喫上低價葯有多難？美國道路不行，印度路線也走不下去了

導讀

面對葯價高、用藥難的挑戰，各國的應對“招式”各有不同。然而，印度的“窮人道路”已陷入兩難境地，美國的“富人道路”又推高葯價。

醫改持續推進

從2018年年末到今年年初，國家層面釋放出醫療領域繼續改革的信號。

2018年12月26日，國家衞生健康委員會在廣東省廣州市召開新聞發佈會，介紹深化醫改取得的階段性進展。國家衞健委體改司監察專員姚建紅表示，2019年，國家衞健委將堅持以人民為中心的發展思想，堅持改革與改善並重，在推動體制機制改革上有更大力度，着力破解人民民眾看病難、看病貴難題，加強醫院內部管理，讓醫改更好地調動醫務人員積極性，惠及人民民眾。

1月10日至11日，全國醫療保障工作會議釋放出大量惠民利民信號。按照會議部署，2019年我國將進一步完善內地特色醫療保障制度，夯實醫保基金管理基礎。

實際上，自舊年《我不是葯神》上映引起全社會的廣泛關注以來，醫療領域相關改革大有加快推進之勢。

該影片放映之後，2018年9月，新組建後的醫保局明確了三定方案。目錄准入、支付標準、招標採購，無一不是殺手鐧。

2018年10月10日，國家醫療保障局發佈通知，17種抗癌藥納入了醫保目錄。

在此意義上，《我是葯神》確實堪稱“是一部能推動社會進步的影片”。

然而，要化解醫療、醫療領域的矛盾依然阻礙重重。

醫療矛盾已成為社會難以承受之重

醫療、醫葯問題因與人們的切身利益息息相關，向來是社會的熱點，但同時，醫療、醫葯領域亦是矛盾多發地，不斷挑戰、刺激社會的敏感神經。

工業經濟以來，西方醫學和醫葯設備的文明使世界人口平均壽命猛增20多歲，尤其是繼信息經濟、生物經濟之後，如今逐漸進入生命經濟階段，物質條件的提高和社會步入老齡化階段讓人類醫療健康需求日趨旺盛，從“缺醫少葯”到“有醫有葯”，再到追求“優醫優葯”。

然而，與逐日劇增的個體訴求不匹配的是，醫療體系的公共供給明顯不足，居高不下的醫療支出成為個人、家庭，甚至政府的不能承受之重，“一病回到解放前”，以致“醫療焦慮”盛行。

據統計，在世界範圍內，家庭災難性醫療支出發生率最高為13%，因病致貧發生率最高為5%。在醫療費用中又以葯費佔比最大，國外知名醫療網站Beckers Healthcare顯示，全球葯品花銷從2007年的7250億美元已經漲至2017年的1.13萬億美元，後者幾乎相當於2017年澳大利亞全年的內地生產總值。

在內地，天價葯更是屢見不鮮，尤其是治療癌症等急難重症的“救命葯”，素有“一粒葯一克金”之說。

據英國《金融時代》報道，31種在內地市場銷售的進口抗癌藥物價格平均是英國的兩倍。2016年，國家癌症中心發佈的《內地常見癌症的支出和財政負擔》顯示，內地癌症患者的家庭年收入摺合為8607美元，而癌症患者的人均就診支出共計為9739美元，這個數字在過去15年裡大概增長了5-10倍。

任何一場大病都可能讓一個中產家庭“破產”，是目前重疾醫療中的客觀事實。

印、美醫葯兩條路

面對葯價高、用藥難的挑戰，各國的應對“招式”各有不同。

印度低價仿製葯路線

電影《我不是葯神》揭開了印度仿製葯的大生意，也讓“醫療一流、價格三流”的印度成為患病者的“理想國”，連印度駐華大使館官方微博都藉機蹭熱點給網民科普“印度仿製葯”。

所謂仿製葯並非假藥，而是專利葯的專利保護期到期後，由其他廠家所生產的與專利葯具有相同的活性成分、劑型、給葯途徑和治療作用的替代葯品。

印度擁有世界第二大製藥和生物技術勞動力市場，是當前全球最大的仿製葯生產基地之一。質量上，格列衞等印度仿製葯能達到99.9%的效果，價格上卻只有歐美原研葯的20%—40%，有的甚至只有10%。

“物美價廉”成就了印度的仿製葯大國地位，2016財年，印度出口仿製葯價值168.9億美元，增速為9.44%，仿製葯出口量約佔全球的20%，60%以上出口到美歐日等發達國家。

如此高度發達的仿製葯體系背後，首先是基於印度國情的無奈之舉。

眾所周知，印度是世界上貧富差距最大的國家，13億人口中貧困人口佔一半以上，極端貧困人口更是位居世界第一。龐大的窮困人口加上臟亂差的衞生條件，使得印度各種怪病、絕症頻出。

