以往觀念，青黴青只是半抗原，不會直接引起過敏，國內醫院規定青黴素皮試是因為引起過敏的是藥物在生產、儲存過程中形成的雜質。這對嗎？

先圖解一下，上圖左是青黴素基本結構，由A和B兩部分組成，「B」部分就是「β-內醯胺」，「A」部分是氫化噻唑環，這個結構很不穩定，容易重排、分解、聚合，當β-內醯胺脫離氫化噻唑環後，就可與特異性IgE結合，誘發「速髮型變態反應」；上圖右是頭孢菌素類葯結構，其「B」部分與圖左的「B」部分都是「β-內醯胺」，區別是圖右的「A」部分是「氫化噻嗪環」，這個組合結構穩定，不易分解、聚合。下圖就是半合成青黴素，與PG相比，側鏈改變了，結果是令半合成青黴素比PG的結構更穩定了，不易分解，耐酸耐酶。

所以青黴素類葯、頭孢菌素類葯是否容易過敏，主要看「β-內醯胺」是否容易分解出來並與特異性IgE結合。頭孢菌素類葯基本結構是「β-內醯胺+氫化噻嗪環」，不易分解。青黴素類葯是「β-內醯胺+氫化噻唑環」，這個結構容易分解，分解後β-內醯胺可與特異性IgE結合後發生過敏。半合成青黴素由於側鏈改變，結構亦較青黴素穩定，不易分解。

那麼看來，國內醫院青黴青嚴格要求皮試是合理的，但國外醫院甚至港、澳的醫院青黴素不皮試是為什麼？

原因之一：一直以來，皮試存在概率不低的「假陽性」、「假陰性」結果。

假陽性：這個好理解，出現假陽性常見原因包括但不限於：

1.皮內注射操作不規範（如針頭較粗較鈍或注射過深對皮膚刺激大、注入藥量過多、皮試液放置過久等）；

2.消毒液對皮膚的刺激 （未待其乾燥就行皮內注射，陽性結果其實是被試者對消毒液過敏）；

3.結果判斷掌握不夠科學（只要皮丘發紅或病人有不適主訴時不予分析，怕擔風險判斷為陽性）；

4.缺乏對照手段（患者或家屬不願接受生理鹽水對照試驗，缺乏排除假陽性的科學依據）；

5.受試者體質情緒與注射時的體位等原因（對疼痛的敏感性差異、是否空腹、體位不當、情緒緊張等均可導致類似過敏反應的癥狀）

假陰性：美國一項調查顯示，給予有β-內醯胺過敏史但皮膚試驗為陰性的患者再次口服β內醯胺藥物，約有6%發生藥物過敏。歐洲一些研究結果則更高，32.9%或17.4%的皮膚試驗陰性患者，經藥物激發試驗出現可陽性結果。因此，英國變態反應與臨床免疫學會（BSACI）的建議十分明確：「有藥物過敏史的患者，即使皮膚試驗顯示為陰性，也要進行激發試驗確認。」

很明顯，皮試作為判斷藥物過敏的一種方法雖然有效但也很有限，通過皮試結果預測過敏的可靠性不高，而假陰性易致疏忽，假陽性則干擾了藥物選擇，限制了青黴素的合理使用且增加了其它替代抗生素的使用，促耐葯菌進化，這是不皮試重要原因。

慶幸的是，準確性高的青黴素皮試試劑近期已獲FDA批准，能提供準確率很高的皮試結果（其它準確確性高的試劑還有肌肉鬆弛劑和卡鉑），這在之前是沒有的，可以預見這將改變國外青黴素不皮試的歷史。遺憾的是，其餘大部分藥物包括頭孢菌素類，因為其中間代謝產物免疫原性尚不清楚，且同樣因為容易產生假陽性和假陰性結果，所以仍然沒有可靠的皮膚試驗。

