國內有學者發表過臍帶過度扭轉的產前超聲定性診斷研究，如臍帶呈麻繩狀或橫、斜切面似“鼠眼樣”和“元寶形”診斷臍帶扭轉。這些定性指標受主觀因素的影響較大，作爲產前診斷標準值得商榷。目前，臍帶螺旋結構的產前超聲的定量評估指標有：臍帶扭轉螺距（即Pitch值）和臍帶螺旋指數（umbilical coiling index，UCI），但均處於研究探索階段。

一、臍帶扭轉螺距

臍帶扭轉螺距（即Pitch值）分爲兩個不同的定義，即臍帶扭轉螺距（length/diameter pitch value，L/R Pitch 值）和臍靜脈⁃靜脈螺距（vein⁃vein pitch value，V⁃V Pitch 值）。L/R Pitch值=臍帶扭轉1周節段的長度（L）/臍帶直徑（R），V⁃V Pitch值=臍靜脈扭轉1周的螺距。

1. L/R Pitch值：於1991年由日本學者宇津正二等首次提出，其通過研究300例正常出生新生兒的臍帶提出生理性螺旋與臍帶扭轉的判別標準，即L/R Pitch 值一般爲2.0～9.0 coils/cm，<2.0 coils/cm 時診斷爲螺旋狀過度扭轉，>9.0 coils/cm時診斷爲螺旋減少。該研究僅以日文形式發表在《日本產科婦人科學會雜誌》臨時增刊中，摘要中同時提到L/R Pitch值<2.0 coils/cm 的臍帶扭轉病例出現臍動脈血流阻力指數（resistant index，RI）值的降低和臍靜脈頻譜波動，因此推論，L/R Pitch值<2.0 coils/cm 可作爲判別臍帶生理性螺旋和病理性過度扭轉的判別標準。國內對臍帶螺旋結構或臍帶扭轉的研究從20世紀90年代開始，1994年中國學者將宇津正二的研究結論從日本引至國內。2005年，吳瑋等將宇津正二的診斷標準用於超聲定量診斷臍帶扭轉的研究，而關於L/R Pitch值<2.0 coils/cm與臍動脈收縮期峯值血流速度/舒張末期峯值血流速度（S/D）的比值<3.0的相關關係，同一研究小組的兩個研究的結論並不一致。同一研究小組採用臍帶扭轉週數>12周及L/R Pitch值<2.0 coils/cm作爲診斷標準，發現臍帶過度扭轉時胎兒窘迫的發生率明顯高於正常組，但其研究結果未被廣泛接受。

國外學者對診斷臍帶扭轉保持着謹慎的態度，多爲出生後的個案報道，未見到產前診斷臍帶扭轉並據此進行臨牀幹預的研究。大多數學者認爲，臍帶扭轉導致胎死宮內極其罕見，也是無法預防的偶然事件。目前來說，發現臍帶扭轉僅限於出生後檢查，但是到底是這些改變導致胎兒死亡還是胎死宮內後才發生的繼發改變仍存在爭論。臍帶扭轉的機制不明，以往病例報道中多強調臍帶局部華通膠薄弱可能更容易導致扭轉時局部臍帶血管管腔狹窄，但是也有個案報道認爲與華通膠無關，可能與基因、單臍動脈、頻繁改變胎位有關。臍帶扭轉可能偶爾與不良的胎兒或胎盤改變有關，如非免疫性胎兒水腫、胎盤功能不全、宮內生長受限、心率不齊、心功能衰竭、羊水過少，若超聲檢查發現以上胎兒改變可能有利於臨牀處理。

2. V⁃V Pitch值：產前超聲診斷臍帶扭轉的英文文獻不多，未提出明確的有循證醫學證據的診斷標準。有報道認爲，若超聲顯示臍帶V⁃V Pitch值<2.0 cm，可能有急性臍帶扭轉出現，這僅是同一中心的1或2個病例報告。自此開始，國內學者將V⁃V Pitch值<2.0 cm直接用於診斷臍帶螺旋密集或臍帶扭轉的報道屢見不鮮。陳海英等以V⁃V Pitch值<2.0 cm爲標準篩查了4 035例孕婦，302例（7.48%）由產前超聲診斷爲臍帶過度扭轉，僅1例因臍帶臍輪部過度扭轉而胎死宮內（但未具體描述本例的屍檢及死胎相關的其他檢查）；該研究組的失訪率較高（17.9%），未分析和隨訪超聲診斷爲無臍帶過度扭轉者的妊娠結局，假陰性率不明。

