近年來病因學研究發現，支氣管擴張、結核病、支氣管肺癌及各種肺部感染被認爲是大咯血的常見病因。

支氣管擴張

體循環中的支氣管動脈循環需承受體循環的高壓，一旦引起血管破裂均會導致迅速出血。需注意的是，雖然支氣管擴張的典型表現爲頻繁咳嗽和大量咯痰，但有時臨牀表現很輕微，尤其是那些“乾性”支氣管擴張患者。

結核病

由活動性肺結核引起的大咯血多見於空洞性病變，但部分非空洞性病變也會出現咯血，特點爲大多數患者痰塗片抗酸染色陽性。此類患者出血往往源於體循環中的支氣管動脈循環，少數患者來自肺動脈。

支氣管肺癌

出血量差異較大，7%~10%的患者起病時就存在咯血，約20%的患者在病程中期出現咯血，僅3%的患者晚期出現大咯血。出現大咯血者通常爲肺中央型較大腫瘤患者，以鱗狀細胞癌多見，其中80%患者在大咯血前數週即可出現少量的前驅性咯血。

肺部感染

無論是哪種形式的肺部感染、肺組織壞死或慢性炎症，都可引起炎症侵及的腫脹支氣管動脈破裂。單獨支氣管炎是否足以導致大咯血尚存在爭議，大多數人認爲，在僅有支氣管炎的情況下發生大咯血，必定存在凝血系統疾病或其他促進因素。

STEP3：系統回顧分析

在分析咯血患者出血來源和常見病因後，如未能明確診斷方向，應根據病史和初步體格檢查結果進行系統回顧分析，繼續尋找病因診斷方向。

循環系統疾病

主要有肺動靜脈瘻、二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動脈高壓、主動脈瘤、肺栓塞等。

肺部真菌感染

在既往有空洞性疾病和免疫功能受損（如骨髓移植術後）患者中，患有肺麴黴菌病、組織胞漿菌病、芽生菌病等肺部真菌感染的可能性明顯增大，其通過破壞肺實質和血管結構而引起出血。此外，肺實質真菌感染也可引起大咯血，特別是侵襲血管的麴黴菌病和毛黴菌病。

自身免疫性疾病

主要疾病包括肺出血腎炎綜合徵、肉芽腫性多血管炎、系統性紅斑狼瘡等，其造成的瀰漫性實質性肺疾病，可引起肺毛細血管炎性改變導致大咯血。

腫瘤性疾病

主要有原發性支氣管肺癌、支氣管內轉移癌和支氣管類癌。對於年輕或中年非吸菸且反覆發生咯血者，需考慮支氣管類癌可能。

其他

如白血病、再生障礙性貧血等疾病導致的凝血系統異常，毒物導致的中毒累及凝血系統，胸部外傷、挫傷、肋骨骨折等胸部創傷以及胸腔或肺穿刺活檢等醫源性創傷導致的咯血。

STEP4：兼顧少見病因

經過上述步驟的思考和分析後，如仍不能獲得有利的診斷證據，要兼顧考慮一些少見和罕見的病因。

氣管內異物。

血管與氣管支氣管間瘻管形成。

胸腔內或氣管子宮內膜異位症。

吸毒。

應用血管內皮生長因子抑制劑。

遺傳性自身免疫性疾病。

內臟異位綜合徵。

隱源性咯血。

STEP5：針對性輔助檢查

咯血患者的輔助檢查最佳時間應始於初始病史採集和體格檢查時，並隨着檢查的深入，逐步調整診斷策略。

在病史採集過程中，需重點找出提示上氣道或胃腸道爲出血根源的病史或體徵信息，其他一些重要信息包括年齡、吸菸史、咯血持續時間和出血量，以及伴隨症狀。

如果病史、體格檢查或輔助檢查提示咯血出於某種特定原因，則選擇進一步檢查，確證可疑診斷。臨牀針對咯血病因診斷的常用檢查項目有如下幾類。

常規檢查

血常規中紅細胞計數與紅細胞比容可評估出血量和出血時程；出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、血小板計數等有助於出血性疾病或其他凝血系統疾病的診斷；血氧飽和度或血氣分析可評估患者的氧合水平，對通氣血流比值異常和具有肺栓塞危險因素的患者應考慮肺栓塞可能。

痰檢查

觀察痰的性狀對咯血病因診斷十分重要。如痰中有小血點或血絲，提示外傷、支氣管肺癌、肺結核；痰存放後分層，上爲泡沫，中爲黏液，下有膿塊，提示支氣管擴張。痰塗片檢查有助於發現抗酸桿菌、真菌、細菌、癌細胞、寄生蟲卵等。

胸部X線檢查

咯血患者應常規進行X線或CT檢查，有助於發現細小的出血病竈。

纖維支氣管鏡檢查

對於具有腫瘤或慢性支氣管炎危險因素的患者是首選檢查方法，原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張也應考慮。

支氣管鏡檢查常可定位咯血部位並直視造成出血的支氣管內病變，故提倡在咯血時或咯血停止後48小時內進行。

參考文獻：

孟慶義.咯血病因診斷的五步思維[J].臨牀誤診誤治,2017,30(7):1-5.

聲明：該文觀點僅代表作者本人，搜狐號系信息發佈平臺，搜狐僅提供信息存儲空間服務。