1.什麼情況下應疑有炎症性腸病?

炎症性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一種非特異性結腸炎症，包括了潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn』s disease，CD）。炎症性腸病是一類病因和發病機制尚不十分清楚的腸道炎症性疾病。近年來，越來越多的研究認為，炎症性腸病可能主要由遺傳易感體質決定，免疫調節紊亂是關鍵的發病機制之一。同時，腸道菌群和環境精神因素也是發病誘因。

炎症性腸病典型的消化系統臨床表現是腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急後重等。90%以上病人都有腹瀉，輕者每日排便3~4次或腹瀉與便秘交替，重者每日可達10～30次。潰瘍性結腸炎多見血便或粘液血便。然而，克羅恩病病人糞便多糊狀，一般無膿血或粘液。當病變涉及下段結腸或肛門直腸，可有粘液血便及里急後重。潰瘍性結腸炎的腹痛多為陣發性痙攣性疼痛，部位常位於左側腹和下腹部。腹痛後常有排便的感覺，排便後腹痛可以暫時緩解。克羅恩病腹痛多位於右下腹或臍周，多在進餐後加重，排便或肛門排氣後緩解。

炎症性腸病還可有全身表現，包括發熱、消瘦、貧血、低蛋白血症等營養不良的表現。炎症性腸病與全身免疫調節有關，因此常常伴隨有全身多個系統的損害，包括杵狀指（趾）、關節炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎、澱粉樣變性或血栓栓塞性疾病等。

2.疑診潰瘍性結腸炎時首先作些什麼檢查？

當病人出現持續或反覆發作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急後重和不同程度的全身癥狀時，臨床上可疑為潰瘍性結腸炎。可疑潰瘍性結腸炎的病人首先可行結腸鏡檢查。由於結腸鏡檢查可以直接觀察結腸病變形態、黏膜色澤，充血水腫，並且可以獲取黏膜活組織進行病理組織學檢查，更有利於明確診斷。可疑潰瘍性結腸炎病人還可以進行X線氣鋇雙重灌腸檢查。進行X線氣鋇雙重灌腸檢查可以觀察到結腸腸腔形態，病變範圍等表現。但是X線氣鋇雙重灌腸檢查無法進行組織黏膜活檢。

3.疑診潰瘍性結腸炎時進一步檢查首選結腸鏡可否？

潰瘍性結腸炎病變位於大腸，呈連續性非節段性分布。多數在直腸、乙狀結腸，可延伸至降結腸、橫結腸，少數也可累及全結腸。結腸鏡能直觀地評價結腸有無炎症或炎症的性質、程度以及部位，並能同時進行活體組織病理檢查，在潰瘍性結腸炎的診斷與鑒別診斷中起十分重要的作用。而且潰瘍性結腸炎病變累及黏膜淺層，故結腸鏡檢查和活檢意義均較高。因此，近年來已經把結腸鏡檢查作為診斷潰瘍性結腸炎的常規檢查，而且在很多情況下已經取代X線檢查而成為首選。

4.診斷潰瘍性結腸炎時的X線氣鋇雙重灌腸檢查可取嗎？

潰瘍性結腸炎目前尚無診斷的「金標準」，主要根據臨床表現、X線胃腸造影、內窺鏡檢查和病理檢查等結果綜合分析，而且需要除外其他疾病後方可診斷。X線氣鋇雙重灌腸檢查是目前公認的比較理想的X線檢查，已經逐步取代了傳統的鋇灌腸檢查。通過X線氣鋇雙重灌腸，我們可以觀察到結腸黏膜表面是否有顆粒狀肉芽改變或息肉形成；潰瘍形成的徵象；更為重要的是可以明確是否有結腸腸管變形。因此，X線氣鋇雙重灌腸檢查在潰瘍性結腸炎的診斷中仍佔有比較重要的地位。

5.診斷潰瘍性結腸炎時的CT和MRI檢查的價值如何？

潰瘍性結腸炎病人進行增強CT檢查，可清晰顯示炎症性腸病的黏膜外改變和腸外併發症，全面顯示小腸及結腸受累情況，準確評估炎症的活動性，但CT橫斷面掃描在判斷受累腸段的具體定位方面較局限，且患者受X線輻射劑量較高。

CT結腸鏡是近年來開發的結直腸檢查技術，它將螺旋CT技術和影像軟體技術相結合，獲得二維或三維圖像，產生出結腸腔內結構，能夠從多角度、多方位觀察腸壁、腸腔或腸外病變，形成全面的結腸影像。與常規結腸鏡相比，CT結腸鏡克服了普通結腸鏡由於結腸冗長、扭曲、粘連、狹窄而未能達回盲部的缺點，CT可顯示狹窄病變的近側，更全面了解結腸病變。但CT結腸鏡的缺點是不能區別病變黏膜色澤，對黏膜水腫，表面隆起和凹陷不敏感，有時出現假陽性，且不能進行黏膜活檢和治療。

核磁共振(MRI)結腸成像技術是採集了T1加權三維數據，重建結腸水灌腸後擴張的核磁對照圖像。核磁共振結腸鏡可應用於檢查和定量潰瘍性結腸炎，反映結腸病變和活動程度。正常的結腸壁在MRI的T1加權像時顯示均勻低信號。潰瘍性結腸炎急性期由於黏膜和黏膜下層增厚，使T1和T2加權都呈高信號。疾病慢性期，結腸壁在T1和T2加權均呈低信號。該技術能顯示結腸5mm以上的腫塊。

CT和MRI均能顯示疾病活動的腸壁改變，而且MRI較CT更敏感。與CT相比，核磁共振具有軟組織對比良好、可多方位顯像、無放射線接觸等優點。MRI診斷準確度與CT相似，但在評價炎症活動度方面，MRI能比CT提供更多信息。

6.潰瘍性結腸炎病人的結腸黏膜病理組織學有何重要特徵？

潰瘍性結腸炎最常累及直腸和乙狀結腸，病變呈連續性，而不是節段性。病變從直腸向結腸近端逐漸蔓延，逐漸累及左半結腸（左半結腸炎），此型最多見。嚴重時病變累及全結腸（全結腸炎），甚至出現中毒性巨結腸。

病變早期，腸黏膜充血水腫，結腸鏡檢查時活檢鉗觸之易出血；隨後黏膜壞死，潰瘍形成。潰瘍由小變大，多沿結腸縱軸發展，並可形成不規則的潰瘍。潰瘍間殘存的黏膜島由於炎症水腫突出於腸腔，形成假息肉。

潰瘍型結腸炎包括活動期和緩解期。活動期的結腸黏膜組織病理特徵是黏膜毛細血管明顯充血、擴張，間質水腫，嚴重時出現基底膜斷裂、消失。黏膜和黏膜下層有較多嗜中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。早期腺管上皮杯狀細胞減少最明顯，嚴重時消失，是活動期的重要特徵。隱窩處有大量中性粒細胞和嗜酸性粒細胞集聚，形成隱窩膿腫。繼續發展可出現上皮細胞變性壞死，脫落，腺管破壞，形成表淺糜爛和潰瘍。一般潰瘍深度不超過黏膜下層，但暴髮型結腸炎可深達腸壁全層而引起穿孔。

潰瘍性結腸炎緩解期的黏膜充血，水腫消退，輕者腺管上皮完全恢復正常。反覆發作者間質有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，少量纖維組織增生和淋巴管擴張。基底膜增厚，腺管基底和黏膜肌層形成較大裂隙。腺管上皮再生，杯狀細胞數增多。但腺管呈現萎縮現象，數目明顯減少，腺管變短，不規則，分支喪失，僅單層上皮覆蓋，使黏膜面積縮小。部分上皮再生，纖維組織增生形成假息肉樣突起和黏膜橋。

潰瘍性結腸炎的組織學改變主要局限於黏膜層和黏膜下層，極少累及腸壁全層。潰瘍性結腸炎有時也有肌層改變，主要是攣縮和纖維化，因此導致了疾病晚期出現腸管狹窄、縮短等表現。

但需要注意，採取時不僅取潰瘍部位，也要取潰瘍周圍黏膜，以幫助鑒別診斷。並要取內鏡下黏膜已經恢復正常部位，可正確判斷炎症部位。

7.潰瘍性結腸炎的診斷內容應包括哪些？

潰瘍性結腸炎完整的診斷內容應包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病情分期、病變範圍和併發症。

（1）臨床類型可分為初髮型、慢性複發型、慢性持續型和暴髮型。初髮型指無既往史而首次發作。暴髮型指病人癥狀嚴重, 血便每日10次以上, 伴全身中毒癥狀, 可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血症等發症。除暴髮型外, 各型可相互轉化。

（2）嚴重程度可分為輕度、中度和重度。輕度患者腹瀉每日4次以下, 便血輕或無, 無發熱、脈搏加快或貧血, 紅細胞沉降率（ESR）正常。中度介於輕度和重度之間。重度腹瀉每日6次以上, 伴明顯粘液血便, 體溫＞37.5℃ , 脈搏＞90次／分, 血紅蛋白＜100g／L，血沉（ESR）＞30mm／h。

（3）病情分期分為活動期和緩解期。Southerland疾病活動指數（DAI）, 也稱Mayo指數, 較為簡單實用（見表1）。慢性活動性或頑固性潰瘍性結腸炎指誘導或維持緩解治療失敗, 通常為糖皮質激素抵抗或依賴的病例。糖皮質激素抵抗是指潑尼松龍足量應用4周不緩解, 糖皮質激素依賴是指潑尼松龍減量至10mg／天即無法控制發作或停葯後3個月複發者。

