【病例分析】竇京濤教授：胰島素抗體陰性伴甲減的糖尿病患者的診斷

關鍵詞：

T1DM；胰島抗體陰性；甲減

摘要：

患者男，27歲，因「飲酒後發生糖尿病酮症」入院。4年前因糖尿病酮症發病，診斷為T1DM，後又反覆發生酮症。因患者不喫早餐，在家的胰島素注射方案為短效人胰島素午餐前和晚餐前8u，睡前甘精胰島素20u。入院查：體重54kg，BMI 17.8kg/m2。空腹血糖10mmol/L，餐後2h血糖10.2mmol/L，HbA1C 8%，尿糖3+，尿酮體+。總蛋白52g/L，白蛋白29g/L，球蛋白23g/L。TC 2.3mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，LDL-C1.3mmol/L。T3 1.87pmol/L，T4 10.93pmol/L，TSH 0.22miu/L。胰島素相關抗體檢測均為陰性。診斷：1型糖尿病，糖尿病痛症。給予短效人胰島素午餐前和晚餐前8u，睡前甘精胰島素20u皮下注射。

核心討論問題：

患者胰島素抗體陰性，診斷1型是否正確？
患者甲狀腺功能T3、T4下降、TSH下降，甲減的原因，與糖尿病是否有關聯？

專家在線點評概述：

患者發病年齡輕，以酮症發病，在後續不規律的治療中也反覆發生酮症，雖然抗體是陰性，但還是考慮為1型糖尿病。抗體的檢測結果受患者體內抗體的存在時間及抗體檢測方法的敏感性所影響，所以對於T1DM只是輔助診斷工具；診斷T1DM主要是看發病特點、癥狀、體徵和胰島功能的評估。
患者甲狀腺水平低下的原因可以考慮如下因素:可能是垂體性的甲減；第二、經常出現酮症酸中毒，BMI很低，很可能出現慢性消耗性疾病——低T3綜合徵，又叫正常甲狀腺性病態綜合症，一般表現為遊離T3低、T3低、T4低但TSH正常或偏高；而該患者TSH下降，應考慮甲亢，但T3、T4又是降低的，所以還需要考慮這些指標的檢查方法的特異性是否很好。建議複查甲功，包括甲狀腺抗體的檢測；若這些指標還是低，需做垂體部位的核磁；若垂體無病變但T3、T4及TSH仍然低，可考慮下丘腦功能的紊亂，通過胰島素治療、恢復體重到正常後可以糾正。若複查患者抗體指標升高，則考慮為橋本氏病，進一步看是否存在自身免疫綜合症。一定要教育患者要有良好的生活方式，及時補充足夠的營養，積極接受胰島素治療，把空腹血糖控制在7 mmol/L以內，餐後血糖控制在10 mmol/L以內。