大熊貓老師玩轉傷寒系列20090709今天說腎陽虛證。一 乾薑附子湯證1 條文六一、下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。2 提要：腎陽虛的煩躁證治。3 解釋：成無己是這樣說的「下之虛其里，汗之虛其表，既下又汗，則表裡俱虛。陽旺於晝，陽欲復，虛不能勝邪，正邪交爭，故晝日煩躁不得眠。夜陰為主，陽虛不能與之爭，是夜則安靜。不嘔不渴者無里證也，身無大熱者，表無熱也。又無表證而脈沉微，知陽氣大虛，陰寒氣盛，與乾薑附子湯退陰復陽。」太陽病先下而後復汗，為治療失誤，汗下陽氣大傷，心陽為腎陰所逼，欲罷不甘，欲爭不能。晝日陽旺能與陰爭，故晝日煩躁不得眠。入陰則陽氣衰，無力與陰氣爭，故夜而安靜。少陽證喜嘔，陽明證多渴，今不嘔不渴亦無表證，即無太陽少陽陽明證，為邪已離陽入陰。陰邪內盛，若格陽於外，可見身大熱。今身無大熱未到陽氣外亡的程度，然陽虛已重，恐生亡陽之變，故用乾薑附子湯急溫陽氣。下、汗既傷表又傷里，表裡均虛則白天陽氣盛能與陰爭出現煩躁不得眠。到夜間陽衰陰盛，在陽衰之時沒有能力與陰相爭。不嘔不渴無表證，也就是沒有三陽證的表現，這時候出現脈沉微，沉主里，微主不足，既然沒有三陽證的表現，那說明邪已入里了。邪入里假如陰寒內盛格陽外出的話會出現身大熱。現在沒有身大熱說明沒有到陽亡的程度。但是陽氣已經虛衰，恐生亡陽之變故急用乾薑附子湯溫養陽氣。4 治法和方葯：急救回陽。乾薑附子湯方 　　乾薑一兩　附子一枚（生用，去皮，切八片） 　　上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。上二味，以水三升，煮取一升，去滓頓服。方義：生附子乾薑大辛大熱，以復先後天脾腎之陽。附子生用，取其破陰回陽之力更強，頓服使藥力集中回陽效果迅捷。5 玩法：玩法一；與四逆湯的比較。本方加炙甘草即四逆湯。這幾年火神派興起，好像把附子類的東西像四逆啊，真武啊這些溫陽方葯發揮的超長吧！我們看這個四逆湯，在三二三條當中是這樣說的「少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。」這個條文當中說的是脈沉，在後世醫家好多的註解當中呢，把「脈微細但欲寐」做為少陰病的主要脈證，我們以前在講堂說過，就是附子大辛大熱之類的方葯對於脈細的要慎用。因為脈細是津液的不足，大辛大熱的藥物燥傷津液。在這裡是脈沉，那我們後世醫家的註解把這條註解成「微細」，這個微細的解釋也算可以，因為細脈沒有沉的參與，只是脈體寬度的大小。但是微脈本身就是沉脈系列當中的。在「戲說脈」的帖子的中28種脈象也是把微脈排在沉脈系列當中。儘管後世醫家有脈微細但欲寐是少陰病主證，少陰病主方是四逆湯。但是我們在臨床當中在用四逆湯或是乾薑附子湯，用到這些大辛大熱葯的時候一定要注意脈細的問題。四逆湯當中有炙甘草，炙甘草有調和諸葯，緩解大辛大熱的作用，還有和中的作用。在四逆湯當中炙甘草起的作用是非常重要的。在這兒講這個問題呢就是還是重複那個，在臨床當中假定碰到一個脈細的在用附子乾薑之類的葯時一定要非常地慎重。假定說非用不可那麼在復方當中一定增加顧護陰液的藥物，像炙甘草、白芍等酸甘化陰的藥物。本方多為陽氣暴虛，陰寒獨盛，殘陽欲脫，急宜回陽。故只取姜附直搗之師以力挽殘陽之未亡，而不用炙甘草之緩斂。四逆湯：少陰虛寒，厥逆惡寒下利不渴等尚不至立即亡陽，故用姜附加緩急之甘草，甘草緩附子之毒，更增強姜附溫陽之功。這兩個都是回陽救逆的方子，只是它們程度上有區別；乾薑附子湯是即將陽亡，比較急重的時刻。四逆湯是少陰的虛寒，相對說在程度上不是那種立即亡陽的狀態，所以加用炙甘草。玩法二，乾薑附子湯的應用。「晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者」這是條文上講的，在我們臨床當中用途很廣的，比如心腹的冷痛，胃、腸痙攣，痛經的，陰寒內盛造成血行不暢的郁滯而出現的痛經，可用乾薑附子湯。還有像腰酸背痛缺鈣的，轉筋的，只要判定它是陽虛陰寒內盛，就可用乾薑附子湯。還有突然暈倒的，暈倒的病機是殘陽欲脫的時候該湯可用。