（4）病變範圍分為直腸、直乙狀結腸、左半結腸（脾曲以遠）、廣泛結腸（脾曲以近）、全結腸。

（5）腸外表現可有關節、皮膚、眼部、肝膽等系統受累；併發症可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸和癌變等。

8.潰瘍性結腸炎病人的結腸鏡檢查有何禁忌症？

潰瘍性結腸炎病人在以下情況下不適宜進行結腸鏡檢查：

①懷疑有腸穿孔及急性腹膜炎病人；

②中毒性巨結腸、急性憩室炎病人；

③嚴重心、肺功能損害或衰竭病人；

④近期有急性心肌梗死或嚴重心律失常病人；

⑤妊娠期婦女；

⑥精神病患者無法配合者及其他系統疾病不合作者；

⑦高熱、衰竭、嚴重腹痛和低血壓者最好延期檢查。

9.結腸鏡檢查很痛苦嗎？

結腸鏡檢查是結腸、直腸疾病診斷的金標準，並具有獲取活組織檢查的優勢。但是由於普通結腸鏡常規操作過程中患者多有較劇烈的腹痛、腹脹等不適，使許多病人難以接受或配合完成全程結腸鏡檢查。因而許多病人拒絕結腸鏡檢查，使腸道疾病得不到早期診斷和治療，甚至延誤診治。

無痛腸鏡檢查目前已在國內廣泛開展，使患者在安靜、舒適、無任何痛苦還充分保證病人的安全的環境下，完成整個檢查過程，能讓內鏡醫生有充足時間進行診治操作、防止漏診。無痛腸鏡在專業麻醉師的監測下，進行靜脈麻醉，可減除患者的焦慮和恐懼情緒，明顯降低應激反應，提高安全性和舒適性。麻醉採用的是靜脈注射丙泊酚，這是一種起效快，作用時間短，意識恢復迅速，清醒質量好，可控制性佳的藥物。

腸道準備也是順利完成腸鏡檢查的關鍵環節之一。腸道清潔與否，可直接影響檢查效果。因此，病人要嚴格按照要求進行腸道準備，同時要注意補充液體，防止水、電解質、酸鹼平衡紊亂。

10.結腸鏡檢查前應作些什麼準備？

做乙狀結腸鏡檢查時，可不做腸道準備，只需要做檢查前飲食準備，即進食低脂、細軟、少渣的半流質及流食一、兩天，檢查當日禁食。

由於結腸鏡檢查技術已經非常完善，因此建議病人進行全結腸鏡檢查。潰瘍性結腸炎可能累及全結腸，因此病人更需要做全結腸鏡檢查。做結腸鏡檢查時，應清潔腸道，最好用較溫和的緩瀉劑，如滲透性瀉劑；重症病人應慎用腸道準備。檢查當日需禁食。因此糖尿病人可自身攜帶糖果或果汁飲料備用，以防止低血糖發生。腸道清潔準備如下：

⑴ 檢查前三天少渣飲食；

⑵ 檢查前一天進食流質（米湯；豆漿等）；

⑶ 檢查前一天選用以下腸道清潔方法之一：

方法一檢查前一天晚上或檢查前4小時口服和爽2大包（每包68.56g，內有3小包）全部溶解於2000ml清水，1小時內服完。解大便至基本呈清水即可。年老體弱病人、飲水困難病人可採取檢查前一天晚上17點，和爽1大包全部溶解於1000ml清水，半小時服完；檢查當天早晨5點，和爽1大包全部溶解於1000m清水，半小時服完，大便基本呈清水即可。

方法二檢查前日下午用番瀉葉9克一包沖茶6-8杯（200ml／杯）。檢查當日禁食並行清潔灌腸，以無糞渣為標準。

方法三檢查前一天晚上19點口服25%硫酸鎂100ml，接著服水800-1000ml，於19點30分再服25%硫酸鎂100ml，再接著服水800-1000ml，三小時大便基本呈清水即可。

方法四檢查當日早晨5點口服20%甘露醇250ml，在口服5%葡萄糖鹽水500ml。大便基本呈清水即可（此方法不適合高頻息肉摘除治療）。

11.結腸鏡下作黏膜活檢對身體有損傷嗎？

結腸鏡檢查的重要性越來越得到明確，已經成為慢性腹瀉及血便的首選診斷方法。由於炎症性腸病、感染性腸炎和腸道腫瘤的內鏡表現並非特異性，因此內鏡下取得活檢標本進行組織學檢查具有非常重要的診斷與鑒別診斷價值。但是，結腸鏡配合活組織學檢查的重要性尚未得到足夠的理解和重視。在無凝血障礙或其他禁忌症的情況下，結腸鏡活檢後組織學檢查應在臨床上常規進行。

結腸鏡黏膜活檢時，一般在病變部位由活檢鉗取1～6塊活組織。由於活檢鉗鉗瓣呈半球形，內徑約2毫米，取出的組織很小，深度不超過黏膜肌層，故對黏膜組織損傷不大。雖然活檢處暫時可有少量滲血，但一般很快便能自行停止。作活檢時，患者一般無感覺，少數患者有輕度牽拉感，並不會增加患者的痛苦。對身體健康無明顯影響。此外，能夠直接取黏膜活組織作病理檢查，也是結腸鏡檢查優於氣鋇灌腸等檢查的一個方面。

12.結腸鏡下作黏膜活檢可發生什麼併發症？

在確定病人無凝血障礙或其它禁忌症的情況下，結腸鏡下可行黏膜活檢。黏膜活檢後可能出現的併發症是出血或穿孔。但是由於活檢鉗內徑僅2毫米，取出的組織很小，深度不超過黏膜肌層，故對黏膜組織損傷不大。雖然黏膜活檢處暫時可有少量滲血，但一般很快便能自行停止。為避免此類併發症的發生，一般不在同一處多次進行活檢；有血管性病變時不作活檢；避免在憩室或潰瘍底部作活檢。結腸鏡檢查後如無不適，亦未作活組織檢查者可進普通飲食；如果進行黏膜活檢，兩小時後方可進食，而且最好進食半流質，如無不適而後可進食普通飲食。

13.老年人能耐受結腸鏡檢查嗎?

普通腸鏡檢查的操作過程中患者多有較劇烈的腹痛、腹脹等不適。老年病人又大多合併有心肺系統的疾病，心肺儲備功能明顯降低，操作中易發生心血管事件，因此難以接受或配合完成全程結腸鏡檢查。目前，可以開展無痛腸鏡檢查，整個過程在麻醉下實施，由麻醉師全程監護，使患者在安靜、舒適、無任何痛苦，還充分保證病人安全的情況下，完成整個檢查過程，並且能讓內鏡醫生有充足時間進行診治操作、防止漏診。

進行無痛腸鏡檢查，內鏡室必須有可靠的供氧和吸引裝置，備有常用的麻醉設備和監護設施，備有急救器械及藥品。同時由專業的麻醉醫師，嚴格掌握好無痛腸鏡檢查的適應症及禁忌症。操作過程中，給予常規吸氧，保持靜脈通道暢通，控制好藥物劑量，給葯速度,監測心率、血壓、血氧飽和度等指標。結腸鏡檢查後，注意病人主訴，測血壓、心率、呼吸、脈搏，讓病人休息後離開。

檢查前的腸道準備也是保證結腸鏡檢查順利進行的關鍵環節之一。華東醫院是以老年疾病為診療特色的醫院，其內鏡中心積累了豐富的老年病人結腸鏡檢查的經驗，尤其是90歲以上的超高齡老人。只要檢查前做好腸道準備、檢查過程中做好監護和檢查後的護理，老年人無痛腸鏡檢查還是非常安全的。

14.潰瘍性結腸炎病人結腸鏡下有何特徵表現？

潰瘍性結腸炎病人常規應進行結腸鏡檢查，不僅能明確診斷，而且能隨訪疾病進展。潰瘍性結腸炎病人結腸鏡下表現有如下特徵：

（一） 活動期

早期瀰漫性充血、水腫，血管紋理紊亂，腔內有大量粘液或膿血分泌物。以後黏膜面粗糙呈砂紙樣，接觸容易出血，進一步發展出現糜爛，許多散在分布的黃色小斑，如拭去黃色斑點，可見許多相同小潰瘍，不久潰瘍交錯融合，形成鏡下典型特徵，即潰瘍小而且表淺，形態不規則，如針尖樣、線樣、斑塊狀。周圍黏膜明顯出血、充血、糜爛，幾乎不能看見正常黏膜殘存，類似於地圖樣。急性暴髮型病人，還能見到大量黏膜剝離形成的假膜。重度炎症導致黏膜上皮脫落時，可產生融合性的巨大潰瘍。「倒灌性迴腸炎」內鏡表現為末端迴腸黏膜的瀰漫性充血水腫、脆性增加，潰瘍少見。病變常位於末端迴腸2-3cm，也可更廣泛。

（二） 緩解期

緩解期主要以黏膜萎縮和炎性假息肉為特點。

1． 初髮型：炎症程度較輕者，病情緩解後潰瘍縮小變淺至癒合，滲出物吸收，炎症消退後充血、水腫消失，因病變表淺不超過黏膜下層，可完全恢復，不留任何痕迹，不形成纖維化和瘢痕。

