導 讀:

輔助用藥大限來了。

1月30日，國務院辦公廳發佈新的三級公立醫院績效考覈指標，包括醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個方面共55個具體指標。業界詬病已久的藥佔比取消，但增加了輔助用藥收入佔比和醫療服務收入佔比。

雖然藥佔比取消，但分析人士認爲，2019年衛健委對公立醫院用藥的監控將更加嚴格、具體，特別是輔助用藥，可以預計，大批安全無用銷量卻畸高的“神藥”將徹底失去市場。

事實上，2018年12月以來，輔助用藥的前途已經成爲全行業關注的重點。

自國家衛健委發佈通知，要求各省級衛生健康行政部門組織轄區內二級以上醫療機構上報輔助用藥目錄，並據此制定國家版輔助用藥目錄以來，相關企業、專家都通過不同途徑展開熱烈討論。其中，如何定義輔助用藥，治未病的中藥算不算;輔助用藥目錄的規模，會不會擴大化;各地疾病譜不同，用藥不同，是否應該尊重等問題都是關注重點。

雖然目前看來，上述問題仍然懸而未決，但輔助用藥的實際監控卻真的來了。

公開數據顯示，我國有公立三級醫院2112所，未來，以這些醫療機構爲起點，劍指合理用藥，不止輔助用藥，基藥、國家集中帶量採購以外的用藥市場，都將受到影響。

騰籠換鳥  輔助用藥等都將全面受限

國家層面出手打擊輔助用藥了。

根據國辦給出的指標說明，輔助用藥收入佔比的計算方法是輔助用藥收入/藥品總收入×100%。分析人士認爲，這一數據將直接反映出公立醫院輔助用藥使用情況，倒逼公立醫院主動減少輔助用藥使用。

可以看到，在過去相當長的時間裏，輔助用藥是濫用藥的重災區。米內網數據顯示，2016年在我國城市醫院銷量排名前20的藥品中，有近一半爲各地輔助用藥和重點監控品種，包括：注射用血栓通、丹紅注射液、喜炎平注射液等。

即使是多地已對其進行重點監控的情況下，如注射用血栓通、丹紅注射液、喜炎平注射液等仍實現了數十億元人民幣的年銷售額。這或許也是促使國家層面將輔助用藥收入佔比，列入公立醫院考覈體系的原因。

同時，新的考覈指標中，又增加了醫療服務收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)佔醫療收入比例，是醫療服務收入/醫療收入×100%，其中，掛號收入、牀位收入、診察收入、治療收入、手術收入、藥事服務收入、護理收入等，都是醫療服務收入範疇。而這一指標也被認爲是變相藥佔比。

此外，考覈指標中還有6項是有關合理用藥的內容，包括：點評處方佔處方總數的比例、抗菌藥物使用強度(DDDs)、門診患者基本藥物處方佔比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物採購品種數佔比、國家組織藥品集中採購中標藥品使用比例。

正如國家衛生健康委醫政醫管局局長張宗久在國務院政策例行吹風會上所說，新的考覈方案使用了合理用藥的相關指標取代了單一使用藥佔比進行考覈，把醫務人員每一張處方的合理性和病人用藥的質量安全放在一個更加突出的位置上。

由此，粗放的管理就變成了精細化、高質量管理，指標體系更貼近醫務人員的具體行動。而按照設計初衷，在這個過程中，大部分藥品在整個收入結構中的佔比，將轉化爲醫務人員高質量的醫療服務。

以此爲基礎，未來三級公立醫院藥品總用量必須減少，而所用藥品將高度集中在性價比高的基藥、國家帶量採購藥品上。

這些“佔比”是否會導致新的不合理用藥

限制輔助用藥的終極目的，是臨牀控費，以及促進合理用藥，但業界認爲，要真正落實輔助用藥收入佔比仍有問題需要解決。

以什麼標準界定輔助用藥，是其中最首要的問題。

此前各地的重點監控目錄，多以金額爲品種入選標準，動態調整，但這種方式很可能誤傷治療性用藥。

可以看到，2016年銷售額TOP20的品種中，輝瑞的阿託伐他汀、賽諾菲的硫酸氫氯吡格雷片分別排名第二、第三，但目前看來它們都是很好的治療性用藥。

同時，業內人士指出，在西藥的聯合用藥中，也很難界定哪一個是輔助用藥，哪一個是治療性用藥。

按照國家衛健委要求的報送方式，業內人士也擔心，其範圍有擴大化風險。“如果擴大化的話，對我們企業的轉型或者產業的發展壓力是不小的。”

據上述業內人士推算，如果每個醫院至少報20個產品，層層往上面報，最後肯定範圍非常大了，有可能涵蓋整個產品80%。

中藥、中成藥是否都是輔助用藥。可以看到，治未病是中藥的特點，且中藥注射劑在業內幾乎到了“人人喊打”的地步。或許正因爲此，新疆衛健委此前發佈關於做好輔助用藥目錄報送工作要求時，曾明確輔助用藥範圍，中成藥即名列其中。

對此，有中醫藥界人士建議，在制定輔助用藥目錄時考慮一下中藥與西藥的差別，在評審中是否應該有中醫藥的專家參與。

最後，也是最重要的是，如果限制輔助用藥使用，目的是合理用藥，那麼是不是應該把更多的主導權交還給醫生。

有業內人士指出，如果“總額預付下，結餘留用”，以及按病種付費爲核心的醫保支付方式改革，通過騰籠換鳥提高醫務人員勞動所得等措施，已經可以將醫院醫生的積極性充分激發，是不是還需要通過行政手段，如此具體地去控制去限制某種藥的使用。

藥佔比已經被證明失敗，輔助用藥收入佔比或者醫療服務收入佔比是否能夠達到目的？或許正如浙江省醫藥行業協會原會長郭泰鴻所說，處方權出自於醫生的知識技能和學術資格，醫生行使權力也承擔責任，應該予以充分尊重。