總之，目前產前超聲沒有特定的超聲圖像特徵或定量參數，來鑑別臍帶扭轉和臍帶自身螺旋。怎樣鑑別不同類型的臍帶螺旋結構，選用何種指標及制定其正常值範圍，都需要更加嚴謹的多中心、大樣本量的研究數據證實，且必須對假陽性有嚴格的要求。

二、UCI

UCI即每1.0釐米長度臍帶螺旋的週數。UCI是從產後實物測量研究開始再推廣至產前超聲領域的。UCI可分爲產前臍帶螺旋指數（antenatal UCI，aUCI）和產後臍帶螺旋指數（postpartum UCI，pUCI），臨牀研究及實踐中常被混淆。

aUCI及pUCI的定義及測量方法、正常參考值的差異：pUCI=整條臍帶的螺旋個數/臍帶長度（coils/cm），由於分娩後臍帶縮短，多於胎兒娩出後即刻計算整條完整臍帶的螺旋個數，並測量臍帶胎盤入口處至胎兒腹壁臍帶入口之間的距離。不同研究中pUCI的正常參考值稍有差異，引用較廣的正常參考值是Strong等提出的正常pUCI爲（0.21±0.07）coils/cm，pUCI<0.1 coils/cm（第10百分位數）考慮爲螺旋稀少，>0.3 coils/cm（第90百分位數）考慮爲螺旋密集。

aUCI可在二維灰階超聲或彩色多普勒超聲下測量。文獻報道的aUCI 參考值範圍的差異較大，不同孕周aUCI的均數範圍爲0.30～1.02 coils/cm。aUCI隨着孕周的增長逐漸減小，妊娠前半期aUCI減小的速率較妊娠後半期快。許多研究忽略了孕周的影響而直接用某1 個孕周區間的所有樣本來計算平均值和參考值範圍，僅1項研究使用了aUCI與孕周相關的正常參考值公式。此外，制定參考值範圍人羣納入標準不同，僅部分研究爲正常妊娠的臍帶。因此，目前尚無被廣泛認可的aUCI的正常參考值範圍。

aUCI判定臍帶螺旋結構異常的臨界值也存在較大差異。大部分研究將aUCI>第90百分位數判定爲臍帶螺旋過密，

除此以外，基於以下理由產前超聲測量aUCI的準確率受到質疑。（1）整條臍帶的螺旋結構是不均勻分佈的。通常臍帶近胎兒側的螺旋較胎盤側及中間段密集，約有29.6%的臍帶螺旋密度不一致，螺旋的模式變異多。因此aUCI作爲局部臍帶UCI，對pUCI的代表性差。（2）aUCI的測量依賴於顯示的臍帶切面。目前，國外文獻報道的aUCI測量方法並不統一，有的測量遊離段；有的測量3段不同部位（近胎盤段、遊離段、近胎兒段）後取平均值；也有的測量兩段或某一段臍帶。國內學者選擇測量最密節段，這種肉眼判斷最密節段的方法受主觀因素影響較大。產前超聲尤其是在妊娠中晚期較難顯示整條完整的臍帶，僅10%的胎兒可測量到3段不同部位的臍帶。（3）測量孕周的不一致，有的在妊娠中期測量，有的在妊娠晚期測量，有的在妊娠11～13周+6測量，還有分娩前24 h測量的。但無一研究覆蓋了整個孕周範圍，多數爲較短的孕周區間。（4）aUCI測量的重複性不同研究有差異。有研究認爲妊娠10～23 周測量的重複性較好，也有研究認爲妊娠11～13 周+6測量的重複性較差，目前尚缺乏妊娠晚期測量重複性的研究。