2． 慢性持續型或複發型：因潰瘍反覆形成及癒合，則主要表現為多發性假息肉、黏膜橋及黏膜萎縮。假性息肉是由於上皮細胞和少量纖維組織增生形成；黏膜橋形成是由於潰瘍向下掘進，邊緣上皮增生，在潰瘍面上相對於和連接而成；黏膜萎縮表現為色澤蒼白，血管紋理紊亂，表面無光澤，顯得乾燥、質硬、無彈性。若假息肉較多、密集分布、黏膜皺襞消失，伴萎縮性改變者稱假息肉型；以黏膜萎縮為主，假息肉較少者，稱黏膜萎縮型；混合型為萎縮改變基礎上有少量散在分布的假性息肉。無論哪一型，在假性息肉、黏膜橋、萎縮性改變基礎上，如同時出現活動期改變，都可視為本病的慢性複發型或持續型，亦有稱之為慢性活動型。晚期尚可出現腸段縮短、腸壁僵直、結腸袋消失、腸腔狹窄，形成X線檢查所見的「鉛管樣結腸」。結腸鏡檢查插鏡時，感覺腸腔無明顯彎曲，只需用較短長度、較快速度就能插至盲腸。

（三） 急性暴髮型：急性暴髮型是潰瘍性結腸炎中最嚴重的類型。往往形成中毒性巨結腸。內鏡下可發現病變累及全結腸，腸管形態改變，結腸袋和半月形皺襞均消失。腸腔明顯擴大，黏膜明顯充血、糜爛、粘液膿血性滲出物，可有假膜樣結構。潰瘍相互融合彙集成片，甚至有大量黏膜剝離，病變可深達肌層致腸壁薄如「紙幣」。

15.潰瘍性結腸炎病人的X線鋇灌腸有何重要表現？

潰瘍性結腸炎病人也可進行X線氣鋇雙重灌腸檢查有助於診斷疾病，尤其是對不能耐受結腸鏡檢查的病人就更為重要。X線氣鋇雙重灌腸檢查表現如下：

（1）黏膜表面顆粒狀肉芽改變：顆粒大小不一，形態不規則，直徑一般在1-3mm，結腸無名溝顯得模糊或消失；當腸黏膜有糜爛時，呈現許多細微的針尖狀鋇影，使黏膜的顆粒性表現更為明顯。

（2）潰瘍形成徵象：在氣-鋇雙重對比X線片上，可見鋇劑附著欠佳，正常結腸黏膜面的均勻性和無名溝的細網狀結構消失，代之以中央密度較高、邊緣淺淡模糊的鋇點或鋇斑，大小約1-4mm，周圍無明顯隆起，同一病例潰瘍的大小相對一致。腸壁雖無正常柔順性，但腸管尚有一定的伸展性。未充分擴張的腸管黏膜紋水腫、增粗，表面可見潰瘍龕影。較大較深的潰瘍龕影在腸輪廓外緣，可見「T」字型或紐扣狀龕影。隱窩膿腫密集融合，膿腫底部相互連續，即形成與黏膜表面平行的隧道樣改變，造影時充鋇，即可形成所謂的「雙邊征」。

（3）黏膜面息肉形成：緩解期潰瘍面癒合與黏膜過度增生修復，則形成息肉樣改變，稱為炎症後息肉或假息肉。表現為多發性、瀰漫性分布，呈類圓形、棍棒狀、火柴桿狀、樹枝狀或絲狀。息肉較之假息肉表面光滑，可與潰瘍同時存在。

（4）腸管變形：表現為結腸袋消失、腸腔狹窄及腸管短縮。在急性期明顯，隨著炎症的消退，可恢復部分袋形，但黏膜面的無名溝等難以恢復。

16.潰瘍性結腸炎病人的CT有何重要表現？

潰瘍性結腸炎的CT表現與鋇灌腸造影的影像學表現類似。但是目前螺旋CT對於腸管黏膜面結構的觀察尚無法與X線氣鋇雙重對比造影檢查相比。螺旋CT可以顯示腸管外病變累及情況以及腸壁自身的一些改變，這些徵象是雙對比造影和結腸鏡所無法觀察到的。急性或輕症潰瘍性結腸炎可無明顯CT影像學改變。慢性重症潰瘍性結腸炎病人在CT上可見到如下表現：

（1）結腸壁增厚：是UC最顯著的CT改變，表現為結腸壁增厚程度較輕，一般厚度為6—10 mm，且具連續、對稱、均勻和漿膜面光滑的特點，這是潰瘍性結腸炎區別於克羅恩病或其他結腸病變的關鍵。

（2）黏膜面改變：採用注氣法和結腸重建(如VE)可更好地顯示黏膜病變，如腸壁內側顆粒樣增生、隆起，多發小潰瘍和炎性息肉。

（3）腸管形態改變：病變區腸管出現腸腔狹窄、部分可呈向心性狹窄，形如「水管狀」。腸管僵直及縮短等表現，同時伴結腸袋、半月皺襞的變淺或消失。

（4）腸系膜改變：腸系膜密度增高、模糊，血管束邊緣不清。沿腸系膜血管束分布的淋巴結腫大。

（5）潰瘍性結腸炎在CT圖像中連續、對稱、均勻、漿膜面光滑的輕度腸壁增厚特點，明顯有別於克羅恩病、腫瘤等所引起的腸壁改變，是一個非常有價值的鑒別診斷徵象。有時可見「靶征」或「雙暈征」的腸壁分層現象，但此徵象並非潰瘍性結腸炎的特異性表現。

17.潰瘍性結腸炎病人的MRI有何重要表現？

核磁共振（MRI）在臨床上並不作為潰瘍性結腸炎病人的常規檢查。潰瘍性結腸炎急性期由於黏膜和黏膜下層增厚，MRI檢查可見T1和T2加權都呈高信號。在疾病慢性期，結腸壁在T1和T2加權均呈低信號，以腸壁增厚表現為主。在非活動期病例中，增厚的結腸壁呈低信號，活動性病變由於腸壁內出血，表現為黏膜和黏膜下層在T1WI和T2WI圖像上均為高信號。MRI增強檢查時，腸壁的強化程度與炎症活動度相關。

18.診斷潰瘍性結腸炎時必須與哪些感染性腸炎相鑒別？

潰瘍性結腸炎是非特異性炎症性腸病，主要臨床表現是腹瀉、腹痛、粘液膿血便等，與其他感染性腸炎有類似癥狀。由於缺乏特異性診斷指標，因此必須排除與其癥狀類似的其他感染性腸炎等因素後才能診斷該病。感染性結腸炎包括慢性細菌性痢疾、阿米巴結腸炎、結腸血吸蟲病、病毒性腸炎、抗生素相關性結腸炎、腸道真菌病和腸結核等。

① 慢性細菌性痢疾

一些潰瘍性結腸炎病人開始發病時容易被誤診為細菌性痢疾，因為兩者臨床上都可有腹瀉、粘液膿血便、里急後重、腹痛等癥狀。結腸鏡下表現也十分相似，都可出現黏膜瀰漫性充血、水腫，多發性表淺潰瘍，附有膿性分泌物，病變呈連續性分布，以乙狀結腸和直腸最為明顯。進行內鏡檢查甚至做結腸黏膜活檢也難以區別究竟是潰瘍性結腸炎還是細菌性痢疾。潰瘍性結腸炎和慢性細菌性痢疾鑒別的關鍵在於找到病原菌，目前最可靠的方法是細菌培養，根據糞便、直腸拭子或內鏡取材培養出的痢疾桿菌可以確診。但糞便培養往往時間較長，而應用分子雜交和PCR技術，檢測糞便中痢疾桿菌特異的核苷酸序列，可快速做出鑒別診斷。

②結腸血吸蟲病

血吸蟲病在我國長江流域廣泛流行，其病原體主要是日本血吸蟲。血吸蟲的病變主要累及肝臟、腸系膜和結腸。結腸血吸蟲病只是整個血吸蟲病的一部分，是指血吸蟲蟲卵大量沉積於腸壁所引起的結腸病變。

結腸血吸蟲病臨床上分為急性型和慢性結腸血吸蟲病兩種類型。病人多有流行區疫水接觸史，糞便可檢出血吸蟲蟲卵或孵化毛蚴陽性。急性結腸血吸蟲病在結腸鏡下可見到腸黏膜下黃色顆粒等典型病變，直腸黏膜活組織壓片可找到蟲卵。慢性病人結腸鏡檢查可見，病變一般不累及直腸遠端，呈區域性分布，病變黏膜蒼白、萎縮，有許多呈密集分布，數毫米大小，平坦或稍隆起的黃色結節及蟲卵性息肉；活組織檢查發現血吸蟲蟲卵和卵結節。還可以進行血吸蟲免疫學檢查等。結腸血吸蟲病人還可有肝、脾腫大，血中嗜酸性粒細胞增多等臨床表現，經抗血吸蟲治療有效。潰瘍性結腸炎與之鑒別的關鍵也是能否找到病原學依據。

③病毒性腸炎

病毒性胃腸炎是由各種致瀉病毒引起的急性胃腸道傳染病，以冬春季好發，起病急，病程短，呈自限性。病毒性腸炎臨床表現為腹瀉、腹痛、嘔吐、發熱和失水等。病人主要為嬰幼兒，成人較少見。

病毒性腸炎與潰瘍性結腸炎鑒別最可靠的方法是病原學檢查。一種是利用電鏡或免疫電鍍從糞便或嘔吐物中找到病毒顆粒。另一種是採用免疫學方法、DNA探針或PCR技術從糞便和嘔吐物中檢測出特異性的病毒抗原及核苷酸序列。還可以在恢復期檢測血清抗體效價呈4倍以上的增加。