但是要注意一點，乾薑附子湯作用強大，一般是作為救急用的，該方不能服用太多。後世的溫補的這些葯可以長期服用，但是乾薑附子湯救急，兩三劑就可以了。若再用，則仿四逆湯，加酸甘化陰的藥物。如果這個方子用的時間長了你不去顧護陰液的話要出現陰液的灼傷，這個要是處理起來比這個還要麻煩。因為我們知道陽氣可以速生，而陰液不能速成。下面說69條。二 茯苓四逆湯1 條文：六九、發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。2 提要：汗下後陰陽俱虛煩躁的證治。3 解釋：陳修園是這樣說的「太陽病發汗，病不解，若下之而病仍不解，忽生出煩躁，太陽底面既是少陰，汗傷心液，下傷腎液，少陰之陰陽水火離合所致也。宜茯苓四逆湯主之。」在傷寒這個龐大的註解大軍之中，有一些注家們是喜歡用這些六經氣化的語言表述的，像陳修園也算是吧，在陳修園的解釋中提到一個「太陽底面既是少陰」，其實就是太陽少陰相表裡，少陰又包括手少陰心和足少陰腎。少陰的傷，就是陳修園在這裡說的汗傷心液，下傷腎陰。也就是網站上提的比較多的「心腎水火既濟」「坎離交」其實就是腎水需要向上滋潤，心火需要向下溫煦的這麼一種狀態。不管用什麼語言形容，還有一氣周流的左升右降脾胃斡旋中州，等等。不管怎麼解釋就是這個意思。陳修園是把意思解釋明白了，但是他用的這個詞做為初學好像是不大好明白。用我們現代的話說「本為太陽病汗不得法而傷陽，誤下則傷陰，汗下導致陰陽俱虛，太陽與少陰相表裡，誤治太陽極易傷及少陰。少陰為水火之藏，陰陽之根，故此陰陽俱虛，主要體現在少陰之水火失既濟，所以煩躁不寧為陰陽俱虛所致。4 方葯和治法：治法：回陽益陰。茯苓四逆湯方 　　茯苓四兩　人蔘一兩　附子一枚（生用，去皮，破八片）　甘草二兩（炙）　乾薑一兩半 　　上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。方義：乾薑附子回陽以救逆，人蔘益氣生津，安精神，定魂魄。姜附與人蔘相伍，回陽之中有益陰之效，益陰之中有助陽之功。陽虛而陰液不濟，甚或亡陽而液脫者，仲師多用此法。茯苓健脾，寧心，安神，甘草益氣和中，調和諸葯。這就是我們剛才說脈細的時候用附子乾薑這種大辛大熱葯的時候一定要注意顧護陰液，剛才提到一個酸甘化陰，在這條當中張仲景他就直接用一味人蔘。剛才為什麼沒說人蔘呢，因為在張仲景他參照的神農本草經，本經上邊人蔘有益陰的功效。但是現在的人蔘側重於補氣，而沒有益陰的作用。現代的中藥學對人蔘的解釋根本就沒有所謂的益陰生津液的作用，只是有補元氣的作用。參的種類很多，如果把握不好的話，那我們本意是想生點津液，但是用人蔘以後他沒有生津液的作用。那麼附子乾薑大辛大熱，人蔘補氣，那麼這種熱氣相熏可能造成津液的進一步的損傷。所以在上條的時候說脈細的情況，如果必用乾薑附子的話，要伍以酸甘化陰的藥物。比如加點白芍、人蔘、党參、五味子之類的。這是臨證的時候必須注意的問題。這也就是我反覆強調中醫脈診在臨床當中的作用。假如你不摸脈的話你就不知道脈細的問題，你就不會考慮到益陰。剛才說津液損傷以後真的比陽虛陰盛難糾正，生點津液不容易。我們現在有一個非常好的條件就是輸液，假如說沒有輸液這個條件，要是生點津液的話是很難的。張仲景在傷寒當中陽明的可下證當中，還有少陰熱化三急下證當中都是用承氣湯急下。後世的醫家把這個意思解釋得非常明白，這種急下用承氣湯急下，就是瀉下邪熱，以防邪熱灼傷津液。最後有的醫家就提出一句話「留得一份津液，便有一份生機」但是現在的情況有輸液，這個非常普及。所以即便有津液的損傷過，掛點鹽水葡萄糖啊，雖然不能直接地就補上陰液，但是畢竟是水液補進去了。現在津脫的不太多，但是我們做中醫的，必須要考慮到這點，假如吃你的中藥吃了幾天以後造成津脫的或者叫做脫水的，你要是不給掛水的話那肯定是治療上的一個失誤。5 玩法：① 病仍不解，各注家對病仍不解解釋不同，有人認為仍為太陽病不解，即有表證的存在 。也有人認為，不止是太陽表證不解，而是病情有了新的變化，即出現了變證。對於這兩種解釋我們沒必要統一這兩種認識。在臨床當中變化多端，或者有太陽病的不解而有表證的存在出現煩躁；或者是沒有表證伴隨其它的脈證情況而出現煩躁。