三、aUCI與pUCI臨牀意義的差異

1. pUCI的臨牀意義：低風險人羣中螺旋異常與不良妊娠結局無關。儘管既往文獻報道臍帶螺旋稀疏可能與胎死宮內、低Apgar評分有關，臍帶螺旋密集可能與宮內生長受限、胎兒酸中毒及窒息、胎兒畸形有關；但2014年Jessop等對以上研究結論提出異議，其通過前瞻性研究和系統性回顧分析證實，低風險人羣中螺旋結構異常與不良妊娠結局無關，所有相關研究的樣本量較小且有相當大的統計和臨牀異質性，納入薈萃分析的研究報道的都是陽性病例，報道偏倚未知；選擇偏倚較高，如納入研究的對象爲有臨牀指徵要行胎盤病理檢查的高風險人羣，或爲在專爲高風險孕婦服務的圍產中心的人羣；由於不同國家、不同人羣接受的醫療服務質量水平差異產生的實施偏倚不明；還有部分研究的選擇和實施偏倚是不清楚的。

2. aUCI的臨牀意義：臍帶螺旋結構能否影響臍帶血流及其機制尚不明確。目前，研究aUCI對臍帶血流的影響分爲實驗研究和臨牀研究兩個方面。實驗研究方面，Kaplan等建立的實驗模型發現螺旋密集時壁剪切力的值和梯度越大，增加胎兒發育的風險。而進一步的血流動力學研究則發現，臍帶螺旋越多，臍帶受壓導致血流減少的易感性增加。但以上均爲實驗模型，有待於在體內實驗進一步研究證實。理論上，由於產前超聲測量臍帶血流不僅受測量角度的影響，還易受外力如臍帶受壓、牽拉、纏繞等的影響，要評估螺旋結構能否影響臍帶血流需排除其他可能影響臍帶血流的因素，實際操作中相當困難，但目前的臨牀研究幾乎都忽略了這方面的影響。Degani等認爲，臍帶螺旋結構對臍動脈血流的影響並不明顯。2006年，1項針對妊娠中期aUCI 對臍帶血流影響的研究發現，按臍帶螺旋密集、正常、稀疏對胎兒進行分組，3組胎兒間的臍靜脈血流體積和臍動脈RI無明顯差異；該研究的作者認爲樣本量較小（157例）可能是導致差異不明顯的原因，而筆者認爲不同的臍帶螺旋異常的界定標準也會影響觀察結果的統計學分析。最近的研究則發現，在妊娠11～13周+6時aUCI並不影響臍動脈及臍靜脈的血流。

多數學者認爲，aUCI並不能準確預測pUCI，甚至可能會高估pUCI。對aUCI與pUCI的相關性，僅有一些小樣本量研究，兩者的相關性可能與aUCI的測量時間有關。產前超聲測量aUCI預測出生後的pUCI的敏感度僅約40%，54% aUCI異常的胎兒在出生後pUCI正常，而aUCI正常的胎兒卻在出生後有12% pUCI異常。Qin等在妊娠20 周左右測量aUCI 發現，用aUCI第90百分位數和pUCI>0.3 coils/cm判定臍帶螺旋密集時，超聲僅能準確預測17.2%。