④抗生素相關性結腸炎

抗生素相關性結腸炎一般又稱「偽膜性腸炎」。幾乎所有抗生素都有可能引起該病。其中以氨苄西林、克林黴素、頭孢菌素等最常見，廣譜抗生素較窄譜者發病率顯著增高。本病主要由難辨梭狀芽孢桿菌所致，該菌是一種厭氧的革蘭陽性桿菌。主要原因是長期應用抗菌藥物後，腸道菌群失調，腸道正常細菌受抑制，而具有抵抗力量的腸道菌株繁殖，造成腸道化膿性炎症性疾病。該病大多發生在應用廣譜抗生素後7-10天，也可在用藥後數小時或停葯後3-4周。該病起病急驟，病情進展迅速。臨床表現以腹瀉最突出，稀便或粘液便，嚴重者可大量水瀉，部分有血便，少數還排出斑塊狀假膜。部分病人還伴有全身癥狀，包括發熱、心動過速、全身無力等，重症者可伴有休克。

抗生素相關性結腸炎主要病變部位為直腸、乙狀結腸，呈連續性分布，嚴重者累及全結腸，但病變之間可有正常黏膜存在。結腸鏡檢查時可以看到結腸黏膜充血、水腫、糜爛，繼之表現阿弗他潰瘍，周圍有紅暈，不久便形成典型假膜，剝離假膜後黏膜呈凹陷性的淺潰瘍，有明顯糜爛出血，甚至縱行淺潰瘍。病變主要累及黏膜及黏膜下層。病變癒合後，假膜脫落，假膜下癒合的創面發紅，在假膜脫落後10天左右內鏡檢查可完全正常。糞便塗片培養發現致病菌，糞便毒素檢驗陽性，這對抗生素相關性結腸炎和潰瘍性結腸炎的鑒別有重要價值。

⑤腸道真菌病

腸道真菌病常見的病原體為念珠菌，尤其以白色念珠菌多見。本病多見於嬰幼兒、孕婦、年老體弱和免疫缺陷者，特別是長期應用抗生素、糖皮質激素等藥物的病人。腸道念珠菌病大多為消化道感染的一部分，主要表現為腹瀉、大量水樣便伴腹痛。腸道真菌病多累及直腸和肛門部，引起肛門瘙癢，常伴口腔黏膜、舌和咽喉部的鵝口瘡。結腸鏡檢查發現局部黏膜有斑片狀紅腫，白色斑塊狀湧出物和淺表性潰瘍。

腸道真菌病與潰瘍性結腸炎主要根據易發人群，用藥史，病變黏膜表現，局部刷取的滲出物中可找到念珠菌和菌絲或真菌培養找到念珠菌。

⑥腸結核

腸結核是結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，絕大多數繼發於肺結核，特別是開放性肺結核，近年來無腸外結核灶的發生比例顯著增加。90％以上腸結核由人型結核桿菌引起。由於回盲部淋巴組織豐富，回盲瓣有生理性瀦留作用，腸內容物停留時間較長，增加了結核桿菌感染機會，因此腸結核病人85％發生於回盲部。當病變累及左半結腸和直腸時可有膿血便和里急後重感，腹部癥狀和體征以右下腹為主，可伴有結核毒血表現。

潰瘍型腸結核，內鏡下腸壁呈充血、水腫，滲出性病變逐漸加重，常伴有乾酪樣壞死，腸黏膜壞死脫落而形成小潰瘍，並逐漸融合增大，潰瘍深淺不一，邊緣不規則，潛行性，表面附有血苔或黃白苔。典型潰瘍呈環形分布，沿著腸壁淋巴管分布，嚴重可圍繞腸管一周。也可見增生性結節和團塊狀肉芽腫，局部腸壁增厚，表面有糜爛及潰瘍，周圍有大小不等的假性息肉。X線檢查黏膜粗亂、增厚，潰瘍形成，有激惹征。診斷腸結核最可靠的依據為組織學和病原學檢查。腸壁或腸系膜淋巴結中找到乾酪樣壞死性肉芽腫，病理切片找到結核桿菌或病變處取材培養結核桿菌陽性，均可確診為腸結核。

19.潰瘍性結腸炎如何與缺血性腸病相鑒別?

潰瘍性結腸炎在與感染性腸炎鑒別的同時，也要與非感染腸炎相鑒別。缺血性腸病是由於持續性供血不足（如動脈粥樣硬化、腸系膜動脈栓塞和血栓形成引起動脈管腔狹窄）或暫時性供血不足（如休克、血容量減少、敗血症、血液形狀改變、糖尿病、血管痙攣等）導致結腸某段的血液供應減少或停止，腸壁供血不足，引起一系列病理改變的結腸疾病。缺血性腸病常累及結腸脾曲，鄰近的橫結腸與降結腸次之。多見於老年人，男性比女性更多見。

缺血性腸病的臨床表現無特異性癥狀，多發生在有基礎疾病病人。多在進食後15-30分鐘急性起病，腹痛較劇，從左側腹部延至整個下腹部，隨後出現鮮血便及腹瀉，可伴有發熱、噁心、嘔吐。體檢腹部有壓痛，以左髂窩和盆腔明顯；直腸受累者肛門指檢直腸周圍有壓痛，指套染血。部分病人可有腸梗阻、腹膜炎及休克。缺血性腸病多在脾曲附近，一般不累及直腸。結腸鏡檢查病變多局限，病變段與正常腸段黏膜有明顯分界；病變黏膜有潰瘍形成，呈縱行或不整形，黏膜充血、水腫、出血，有藍黑色小斑點，後期可見腸管狹窄；病變很少累及直腸。鋇劑灌腸檢查可見指壓痕征，選擇性腹腔動脈造影有一定的診斷價值。

缺血性腸病與潰瘍性結腸炎鑒別的要點：缺血性腸病多有基礎病變，病程短，1-2周病變消失，多發於老年病人，起病急，腹痛劇烈，鮮血便，病變多在脾曲附近，一般不累及直腸。

20.潰瘍性結腸炎如何與阿米巴腸炎相鑒別?

阿米巴性結腸炎是由溶組織內阿米巴引起，典型病例與潰瘍性結腸炎容易區別，病變多發於盲腸和升結腸。內鏡下可見到潰瘍孤立、分散、較深，形態多呈三角形，也稱為「燒瓶樣潰瘍」；病變呈區域性分布；在病變部位活檢或分泌物中以及病人糞便中可查到溶組織阿米巴滋養體或包囊；抗阿米巴治療有效。

確診阿米巴結腸炎最可靠的方法是病變黏膜區域活檢阿米巴滋養體。阿米巴滋養體在潰瘍面壞死組織中最易找到，因此，活檢取材時不僅要取潰瘍邊緣，也要取潰瘍中心壞死組織，才能提高其診斷陽性率。糞便檢查時應取新鮮標本於30分鐘內檢查滋養體，並將糞便濃縮處理後檢查包囊。當找到活動的吞噬有紅細胞的溶組織阿米巴滋養體即可確診。

21.潰瘍性結腸炎如何與嗜酸性腸炎相鑒別？

嗜酸性胃腸炎是腸道組織中嗜酸性粒細胞增多性疾病，病因可能和變態反應有關。這是一種少見病，多見於20－40歲。根據病變浸潤的程度將嗜酸性腸炎分為三型：黏膜型（最常見表現為腹痛及消化道出血）、肌型（極少見，以腸梗阻為主要表現）、漿膜型（發病率小於10％，表現為大量腹水）。

嗜酸性腸炎與潰瘍性結腸炎相比，病人多有食物過敏史或過敏性疾病家族史，可有腹痛、脂肪瀉等不同的消化道癥狀。絕大多數病人有外周血嗜酸性粒細胞增多，血液檢查其他異常可有血IgE升高，病理證實胃腸道一處或多處組織有嗜酸性粒細胞浸潤。病人無胃腸道以外其他多器官嗜酸性粒細胞浸潤。糞便檢查未發現病原體，無寄生蟲感染。診斷嗜酸性結腸炎以組織病理檢查結果最為重要。

22.炎症性腸病實驗室檢查在診斷方面有何價值？

炎症性腸病無論其臨床癥狀、內鏡檢查、放射學檢查以及組織學檢查等方面，均缺乏特異性表現。因此，迄今尚不可能根據患者的某一種癥狀或進行某一種檢查後，即可對其明確診斷，須對病人所有臨床資料及整個發病過程進行全面的綜合分析，並應注意在排除一些與炎症性腸病的癥狀很相似的多種疾病後，才可能得出正確的診斷。

實驗室檢查的目的在於排除感染性結腸炎，判斷病情活動性，指導治療方案，評價療效，預測病情發展和轉歸，為鑒別診斷提供客觀依據。但是實驗室檢查指標並無特異性，只能作為炎症性腸病綜合性分析的一部分。

23.炎症性腸病病人的糞化驗檢查有何特徵？

糞便檢查包括糞便常規檢查和病原學檢查。

在活動期患者中，糞便外觀常為膿血狀，也可見到較多黏液，呈糊狀；顯微鏡下可見到紅細胞、白細胞和膿細胞，紅細胞數量有時多於膿細胞，如果在合併有腸道感染時膿細胞可多於紅細胞。根據病情的輕重，糞便鏡下紅細胞數量是隨著病情的嚴重性和病變累及腸管的長度而增加的。潰瘍性結腸炎的暴髮型，則以鮮血便為主，此時，顯微鏡下是遍布視野的紅細胞。