我們再看各家註解的時候看到這點的時候要明白沒有必要去強調一個統一的說法。② 與61條煩躁的區別。六一、下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。六九、發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。它們的區別點，六一條是晝日煩躁，而六九條的煩躁沒有晝夜的區別。區別二，伴隨的癥狀，六一條是無表裡證，無大熱，脈沉微。六九條可能出現的癥狀是：惡寒，下利，四逆，脈微細。區別三，病機，六一條是腎陽虛的煩躁；六九條是陰陽兩虛的煩躁。剛才安子問說：茯苓用量為何最大，茯苓利水不傷津液嗎?高天發了本經對茯苓的解釋，「茯苓 味甘平。主治胸脅逆氣，憂恚驚恐，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養神，不飢延年。一名伏兔。生山谷。」神農本草經對藥物的解釋跟我們現在對藥物的解釋不一樣。現在我們對藥物的解釋有這麼幾條；一是淡滲利水，二是健脾的作用，像後世的四君子湯，和由四君子演化出的六君子等，都用到茯苓。在這個方子當中用茯苓就是健脾。還有一個安神的作用。但是現在認為茯苓安神的作用不是很強。而是靠近松樹根皮的那塊（茯神）的寧心安神的作用較強。現在的中藥解釋就這麼三個作用。在我們這個使用過程當中，如果單用的話它的利水不是很強。但是它還有健脾的作用，土能治水，假如說病機是水濕泛濫的這種狀態，通過補脾可以把水濕排出體外，假如沒有水濕泛濫，那麼茯苓健脾的同時，茯苓和補脾益氣的藥物組合應用反而幾乎沒有利水的作用，並且有顧護水液的效果。這在以前的文獻當中是見不到的。《湯液本草》：茯苓，伐腎邪，小便多能止之，小便澀能利之，與車前子相似，雖利小便而不走氣」。也說明了這點。我們繼續，高天把82條發上來。三 真武湯證1 條文八二、太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。瞤動，就是肌肉的跳動。振振欲僻地，就是身體震顫站立不穩而欲倒地的狀態。2 提要：陽虛水泛的證治。3 解釋：太陽病當發汗，若誤發虛人之汗或汗不如法，必內傷少陰陽氣，而病不解。若虛陽外越，其人仍發熱。腎主水，賴陽氣以蒸騰，今少陰陽虛，水不化津而泛濫，上凌心則心下悸，上擾清陽則頭目眩暈。陽氣者，精則養神，柔則養津。虛陽不能溫養肌肉經脈，反受水寒之邪侵潤，則身體肌肉跳動，震顫不穩，而欲撲倒在地，治以真武湯。4 治法和方葯：溫陽利水。真武湯方 　　茯苓　芍藥　生薑各三兩（切）　白朮二兩　附子一枚（炮，去皮，破八片） 　　上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。方意：附子辛熱以壯腎陽，使水有所主。白朮，健脾燥濕，使水有所制。生薑宣散，佐附子之助陽，是於主水中有散水之意。茯苓淡滲，佐白朮健脾，是於制水中有利水之用，芍藥斂陰和營，又可制附子剛燥之性，諸葯合用，溫陽利水，其病，心腎陽虛，水邪泛濫者皆可用之。5 玩法：和六五條、六七條的比較。六五、發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 六七、傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。 六五條呢是臍下悸者，就是臍下水邪欲犯上的一個指證，他用的方子是茯苓桂枝甘草大棗湯，他的作用是溫通心陽化氣行水。六五條是陽虛兼水氣證的，同樣六七條也是陽虛兼水氣證的，所以要溫陽健脾利水降逆，用苓桂術甘湯。該兩方都用到桂枝，就是柯韻伯所解釋的，本因太陽寒水內侵，所以用桂枝。本條（八二條）真武湯證是少陰水邪泛濫，故用附子。真武湯與苓桂術甘湯及茯苓桂枝甘草大棗湯雖然都是陽虛兼水氣證，但是病機病位不同，所以選用的方葯也不同。六五條和六七條是因為太陽寒水內侵，所以用的是桂枝，因為病邪病位是在太陽。八二條病位是在少陰，病機為腎陽不足，不能化氣生津而導致水邪的泛濫，所以要用少陰主葯附子。
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