De Laat 等將aUCI與pUCI的不一致性歸納爲以下可能的原因：

（1）超聲無法鑑別臍帶扭轉和臍帶螺旋，如果胎兒發生宮內臍帶扭轉，則aUCI>pUCI。

（2）臍帶血管內有血液充盈時，螺旋會密集一點，若產後未夾緊臍帶兩端，則pUCI

（3）臍帶螺旋通常從胎兒側至胎盤側越來越稀疏，而斷臍後，通常不評估胎兒側臍帶。

（4）分娩後，臍帶血管壁肌肉收縮使分娩後臍帶縮短15%～20%（約7 cm），臍帶螺旋也可能隨之改變。

（5）隨着臍帶的生長變化，妊娠期內臍帶螺旋可能持續動態變化。

（6）整條臍帶的螺旋分佈不是統一均勻的。分佈均勻的稀疏螺旋和密集螺旋臍帶僅佔4.4% 和6.3%。

（7）aUCI和pUCI的一致性嚴重依賴於兩種測量方法的重複性，如果aUCI或pUCI的測量值因爲不同的觀察者而變化很大，那麼兩者的一致性勢必很差。

回顧文獻發現，產前超聲測量aUCI判斷臍帶螺旋密集或稀疏與不良妊娠結局的相關性有嚴重爭議，不同研究的結論不同，甚至相反。如：有的文獻報道，臍帶aUCI異常可能與早產、低出生體重兒（小於胎齡兒、胎兒生長受限）、胎兒缺氧窒息、新生兒Apgar評分低、分娩時胎心減速、羊水過少有關；相反的是，另外一部分研究認爲，aUCI異常與早產、小於胎齡兒、出生體重低、胎兒缺氧窒息及新生兒Apgar評分低無關。部分學者認爲，臍帶螺旋結構異常不足以引起不良妊娠結局，而應該考慮到其他的原因如臍帶插入異常等，如Otsubo等發現，臍帶螺旋稀疏時臍帶插入異常的發生率比臍帶螺旋正常時高。

目前，無足夠證據表明aUCI 異常能影響分娩方式。Predanic等發現，臍帶螺旋異常與分娩方式無關。Mittal等也證實，臍帶螺旋異常與緊急剖宮產術無關。相反的是，另外兩項研究認爲，臍帶螺旋異常的胎兒，可能因分娩時情況不佳如胎心率下降等而採用剖宮產術、產前助產增加，其中1項研究僅分析了81例胎兒，另1項研究未分析決定分娩方式的多種危險因素，如母體危險因素（合併高血壓等）、胎位、前置胎盤、帆狀臍帶入口、血管前置等，該研究方案設計時也並未提及臍帶螺旋結構測量者與選擇分娩方式的醫師之間是否雙盲。

臍帶螺旋異常與染色體異常的相關性也有爭議。Raio等發現，正常胎兒臍帶無螺旋的發生率明顯低於唐氏綜合徵胎兒。而Verkleij等的前瞻性研究與以上結論相反，此研究測量了737例染色體異常高風險胎兒的aUCI，發現其與21三體或其他染色體異常之間無明顯相關性。Raio等的研究中，正常對照組胎兒的樣本量較小可能導致誤差較大，而Verkleij等的研究樣本量幾乎達到要求。目前，臍帶螺旋異常並不作爲篩查染色體異常的超聲軟指標。

大部分研究缺乏對產前超聲測定aUCI的準確率和判斷螺旋過密或稀疏的截斷值的批判性分析，所有研究的循證醫學證據等級都是Ⅲ級（低質量），目前的可獲得的研究數據存在以下問題：

（1）研究類型主要爲隊列研究，缺乏隨機對照研究。

（2）研究的樣本量較小（81～600例），研究中出現相應不良妊娠結局的病例數也較少，如Mittal等提出臍帶螺旋密集時胎兒生長受限的發生率增加，但該研究中20個螺旋密集胎兒僅2例胎兒爲胎兒生長受限。

（3）缺乏產前超聲診斷臍帶螺旋結構異常的“金標準”，不同研究中獲得的正常參考值和判定標準能否準確區分異常和正常人羣尚不明確。

（4）研究對象的選擇偏倚較大，並非隨機選擇，不同研究的排除和納入標準差異明顯。如Mittal等將胎兒畸形、羊水量異常、單臍動脈排除，但未分析母體的相關因素；Degani等研究的是小於胎齡兒高風險人羣；De Laat等和Predanic等的排除標準爲多胎、胎兒畸形、無法獲得滿意的圖像或數據、單臍動脈。

（5）影響不良妊娠結局的風險因素在分組間的不均衡分佈，導致研究結果的相關性難以解釋。有的研究未提及母體的相關風險因素，有的研究忽略了部分胎兒的相關風險因素。此外，幾乎所有研究都忽略了可能影響胎兒預後的分娩時狀況，如臍帶脫垂、胎盤早剝、產程異常等。