測定糞便的鈣護衛蛋白水平升高，具有判斷潰瘍性結腸炎臨床複發的作用，其敏感性和特異性均可達80-90%，且一次大便檢查即可得出較明確的結果。

進行糞便的病原學檢查是為了除外感染性結腸炎。炎症性腸病病人糞便的以下各項檢查均為陰性。

①細菌培養：標本應新鮮，避免污染，連續培養3次以上。常規培養可排除痢疾桿菌和沙門菌感染。特殊培養可排除彎麴菌屬、難辨梭狀芽孢桿菌和耶爾菌感染。

②溶組織阿米巴滋養體檢查：取新鮮糞便，尤其是血性黏液便，反覆多次檢查，鏡檢時注意保溫，否則阿米巴滋養體不活動，不易與巨噬細胞區別。

③糞便集卵：連續多次進行糞便集卵和孵化，可排除慢性血吸蟲病及其他寄生蟲感染。

④病毒學檢查：急性發作時，儘可能用電鏡或免疫電鏡在糞便中找病毒顆粒，或免疫學方法找病毒特異性抗原，以排除機會性感染。

24.炎症性腸病病人血生化檢查有何意義？

炎症性腸病病人最常見的是由於慢性失血引起的缺鐵性貧血，常發生低色素小細胞性貧血。在急性活動期，血常規中血白細胞可增多，有時可在增多的中性粒細胞中出現中毒顆粒，在長期應用糖皮質激素是血白細胞也可增加，因此在觀察病情時應注意。

血沉（ESR）多見輕、中度增高，與病變活動有關，隨著疾病的緩解，血沉逐漸下降至正常。

由於第V，VII，VIII因子的活性增加和纖維蛋白原增加，而且血小板數可明顯升高，常引起高凝狀態，血栓性栓塞現象，尤其以肺栓塞和內臟血栓形成較為多見。一般輕、中度病人臨床上還是很少發生栓塞的。

由於病人出現腹瀉和進食減少，易出現低血鉀、低血鈉和低血氯，嚴重者出現酸中毒。在暴髮型及重型潰瘍性結腸炎時，α2-球蛋白和γ-球蛋白增加，但重症病人中α2-球蛋白增加，γ-球蛋白下降。因此，γ-球蛋白的下降預示病情有可能加重且預後不良。在潰瘍性結腸炎的緩解期，如發現α2-球蛋白升高，則常常是病情複發的先兆。C-反應蛋白（CRP）、血清類黏蛋白（APR）和血清澱粉樣物A均可隨著疾病嚴重性而增加。

免疫學檢查也可出現異常。IgG、IgM在活動期可增高，也有少數病人呈現IgA、IgG的急劇上升。血清中抗中性粒細胞細胞漿IgG抗體是診斷潰瘍性結腸炎較特異性指標，能監測病情和判斷預後。其它炎症細胞因子（IL-1、IL-6、IL-8等）也常增高。

25.潰瘍性結腸炎病人的病情輕重的分型如何？

潰瘍性結腸炎病人根據病情的輕重分為輕、中、重和暴髮型。

（一） 輕型：國內輕型最多見。起病慢，癥狀輕，可有輕度腹瀉（﹤4次／日），或腹瀉便秘交替及黏液血便（不含或只含少量血），體溫心率一般正常，無體重減輕，無或僅輕度貧血，血沉＜30mm／h，病變多局限在直腸與乙狀結腸。

（二） 中型：介於輕型和重型之間。

（三） 重型：重型較少見。可急性起病。腹瀉＞6次／日，血量多，體溫37.7℃以上至少持續2-3天，心率＞90次／分，體重短期內明顯減輕，血紅蛋白＜75g／L，血沉＞30mm／h，血漿白蛋白＜30g／L。結腸病變多呈進行性加重，常累及全結腸，可伴有腸外表現，癌變機會較多。

（四） 暴髮型：暴髮型最少見。起病急驟，消化系統與全身表現嚴重，病情進展迅速，腹瀉頻繁，多位黏液血便，極少糞質，有毒血症。腹部體征明顯。易並發中毒性巨結腸，可出現急性腸穿孔，病死率高。

26.潰瘍性結腸炎和克羅恩病的鑒別？

潰瘍性結腸炎和克羅恩病一起稱為炎症性腸病，都是非特異性結腸炎症性病變。潰瘍性結腸炎和克羅恩病的病因、癥狀、內鏡下表現都有相似之處，因此在臨床上常常需要鑒別診斷。結腸鏡檢查鑒別兩者的準確性可達85%-90%，利用內鏡評分，可使敏感度達到92%。因此，內鏡檢查結合活檢是當前鑒別潰瘍性結腸炎和克羅恩病最可靠的手段之一。

	潰瘍性結腸炎	克羅恩病
癥狀	膿血便多見	有腹瀉但膿血便少見
病變分布	病變連續	呈節段性
直腸受累	絕大多數受累	少見
末段迴腸受累	少見	多見
腸腔狹窄	少見，中心性	多見，偏心性
瘺管形成	罕見	多見
內鏡表現	潰瘍淺，黏膜瀰漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加	縱行或匐行潰瘍，伴周圍黏膜正常或鵝卵石樣改變
病理改變	病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細胞減少	節段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非乾酪樣肉芽腫

27.潰瘍性結腸炎和結直腸癌的鑒別？

潰瘍性結腸炎還要與非炎症性腸道病變鑒別，尤其是結直腸癌。結直腸癌也可出現便血，排便習慣改變，直腸癌可有鮮血便或粘液便，伴里急後重等癥狀。與潰瘍性結腸炎相比，結直腸癌多見於中老年人，常有貧血、營養不良、體重減輕等全身癥狀，且呈進行性加重。結腸鏡檢查有助於鑒別診斷，通過黏膜活檢的組織病理學檢查確診。值得注意的是，大腸癌約70%左右發生在直腸，故直腸指診常為重要檢查手段之一。由於潰瘍性結腸炎病人長期反覆發作，有合併結直腸癌變可能，因此要定期隨訪腸鏡。

28.診斷潰瘍性結腸炎時還需排除哪些結腸疾病？

可疑潰瘍性結腸炎病人還要除外一些非感染性腸道病變，包括放射性腸炎，膠原性結腸炎，腸易激綜合征，結腸息肉等。

膠原性結腸炎有典型的臨床表現，即頑固性的水樣腹瀉；組織學上有特徵性的改變，即結腸黏膜上皮下出現膠原性帶狀沉積物，膠原纖維增厚且超過5μm。

急性期放射性腸炎根據有放射治療史，在照射過程中或照射後急性發病。活組織檢查發現黏膜上皮細胞異常增殖、血管內膜下出現多量泡沫細胞等。與晚期放射性腸炎鑒別要根據病人有放射治療史，直腸病變多位於前壁。放射性腸炎的潰瘍特點為表面覆以灰白色苔樣痂或壞死物。活組織檢查發現，病變常累及腸壁全層。

腸易激綜合征病人糞便中有大量粘液但無膿血。X線及內鏡檢查僅示有結腸痙攣等改變，而無別的炎症病變可見，除腸道癥狀外，病人往往有明顯的神經官能癥狀。

位於直腸或乙狀結腸的息肉發生出血時可有便血癥狀，血常附著於糞便表面；少數病人有排便習慣改變或腹痛癥狀。結腸鏡和活組織檢查、或高頻電灼切除整個息肉做病理切片檢查，可確診結腸息肉及其息肉性質。

29.潰瘍性結腸炎的診斷標準?

目前潰瘍性結腸炎的診斷標準中比較通用的有國際標準Lennard-Jones標準和國內2007年全國炎症性腸病協作組制定的炎症性腸病診斷治療規範的共識意見（濟南標準）。儘管具體內容有所不同，但兩者側重點仍在於排除診斷、內鏡和組織學特徵。

Lennard-Jones標準中關於內鏡檢查，必須包括炎症累及直腸和部分或全結腸，病變從直腸開始，連續不斷地由遠端向近端逆行發展。活體組織檢查顯示瀰漫性黏膜炎症，無肉芽腫形成。

2007年全國炎症性腸病協作組制定的炎症性腸病診斷治療規範的共識意見（濟南標準）中提出的診斷標準如下:

（1）臨床表現有持續或反覆發作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急後重和不同程度的全身癥狀,病程多在一周以上。可有關節、皮膚、眼、口和肝膽等腸外表現。

（2）結腸鏡檢查病變多從直腸開始, 呈連續性、瀰漫性分布, 表現為①勃膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血和膿性分泌物附著, 亦常見黏膜粗糙, 呈細顆粒狀②病變明顯處可見瀰漫性、多發性糜爛或潰瘍③緩解期患者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋形假膜等。

（3）鋇劑灌腸檢查①黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣, 腸壁有多發性小充盈缺損③腸管短縮, 袋囊消失呈鉛管樣。

（4）黏膜組織學檢查活動期和緩解期的表現不同。活動期①固有膜內有瀰漫性、慢性炎性細胞和中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤②隱窩有急性炎性細胞浸潤, 尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤和隱窩炎, 甚至形成隱窩膿腫, 可有膿腫潰入固有膜③隱窩上皮增生, 杯狀細胞減少④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期①中性粒細胞消失, 慢性炎性細胞減少②隱窩大小、形態不規則, 排列紊亂③腺上皮與勃膜肌層間隙增寬④ 潘氏細胞化生。

（5）手術切除標本病理檢查肉眼和組織學上可見上述的特點。

在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎以及結腸克羅恩病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上, 可按下列標準診斷①具有上述典型臨床表現者為臨床疑診,安排進一步檢查。②同時具備以上條件1和2或3項中任何一項, 可擬診為本病。③如再加上4或5項中病理檢查的特徵性表現, 可以確診。④初發病例、臨床表現和結腸鏡改變均不典型者, 暫不診斷潰瘍性結腸炎, 需隨訪3～6個月, 觀察發作情況。⑤結腸鏡檢查發現的輕度慢性直、乙狀結腸炎不能與潰瘍性結腸炎等同, 應觀察病情變化, 認真尋找病因。

30.疑診克羅恩病時首先應作哪些非創傷性檢查?