如果患者需要使用青黴素，在國外現代醫院的具體流程是怎樣的？我的同學Dr.Xiao是澳洲的全科醫生，她給的回復如下：「在使用PG前，就先要問過敏史，有過敏史的，問清楚什麼反應，不是嚴重過敏。如果只是皮疹，有替代的用替代的；如果一定要用PG，也說清楚可能會有反應，如果以前有過敏性休克, 要氣管插管什麼的，那就一定不打；如果多種常用抗生素過敏的，會請變態反應科會診，他們會確定是否真是嚴重過敏，必要的話還會安排脫敏治療。。。遇到打點滴的情況，一定會有管病人的護士，而且對注射抗生素，護士有嚴格的規定：剛開始會經常看病人，出現皮疹，甚至只是病人覺得癢也會叫醫生看，如果明顯是過敏反應,護士就直接MET call，那一隊人幾分鐘之內就到達。」

在復甦搶救措施完善的現代醫院中，在強大的過敏急救流程體系及完善的醫療安全保障制度支持下，加上經驗豐富的醫生把關，青黴素嚴重過敏危及生命的風險可以大為降低，這是原因之二。

對於所有有嚴重過敏病史的病人，都隨身備有一種類似胰島素筆那樣的注射器，叫做「Epi Pen」，裡面裝的就是腎上腺素，可以自救。

以下內容為擴展閱讀，適合醫學專業人員及擁有較高醫學素養的讀者。

皮試不夠準確，那麼判斷藥物過敏有什麼準確的方法？

目前可以公認的金標準是「藥物激發試驗」。但「藥物激發試驗」也是高風險的檢測手段，必須在搶救設備齊備的醫院才能進行，施行前還要進行充分的風險-收益評估：非必須用藥且有其他替代藥物不過敏時，就不進行激發試驗，換藥即可。

激發試驗的禁忌證包括：藥物過敏癥狀嚴重危及生命者；SJS綜合征、TEN、DRESS和EM以及有嚴重併發症者；妊娠期婦女（藥物為懷孕期或分娩期患者必須使用時，需謹慎考慮）；自身免疫性疾病患者，如狼瘡、天皰瘡等；使用β受體阻滯劑者及心血管疾病患者。即使排除禁忌征後，也只限於對於有藥物過敏史的、當皮膚檢測及其他生物學檢測均為陰性時，才考慮進行。

判斷藥物過敏，除了藥物激發試驗和皮膚試驗（皮內試驗、點刺試驗、斑貼試驗）之外，其它方法還有：

1、類胰蛋白酶檢測，這是目前急性過敏反應唯一的血液檢測指標，對於嚴重藥物過敏有一定的指導意義。

2、血清IgE檢測，但僅限於少數幾種藥物，如β內醯胺的IgE檢測特異性良好，但是敏感性不夠。有研究者建議β內醯胺的IgE檢測僅試用於有過敏史但皮膚試驗為陰性的患者，可幫助這些患者避免通過激發試驗確診。

3、嗜鹼粒細胞活化試驗，可用於診斷由IgE介導的肥大細胞和嗜鹼粒細胞活化所造成的速髮型超敏反應。但該試驗的準確度和精確度並沒有超過皮膚試驗，目前僅作為皮膚試驗陰性的患者在行激發試驗前的一個選擇。

4、淋巴細胞轉化試驗/細胞因子檢測，這個方法作為臨床檢查和實驗室病因研究均前景良好，但由於目前缺乏充分評估，尚未作為藥物過敏的診斷標準進行推廣。

5、計算機輔助系統（CAD），通過整合藥物種類、用法用量、服藥時間、宿主相關因素和實驗室檢查等各種數據，結合其儲存的葯敏資料資料庫，綜合評價後給予患者相應的葯敏評級。但在缺乏激發試驗的參考下，評級一般都處於「可能」以下，因此其使用還待進一步研究。

（作者：昡鐡重劍）
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