（6）實施偏倚較大，不同國家的研究對象所接受的醫療服務質量水平參差不齊，產科醫師不同的處理方法可能更加直接影響胎兒及孕產婦的臨牀結局。

（7）前瞻性隊列研究中需要依靠“盲法”減小選擇偏倚。僅De Laat等的研究設計中應用了“雙盲”，其餘絕大部分均未做到或未提及“雙盲”，超聲檢查提示臍帶螺旋異常很可能直接或間接影響產科醫師對胎兒風險的評估，導致高估胎兒風險而採取過度的臨牀操作。

（8）多數研究報道了陽性結果，而忽略陰性結果的報道，可能導致高估aUCI的臨牀意義。雖然文獻中缺乏對臍帶螺旋異常胎兒正常或足月出生的詳細數據，但其描述的臍帶螺旋異常胎兒出生異常的比例較小，可推斷，大多數臍帶螺旋異常的胎兒可足月出生或無明顯嚴重併發症。

（9）研究中通常未說明不良妊娠結局的具體情況，如Sharma等報道臍帶螺旋異常可能與早產、剖宮產術有關，但未具體說明是自發性早產還是醫源性早產，是擇期剖宮產術還是急診剖宮產術。

四、臍帶螺旋異常與死胎

從死胎的原因分析，產前超聲觀察臍帶螺旋狀結構的臨牀意義有待進一步研究。分析死胎的原因是非常複雜的過程，Reinebrant 等系統性回顧了來自50 個國家的489 089例死胎，強調幾乎所有的研究質量均較差。缺乏規範、合理的死胎原因分析的流程，可能導致錯誤估計胎兒真正的死因。美國死胎合作研究網制定了一系列死胎原因分析的標準，將死胎的原因分爲非常可能的原因、可能的原因、可能出現的潛在狀況。目前，國內並未引用以上分類方法。美國死胎合作研究網規定，導致死胎的臍帶異常包括血管前置、臍帶血流中斷及有證據證明的臍帶血管阻塞和胎兒缺氧、臍帶脫垂、血栓形成導致狹窄。美國死胎處理指南中強調，診斷臍帶異常導致死胎是非常嚴格謹慎的，需要排除其他可能引起死胎的原因後，觀察到臍帶循環受壓或受阻的證據。在不能完全排除其他可能導致死胎的

相關危險因素，又沒有發現臍帶循環受壓或受阻的證據時（如嚴重狹窄），將死胎歸咎於臍帶螺旋結構異常是不科學、不嚴謹的。因爲即使存在臍帶螺旋結構異常，大部分胎兒可正常出生或無明顯嚴重的新生兒併發症。研究指出，在無特殊的臨牀病史和其他發現時，屍檢僅發現臍帶打結和異常的臍帶螺旋並不能作爲確切的死因。僅通過產前超聲觀察臍帶螺旋結構避免死胎是非常困難的，因爲就如同產前超聲無法鑑別對胎兒有害和無害的臍帶繞頸一樣，產前超聲也無法鑑別對胎兒有害的和無害的臍帶螺旋結構異常。因此，即使超聲觀察到臍帶螺旋結構異常但不合並臍帶循環受阻的證據時，也不應作爲提前終止妊娠的指徵。

綜上所述，基於目前的研究，產前超聲評價臍帶螺旋結構的定量指標（Pitch值和aUCI）缺乏規範準確的測量方法和基於大樣本量數據的合理、可信的參考值，以上指標僅代表對局部臍帶螺旋的評估指標，很難據此預測整條臍帶的螺旋狀況。目前，尚無足夠嚴謹的循證醫學證據證明這些指標與胎兒危害有關。無論是胎兒醫學工作者，還是圍產期病理學家，可以進一步研究和記錄與臍帶螺旋異常有關的臨牀特徵；但基於現有的數據，將不良妊娠結局僅歸咎於異常的UCI必須十分謹慎。

選自：中華婦產科雜誌2019 年2月第54 卷第2期

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