在目前的臨床工作中，當遇到疑診為克羅恩病的患病人時，小腸造影和結腸鏡或小腸鏡仍然是臨床醫師首選的檢查方法。但通常很難從這兩種檢查中得特異性的診斷。我們發現CT和MRI為以上傳統的方法提供了很好的補充，它們在顯示克羅恩病早期的表現，如增大的淋巴濾泡、黏膜糜爛和阿弗他潰瘍方面不如內鏡和小腸造影清晰；但對於發現疾病進展期的表現，如管壁增厚、管腔狹窄、跳躍性病變和腸外併發症等則具有顯著的優越性。CT和MRI對治療方案的制定和手術方式的選擇也有一定幫助。同時由於CT和MRI檢查方法相對簡單、痛苦小，使患者更易於接受，因此也是評估病情分期的良好手段。因此CT和MRI對克羅恩病的診斷價值還有待於大規模的研究進一步證實。如何通過口服造影劑使腸腔充分穩定地擴張，更好地發現克羅恩病早期黏膜病變，是今後該項檢查技術發展的方向。

31.為什麼克羅恩病還常需作小腸方面的檢查?

克羅恩病是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，最常見的部位是小腸。病變同時累及迴腸末段與鄰近右側結腸的病人最多見，略超過半數；只累及小腸的病人其次，主要在迴腸，少數見於空腸；局限在結腸的病人僅佔10%，以右半結腸為多見。克羅恩病又一特點是受累腸的病變分布呈節段性，與正常腸曲的分界清楚。因此準確評估小腸的病變範圍及嚴重程度，對疾病的診斷和治療極為重要。小腸方面的檢查包括了X線小腸鋇灌、小腸CT、膠囊胃鏡和雙氣囊小腸鏡檢查。

32.克羅恩病的結腸鏡下有何表現?

內鏡檢查在估計克羅恩病早期病變範圍及嚴重程度方面優於其他影響學診斷。診斷克羅恩病的內鏡徵象有較高的特異性和較低的敏感性[3]。

⑴口瘡樣潰瘍：口瘡樣潰瘍又稱阿弗他（Aphthoid）潰瘍，指直徑2~3mm類圓形淺凹陷和周圍分散發紅之潰瘍。口瘡樣潰瘍是克羅恩病的早期表現，該期結節病樣肉芽腫檢出率最高。口瘡樣潰瘍分為散在型、密集型、縱型、環型、縱形散在型和縱形鋪路石型。

⑵ 縱形潰瘍：縱形潰瘍是克羅恩病主要診斷依據之一，指沿腸腔長軸方向大於4~5cm的潰瘍。一般縱形潰瘍常伴有鋪路石樣改變，兩者並行排列。縱形潰瘍分為單發縱形潰瘍、多發縱形潰瘍、鋪路石樣改變伴多發縱形潰瘍和不規則潰瘍。

⑶ 鋪路石樣改變：鋪路石樣改變又稱卵石征或鵝卵石樣改變，指大鵝卵石樣改變與周圍小鵝卵石樣改變之間相互聯結，形成卵石步行路樣改變。密集的隆起表面平坦，典型的隆起呈廣基半球狀改變，或類似蚓狀和絲狀炎症性息肉病樣改變，局部見密集鋪路石樣改變。形成一個縱橫交錯的深凹潰瘍和裂溝，將殘存黏膜分割成許多小塊。內鏡下隆起低平、頂面較圓鈍，側面觀察呈半球形，周圍有潰瘍包繞，呈現大小不等的結節，類似於「鋪卵石路面」。

⑷ 非乾酪性類上皮細胞肉芽腫：肉芽腫是診斷克羅恩病最主要依據之一。在疾病初發期的口瘡樣潰瘍中，通過活組織病理檢查來確診克羅恩病是重要的。

⑸ 假性息肉：與卵石征的結節形態稍有不同，假性息肉隆起較高，峻急，頂面較尖銳。數目較潰瘍性結腸炎少，分布散在，可混雜在潰瘍邊緣或卵石征中。當潰瘍癒合後可出現潰瘍瘢痕或黏膜橋形成。黏膜橋是本病主要形態特徵，但多數認為有潰瘍形成的腸道炎症性疾病均可產生黏膜橋，並以潰瘍性結腸炎最多。

⑹ 狹窄：晚期腸壁廣泛纖維化引起狹窄，腸腔狹窄多呈環形狀改變，有別於潰瘍性結腸炎。狹窄口周圍黏膜潰瘍形成，呈多發性、節段性分布，長管狀很少見。疑診克羅恩病者，大腸鏡檢查時有腸管狹窄，應該儘可能通過狹窄段，必要時用細鏡檢查，以觀察狹窄的近端結腸，有無多發性、跳躍病灶存在；如大腸鏡不能通過狹窄口時，可實施水囊擴張後再將大腸鏡插入。主要觀察受累狹窄腸段，腸腔變形，結腸袋和半月襞消失。如病變累及回盲部，回盲瓣失去正常形態。

⑺ 其它：早期類似於潰瘍性結腸炎，可有黏膜瀰漫性糜爛、出血、淺潰瘍。但程度較輕，膿性分泌物較少，脆性不增加，接觸出血不明顯，有正常黏膜殘存。少數並發腸瘺者可見瘺管開口，如乙狀結腸深潰瘍基底部見類圓形孔，該孔與子宮底部形成瘺道。

組織病理學改變，可見局部慢性淋巴細胞和漿細胞炎症，斑片狀慢性炎症，局部隱窩不規則，如顯微鏡下見到肉芽腫即可診斷為克羅恩病[4]。

33.小腸克羅恩病應作哪些檢查?

克羅恩病最常見的受累部位是小腸。由於小腸的長度及其走行迂曲彎轉，常規的結腸鏡檢查手段難以準確評估小腸病變。小腸方面的檢查包括了X線小腸鋇灌、小腸CT、膠囊胃鏡和雙氣囊小腸鏡檢查。

（1）X線小腸鋇灌是評估克羅恩病小腸累及範圍和嚴重程度的一個重要方法，是檢出多節段黏膜缺損、腸管狹窄或擴張病變，各種內外瘺存在的較為理想的方法。

（2）小腸CT灌注在小腸克羅恩病的診斷和評估中起著重要作用。它不僅能清晰地顯示腸壁增厚性狹窄和各種內瘺，而且對於插鏡途徑的選擇有決定作用。對於小腸狹窄、雙氣囊小腸鏡無法通過狹窄者，它是一個了解狹窄數量、程度和範圍等嚴重性程度的首選方法。

（3）膠囊胃鏡是診斷克羅恩病的有效手段。在疑診病人中，既能顯示其黏膜早期、輕微的病變，亦可顯示其典型病變。然而，克羅恩病伴有狹窄的病人採用膠囊內鏡，在病變處可能發生膠囊嵌頓、滯留。

（4）雙氣囊小腸鏡檢查可使整個小腸的病變清晰地在內鏡上顯示。雙氣囊小腸鏡不僅是診斷小腸克羅恩病的理想方法，在小腸鏡下還可進行活組織檢查、超聲內鏡。

34.膠囊內鏡診斷克羅恩病有何價值?

克羅恩病的早期癥狀無特異性，多累及小腸，病變呈節段性分布。克羅恩病往往容易和其他特異性和非特異性結腸炎混淆，因此早期診斷非常困難。部分病人獲得明確診斷可能需要數月或數年時間，反覆的各種檢查對病人的精力和財力都是巨大的負擔。同時，診斷和治療上的延誤可能導致腸黏膜的增厚，腸管狹窄等。傳統內鏡對於小腸的診斷幾乎成為盲區，常用的鋇劑造影不是直觀式診斷，常常不易確診。膠囊內鏡一改傳統機械插入的方法，首次做到了在患者毫無痛苦的生理狀況下獲得整個小腸的影像資料，是消化道系統無創傷性診斷的一種革命性技術創新。膠囊內鏡可作為胃鏡、大腸鏡檢查陰性而可疑有小腸克羅恩病病人的診斷方法。

膠囊內鏡的最大優點在於檢查時能毫無痛苦地觀察以往內鏡不易到達的小腸部位，操作時無需使用鎮靜藥物，而且它對於胃腸動力幾乎無影響。但是膠囊內鏡本身也存在局限性，包括捕捉圖像的隨機性，無法控制膠囊在小腸中的運行，視野的局限性，電池壽命的有限性，無法進行活組織檢查以及無法對膠囊在小腸中的部位進行精確定位。由於以上的種種原因，從膠囊內鏡所做出的解釋並非是絕對精確的，這將影響到所作診斷的可靠性。

35.膠囊內鏡的禁忌症是什麼?

