亦可適當選用。王老少用或不用蟲類軟堅逐瘀,主要有以下兩個方面的考慮,一是此類葯攻逐之力強,有破血傷正之虞;二是當今的自然環境不同於昔日,有些品種或已經滅絕,或極少見到而為珍稀物種,或人工飼養,其作用遠不如從前,如穿山甲之類,已列入國家法律保護之裏,不可輕易使用。【清熱化濕,以祛餘邪 】　慢性肝病所以發展為肝硬化多因各種肝病在急性期治療不徹底,和在恢復期調養失宜,以致濕熱之邪未能徹底清除,餘邪留戀,蘊積於肝膽脾胃,即殘毒餘熱未盡。或肝病日久,復感於邪;或臟腑功能失調,肝鬱脾虛,肝木橫逆犯脾,脾胃運化失職,痰濕內生,蘊久化熱。所以,在肝硬化不同階段,往往也表現出濕熱的病理變化,出現口苦心煩,溲黃便祕或溏滯不爽,並可出現黃疸,且濕熱之邪纏綿難解,並有阻礙氣機運行的特點,濕熱蘊久,煉液為痰,於是發生痰瘀互結的病理結果,這也是肝硬化膠結難解的主要原因之一。臨證時,王老時常適當配伍清熱利濕化痰之品,如石葦、 茵陳、 梔子、 黃連、 貝母等,以清熱利濕化痰,一則清除餘邪;二則有益於氣機的運行;三則有利於痞塊的縮軟;再則痰瘀得解,經絡疏通,水津運行通暢,從而防止肝硬化腹水的發生。【注重醫囑,以利康復】醫囑是醫生診療過程中的常規內容,它也直接影響著療效,王老十分注意醫囑問題,對患者的飲食起居等事項總是一一交待清楚,王老深諳飲食起居、精神狀態與肝硬化的發病有著密切關係,重視醫囑也是王老臨證時每獲良效的原因之一。目前肝硬化尚無特殊治療方法,多數患者顧慮較重,害怕病情惡化,怕轉為肝硬化腹水或肝癌等。由於情志的變動,影響患者的休息、 飲食,波及內臟功能,可使臨牀癥狀加重和肝功能惡化,致病情加重。 《素問· 玉機真臟論》 說:「 憂、 恐、 悲、 喜、 怒,令不得以其次,故令人有大病矣。 」王老總是不厭其煩地作好患者的思想工作,解除患者的思想負擔,消除患者的恐懼心理,樹立戰勝疾病的信心,不僅積極配合了治療,對疾病的恢復也有著積極的影響。勞則傷氣,久臥亦能傷氣,所以王老告誡患者在病情允許的情況下,適當參加工作和學習,但以不引起疲勞為原則,這不僅使患者體現其生存價值,對改善患者的精神狀態也有益。王老始終強調飲食調理在肝硬化防治中的重要作用,告誡患者飲食一定要有節制,定時進餐,飲食定量,以助脾胃升降功能的協調,保證消化功能的正常。同時要節制偏嗜,過食肥甘則加重痰濕,偏嗜酒醴、 辛辣(辣椒、 生蔥、 生蒜、 韭菜等)則助熱傷肝;如用參類藥物,服藥期間,忌食蘿蔔,以免減弱藥力等。導師諄諄告誡病人,調情志,節飲食,適寒溫,勞逸結合,如是方可助葯生效,利於康復,防止複發,正如《靈樞· 本神篇》 中說:「 必順四時而適寒暑,和喜怒而安居處,節陰陽而調剛柔,如是則僻邪不至,長生久視。 」肝硬化病機複雜,變化多端,其病機雖可概括為虛、 滯、 瘀、 痰四個字,但孰輕孰重,孰先孰後,要於細微之處去體會、 去發現其癥結所在,而後治療時方可談到有的放矢。王老在總結其60餘年的臨牀經驗時說對待中醫應 「 鑽進去,跳出來,不斷臨證,始終在悟字上下功夫。 」值得我們進一步學習和研究。
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