而在西方製藥壟斷的情況下，印度人根本無力負擔，對便宜葯、仿製葯的巨大需求構成了印度製藥發展的最原始動力。

其次，政府為仿製葯“保駕護航”。政策是培育印度葯品產業的基石，1970年專利法全面鼓勵仿製葯；1995年WTO專利強制許可和化合物專利授權限制；2001年WTO第四次部長會議關於落後國家公共健康問題嚴重國可實行專利強制許可，無生產能力的落後國家可進口仿製葯……

一系列政策為印度本土葯企發展打下了基礎。同時為了打擊國外葯企的壟斷，印度直接立法對葯價進行行政管制，使得國際葯企在印度根本賺不到錢，紛紛退出印度市場。

此外，在印度製藥的發展過程中，印度的“無賴”邏輯也起到了關鍵作用，每當國外製葯企業起訴印度侵犯專利的時候，印度總是以生存權利予以回復，對專利問題視而不見。

可以說，以舉國之力進行“山寨”，為侵權大開“綠燈”，為印度奠定了醫葯產業根基。

但是，印度為此也付出了沉痛代價，大量的印度貧困階層淪為西方葯企的“人體小白鼠”。

據《印度時報》報道，2005—2012年，在475項試葯項目中，只有17項新葯通過檢查。7年來，約有57萬印度人參加了臨牀葯物試驗，其中因試葯而死亡的達2644人；此外由新葯副作用引發的事故超過12萬例,印度可謂代價慘重。

美國原研葯路線

與走低價仿製葯路線的印度形成鮮明對比的是，美國則致力於原研葯開發。憑借對新葯研發的精準把握、完善的葯物開發、高效的葯品監管等，美國成為全球最大的原研葯研發地和銷售市場。

製藥市場欣欣向榮，新技術、新手段不斷湧現，在全球上市的5000多種原創葯中，有3400餘種來自美國，佔比從1984年的10%提升至現在的65%，輝瑞、強生等多家公司牢據全球製藥十大榜單，全球主要的原研葯廠也紛紛把最重要的研發中心放到美國。

製藥市場的“二八定律”讓葯企、資本紛紛湧入原研葯市場，是其原因之一。

美國在某種程度上亦算仿製葯大國，數據顯示，美國仿製葯佔處方量約八成，專利保護期內的葯品只有不到兩成，然而，特殊的壟斷利潤使得八成的仿製葯市場只有650億美元，兩成的創新葯市場卻高達3110億美元。

尷尬的“二八定律”讓美國葯企更傾向於投入巨資開發創新葯，仿製葯市場無人問津，這也導致即便是專利期已過的葯品，價格仍居高不下。

例如，2015年，專利早已過期艾滋病葯物達拉匹林每片價格從13.5美元漲到750美元，提價約55倍，生產這種葯物的圖靈製藥公司老闆馬丁•什克雷利也因此被媒體稱為“美國最可憎的人”。

同時，以專利為核心的具有美國特色的葯品審批制度為原研葯的蓬勃發展提供保障。

美國政府為了鼓勵新葯開發，制定了一系列的法規政策，以快速通道、突破性療法、加速批准個優先評審四種途徑加快新葯審批，承擔着新葯審評職能的FDA僱員數量2016年已達到16025人，原本限制在500人以內的高級僱員數量也被放開。

這套制度在相當程度上保證了美國原研葯廠商的創新動力，葯企可以充分縮短新葯研發週期，加快新葯上市，最大化利用新葯專利賦予的市場獨佔權。

但是，更高效的審批程序也意味着更高的成本。塔夫茨大學葯物發展研究中心的報告稱，一種葯品從化學成分到臨牀試驗再到FDA批准，平均要花費27億美元，這其中，有相當一部分成本是因為FDA造成的。

如今，FDA高級僱員的待遇甚至可以超過行政I級（美國國務卿等21名高官為行政I級待遇），研發與審批的高成本只能轉嫁給消費者。

如今，仿製葯與原研葯的“冰火兩重天”使美國民眾深受天價葯之苦。以格列衞為例，2013年，近120名全球慢性粒細胞白血病專家在美國《血液》雜志上發表聯名文章，表示要“從慢性粒細胞白血病葯品價格反思抗癌藥不可持續的高價”；又如用於治療類風濕性關節炎和強制性脊柱炎的葯物Humira，美國患者平均要花費2700美元左右才能使用，英國是1362美元，瑞士則只需822美元。

與生物製藥技術的蓬勃發展相對照，病患無力支付過高葯價已經成為美國的一個社會敏感問題，也在不斷考驗着一些州政府的醫保支出能力。