膠囊內鏡雖然是無創性檢查，在病人生理狀況下進行，但是膠囊內鏡檢查仍有一定風險。以下是膠囊內鏡檢查的禁忌症：

① 胃腸道梗阻；

② 無手術條件者及拒絕接受任何外科手術者，這樣一旦膠囊內鏡滯留將可能無法通過手術取出；

③ 應排除有嚴重動力障礙者，包括未經治療的賁門失弛緩症和胃輕癱病人。如果這類病人根據病情一定需要進行膠囊內鏡檢查，可採用胃鏡將膠囊內鏡送入十二指腸的方法。

④ 患者體內如有心臟起搏器或已植入其他電子醫學儀器者，由於可能引起相互間信號干擾而作為禁忌吞服膠囊內鏡範圍。

36.雙氣囊小腸鏡對診斷克羅恩病的價值如何？

結腸鏡檢查往往只能達到結腸回盲瓣附近，過去小腸是內鏡檢查的盲區。近年來採用雙氣囊小腸鏡檢查，使小腸可羅恩病的診斷變得更加容易，小腸可羅恩病的確診人數也隨之大幅度提高。應用雙氣囊小腸鏡可以達到以下目的：

① 了解病變特徵，取病理組織活檢，明確診斷；

② 了解病變的確切範圍、數量和併發症情況；

② 獲取病理組織進行活檢，了解組織學特徵，為嚴重性評估提供確切的評分依據；

③ 治療後隨訪，判斷療效，決定和調整後續治療方案或療程的依據。臨床治療上應以病變最重部分的改善情況為藥物調整標準。一般而言，小腸部位的潰瘍癒合和改善嚴重程度較結腸容易。這似乎提示我們，同時有小腸和結腸病變的病人，需要以全結腸鏡複查為主，而小腸鏡的複查次數可相對減少。通常小腸克羅恩病病人每6個月複查雙氣囊小腸鏡，並對一定區域內病變作對比觀察，也比較為病人所接受。

小腸克羅恩病的3／4病變以末端迴腸為主或同時伴有其他部位病變。對懷疑小腸克羅恩病的病人，雙氣囊小腸鏡的首選推鏡方式是從肛門進鏡。對經肛檢查已經確診的患者通常無必要再從口側進鏡檢查。

37.克羅恩病的腸黏膜活檢有何意義？

由於克羅恩病和感染性腸炎內鏡表現並非特異性，因此內鏡下取得活檢標本進行組織學檢查具有非常重要的診斷與鑒別診斷價值。由於克羅恩病的組織病理學特徵為非乾酪樣肉芽腫，如顯微鏡下看到肉芽腫即可診斷為克羅恩病。因此克羅恩病的腸黏膜活檢有助於明確診斷。

38.克羅恩病的腸黏膜的病理組織學有何重要特徵?

克羅恩病有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎症等一系列病理特徵。病變同時累及迴腸末段和鄰近右側結腸者最多見，略超過半數；只涉及小腸者占其次主要在迴腸，少數見於空腸；局限在結腸者約佔10%，以右半結腸為多見，但可涉及闌尾、直腸、肛門。受累腸的病變分布呈節段性，與正常腸曲的分界清楚。

在病變早期，受累及的腸段有黏膜充血、水腫，腸系膜淋巴結腫大，腸壁各層水腫，以黏膜下層為最明顯，有充血、炎性細胞浸潤、淋巴管內皮細胞增生與淋巴管擴張。

隨著病變的發展，克羅恩病表現為全壁性腸炎。腸黏膜面有多個匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達肌層，並融合成竇道，有時見散在的炎性息肉。由於黏膜下層水腫與炎症細胞浸潤，使黏膜隆起呈鋪路卵石狀。受累腸段因漿膜有纖維素性滲出，常和鄰近腸段、其他器官或腹壁粘連。腸壁的肉芽腫性病變及纖維組織增生使腸壁皮革樣增厚、腸腔狹窄。

39.小腸鏡檢查有何併發症？

小腸鏡包括推進式小腸鏡和牽拉式小腸鏡。任何臨床操作都存在併發症，小腸鏡也不例外。

① 推進式小腸鏡:推進式小腸鏡操作過程中最常見的不良反應是疼痛和不適，多與放置外套管和既往腹部手術史有關，疼痛可以自行緩解。由於外套管的使用，小腸鏡檢查中可出現胃黏膜剝脫和嘔血，原因可能是在外套管插入和退出過程中胃黏膜組織嵌入外套管和內鏡之間，導致胃黏膜撕脫損傷，有時還可以引起咽食管撕裂。當外套管損傷肝胰壺腹時可引起急性胰腺炎發生。罕見的併發症還包括小腸穿孔，需手術治療。與上消化道內鏡相比，推進式小腸鏡的安全性稍低。新型小腸鏡不再需要使用外套管，使上述這些併發症的發生率大大降低。

② 牽拉式小腸鏡：牽拉式小腸鏡操作過程中最常見的不良反應是咽部不適、腹痛和腹瀉，部分病人不能耐受小腸鏡檢查。少數出現鼻出血，由於內鏡鏡身反覆摩擦小腸黏膜皺襞而引起的小腸潰瘍和損傷性小腸穿孔等併發症。

40.小腸鏡下克羅恩病的表現如何？

克羅恩病多累及小腸，因此雙氣囊小腸鏡可作為對小腸克羅恩病進行診斷，評估其病變部位、範圍、嚴重程度和判斷治療效果的金標準。小腸鏡下克羅恩病的表現如下：

（1） 克羅恩病的最早內鏡表現是口瘡樣潰瘍，為直徑數毫米的散在性小潰瘍，其外由水腫組織構成的紅色纖細暈輪。

（2） 在活動性病變中，潰瘍可為圓形，亦可為線形或匍匐型。線狀潰瘍和橫向的裂隙，再加上黏膜下的水腫和炎症，形成了典型的「卵石征」外觀。淺小潰瘍還可融合形成縱行潰瘍，沿腸管縱軸分布。

（3） 病變為不連續的，呈節段性、跳躍性分布，病變腸段之間的黏膜正常。

（4） 如果病程遷延，持續的炎症過程和反覆的纖維化可造成腸腔狹窄，甚至腸梗阻。

41.診斷克羅恩病內容應包括哪些？

克羅恩病診斷成立後，診斷內容應包括臨床類型、嚴重程度動性、嚴重度、病變範圍、腸外表現和併發症，以利全面評估病情和預後，制訂治療方案。

（1）臨床類型：可參考病人的主要臨床表現作出分類。按2005年蒙特利爾世界胃腸病大會克羅恩病分類中的疾病行為（behaviour）分型, 可分為狹窄型、穿通型和非狹窄非穿通型（炎症型）。各型可有交叉或互相轉化，涉及治療方案的選擇。

（2）嚴重程度：嚴重度與活動性均反應克羅恩病的嚴重程度，常合併使用。克羅恩病的嚴重度可參考臨床表現作出，無全身癥狀、腹部壓痛、包塊和梗阻者為輕度明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀和併發症為重度介於其間者為中度。克羅恩病活動指數（CDAI）可正確估計病情和評價療效。臨床上採用Harvey和Bradshow標準（簡化CDAI）較為簡便實用（表2）。

除了活動期和緩解期外，臨床常用的慢性活動性克羅恩病或頑固性克羅恩病指誘導或維持緩解治療失敗者,定義與潰瘍性結腸炎相同。Best CDAI在國際上廣泛應用於臨床科研，根據腹痛、腹瀉、腹塊等8個變數，通過1周的觀察計分，乘以規定的權重，求得各自的分值，8項分值之和為總分。CDAI＜150分為緩解期,≥150分為活動期；150～220分為輕度,221 ～450分為中度，＞450分為重度。

（3）病變範圍病變部位和範圍參考影像學檢查和內鏡檢查結果確定，可分為小腸型、結腸型、回結腸型。此外，如消化道其他部分受累，亦應註明。受累範圍＞100cm者屬廣泛性。（4）腸外表現和併發症腸外表現可有口、眼、關節、皮膚、泌尿以及肝膽等系統受累併發症可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。

42.小腸克羅恩病在CT上的表現如何？

克羅恩病的早期黏膜改變在CT上不能顯示，CT的優勢在於能顯示克羅恩病的炎症透壁程度，有關腸系膜的炎症性改變，膿腫和瘺管的形成以及腸外併發症等。無腸管狹窄的小腸克羅恩病的CT表現無特徵性。

克羅恩病在CT上最常見的表現是節段性、非連續性腸壁增厚。正常小腸和結腸壁的厚度在CT上顯示不超過2～3 mm，而在克羅恩病時其平均厚度可達11～13 mm，腸壁增厚常見於終末迴腸，厚度可達20 mm。靜脈注入造影劑增強後，根據腸壁分層及腸壁增強情況可了解炎症活動情況，鑒別腸壁增厚的原因，並能指導治療。在克羅恩病活動期，由於水腫、痙攣等可造成受累腸壁可逆增厚，腸壁分層及腸壁明顯不均一增強而形成「靶征」或「雙暈征」現象，提示疾病對藥物治療可能有反應。在克羅恩病慢性期或靜息期，由於全腸壁纖維化及疤痕形成則使受累腸壁不可逆增厚、腸壁分層消失及腸壁輕度均一增強或不增強。在多達5O%的克羅恩病患者中存在腸系膜纖維脂肪增生，迴腸腸系膜纖維脂肪增厚也是小腸克羅恩病的特徵性表現，在CT上可見到伴有右下腹腸曲繼發性分離的脂肪增厚，腸系膜脂肪密度由於炎性滲出液的流入而增高，且腸管和腸系膜表面變得模糊。CT也能顯示腸系膜血管增生情況，主要表現為血管擴張、扭曲、明顯充血及直血管間隙增寬，被稱為「迴腸血管空腸化」或「梳樣征」，這種血管增生與活動性炎症有關。在約50%的克羅恩病患者中，CT能發現腸系膜淋巴結腫大，如果腸系膜淋巴結增大超過1 cm，需考慮同時存在惡性腫瘤的可能，因為較長病程的克羅恩病病人中發生腫瘤及淋巴瘤的可能性增加。對於克羅恩病並發竇道及瘺管，鋇劑檢查在檢測腸間瘺管上優於CT，但CT在檢測腸膀胱瘺及腸皮膚瘺上，其準確性更高。膿腫常作為克羅恩病併發症而累及小腸，CT不僅可檢測到膿腫，也可引導經皮穿刺進行膿腫引流。

CT小腸鋇灌(CTE) 通過經鼻或口插入導管至屈氏韌帶處後注入陽性造影劑鋇劑或中性造影劑甲基纖維素，然後進行CT掃描。此方法結合了CT和小腸鋇灌的長處，因而除能顯示克羅恩病的腸壁及腸腔外異常，還可顯示黏膜病變。

43.CT診斷小腸克羅恩病有一定價值嗎?

CT檢查診斷小腸克羅恩病的方法包括小腸CT掃描結合重建（MSCTE），CT（平掃+增強），CT灌腸掃描(CTE)，CT 模擬內鏡(CTVE)和 CT血管造影(CTA)。

小腸CT掃描結合重建（MSCTE）對小腸疾病的診斷能力正在被逐漸認識。多排螺旋CT配備特殊的重建軟體，即能對小腸進行掃描後的模擬重建。從現有的經驗看，MSCTE對小腸克羅恩病、小腸佔位性病變和腸壁增厚、腸腔狹窄以及擴張性病變的診斷能力遠高於其他放射學檢查。MSCTE應用於小腸克羅恩病檢查時，它能清晰地看到小腸潰瘍、腸壁的節段性病變特徵、腸腔狹窄以及狹窄近段的腸腔擴張、腸壁增厚、內瘺等；同時它尚能看到腸壁水腫和炎症粘連、固定等特徵。這些徵象結合病人的臨床表現，克羅恩病的診斷很容易成立。MSCTE另外的好處還在於，它檢查時只需要飲用2%的甘露醇溶液1500-2000ml，適用於不全梗阻病人的檢查；對於小腸有多節段狹窄，並且雙氣囊小腸鏡無法通過狹窄段的病人，MSCTE是了解狹窄數量、程度和範圍等嚴重性程度的首選方法。

CT平掃+增強診斷克羅恩病的敏感性和特異性與小腸鋇灌檢查X線類似。對檢測克羅恩病的黏膜變化，鋇劑檢查則優於CT；但CT能直接顯示腸壁、鄰近腹腔內臟器、腸系膜及後腹膜病變，因而在診斷克羅恩病嚴重併發症方面優於鋇劑檢查。

CT灌腸掃描結合了CT和小腸鋇灌的長處，除了能顯示克羅恩病的腸壁及腸腔外異常，還可顯示黏膜病變。CT模擬內鏡結合了CT及內鏡的部分優點，對黏膜、腸壁及腸外病變的檢測都有一定意義，而且檢查時無需鎮靜，併發症少。但是，該技術缺乏真實色彩，對於淺小潰瘍及黏膜下浸潤性病變的範圍判斷不夠準確，不能行活檢或內鏡下治療。該技術對小腸克羅恩病診斷的應用還很少，尚有待進一步探討。CT血管造影（CTA）上血管增生情況與克羅恩病活動有關，適用於活動性克羅恩病的診斷，。

44.如何鑒別克羅恩病和腸結核？

腸結核是結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，絕大多數繼發於肺結核，特別是開放性肺結核。90％以上腸結核由人型結核桿菌引起。Masahiro報告95％是因為咽下帶有結核桿菌的痰液引起，也可由血行播散或由腹腔內或盆腔內結核病灶直接蔓延所引起。還有少數飲用未經消毒的帶菌牛奶或乳製品發生牛型結核桿菌腸結核。由於回盲部淋巴組織豐富，回盲瓣有生理性瀦留作用，腸內容物停留時間較長，該部位蠕動和逆蠕動容易引起局部組織機械性損傷，增加了結核桿菌感染機會，因此腸結核患者85％發生於回盲部。

腸結核病人早期出現結核毒血癥狀，有發熱、盜汗、乏力、體重下降、食欲不振，大多數患者呈現慢性腹痛，部位以右下腹多見，也可在臍周或全腹，以隱痛為多見。腹瀉和便秘也時有發生。排便次數增多、不成形，累及遠端結腸可出現膿血便，部分有便秘，並與腹瀉交替出現。嚴重者可觸及腹塊，以右下腹多見，大小不等，質硬，活動度差，有壓痛，活動度差，有壓痛。

腸結核的病理改變主要有潰瘍型腸結核、增生型腸結核和混合型腸結核。潰瘍型腸結核腸壁呈充血、水腫，滲出性病變逐漸加重，常伴有乾酪樣壞死，腸黏膜壞死脫落而形成小潰瘍，並逐漸融合增大，潰瘍深淺不一，大小不等，邊緣不規則，潛行性，表面附有血苔或黃白苔，基底可達肌層或漿膜層，可累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。典型潰瘍呈環形分布，沿著腸壁淋巴管分布，嚴重可圍繞腸管一周。慢性穿孔多形成腹腔膿腫或腸瘺也需與克羅恩病相鑒別。增生型潰瘍病變多局限於盲腸，有時可累及升結腸近端或迴腸末端。黏膜層常有小潰瘍，黏膜下層及漿膜層有大量結核性肉芽組織和纖維組織增生，使腸腔有局限性增厚與變硬，腸腔變狹而導致腸梗阻。腸結核病理特點是腸壁見乾酪樣壞死的肉芽腫，周圍有類上皮細胞及郎漢斯多核巨細胞包繞，再外加淋巴細胞聚集，這是診斷結核的金標準。克羅恩病病理組織學的特徵是非乾酪樣肉芽腫，這與腸結核不同。

對腸結核和克羅恩病鑒別有困難的病人，建議先行抗結核治療觀察療效。有手術適應症可行手術探查，病變腸段與腸系膜淋巴結病理組織學發現乾酪樣壞死性肉芽腫可獲得確診。

45.如何鑒別克羅恩病和白塞氏病？

白塞氏病（Behcet`s disease）是一種全身性、慢性、血管炎症性疾病。臨床上常以複發性口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼炎及皮膚損害為突出表現。當疾病累及消化道並出現潰瘍者稱為「腸型Behcet`s病」。腸型白塞氏病大多在白塞氏病發病4～5年後出現。Behcet`s病患者中出現消化道損害的佔8.4％-27.5％。

腸型白塞氏病的主要臨床表現為中下腹脹滿、隱痛，以至出現陣發性絞痛和大量便血。

腸型白塞氏病的器質性改變主要是潰瘍，呈多發性，較表淺，呈跳躍式分布，病變不連續。潰瘍可見於食管下段至直腸，常見於以回盲瓣為中心，上下50cm範圍內，可累及橫結腸和升結腸。白塞氏病如果以腸道病變先行出現，診斷較為困難。因為他們的腸道分布特點為右半結腸與迴腸末端，均呈跳躍式，需與克羅恩病相鑒別。

腸型白塞氏病和克羅恩病的鑒別診斷主要依靠腸鏡和活檢病理結果。白塞氏病內鏡下所見主要是黏膜潰瘍，分為主潰瘍和副潰瘍。一般主潰瘍好發於結腸，副潰瘍好發於小腸。主潰瘍呈圓形，卵圓形和不規則形，沿腸管環狀分布，直徑較大，大於2cm，較深呈穿透性，邊界清楚，邊緣呈匍行性，附有白苔，周堤隆起，稍有充血及假息肉形成。副潰瘍表淺，呈小圓形或線形，直徑小於2cm，潰瘍之間相互不融合。腸道的組織學特徵是潰瘍和小血管閉塞性炎症。非乾酪樣肉芽腫是克羅恩病的病理組織學特徵。

46.診斷克羅恩病時還需排除哪些腸道疾病？

診斷克羅恩病時還需要排除其他非特異性炎症性腸病（如潰瘍性結腸炎），感染性疾病，腸結核，小腸惡性淋巴瘤，急性闌尾炎，缺血性腸炎，白塞氏病，放射性腸炎，出血壞死性腸炎，膠原性結腸炎等。

① 潰瘍性結腸炎：見前面。

② 小腸惡性淋巴瘤：原發性小腸惡性淋巴瘤往往較長時間內局限在小腸和（或）鄰近腸系膜淋巴結，部分病人腫瘤可呈多灶性分布，此時與克羅恩病鑒別有一定困難。如X線檢查見小腸結腸同時受累、節段性分布、裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、瘺管形成等有利於克羅恩病診斷；如X線檢查見一腸段內廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損，B超或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結腫大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷。小腸惡性淋巴瘤一般進展較快，必要時手術探查可獲得活組織病理依據。

③ 急性闌尾炎：急性闌尾炎

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