自2015年9月起，已獲得國家食品藥品監督管理總局批准上市的全球首個f通道阻滯劑伊伐佈雷定（商品名：可蘭特），在我國正式進入臨牀應用階段。該葯通過降低竇房結細胞的自律性，可在現有慢性心力衰竭（心衰）藥物治療的基礎上，進一步改善竇性心律和心率≥75次／分、伴有心臟收縮功能障礙的慢性心衰患者臨牀癥狀和遠期預後。9月11～13日在上海舉行的中華醫學會第十七次全國心血管大會暨第九屆東方心臟病學會議期間，來自國內外心衰領域的多位知名專家接受了媒體採訪，對該葯即將在我國開始的臨牀應用提出了各自的見解和期望。

關注心率管理可為心衰患者帶來新的希望

現任歐洲心臟病學會主席Fausto Pinto教授首先介紹了慢性心衰在世界範圍內的流行趨勢和主要危害，提出心衰的發病在歐美國家越來越普遍，在目前現有的包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體拮抗劑、以及醛固酮受體拮抗劑聯合應用的標準治療基礎上，該病仍然存在很高的死亡和再入院風險，同時也為家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。心率水平升高被認為是心衰患者遠期預後不佳的一項重要危險因素，基於SHIFT研究結果，在現有標準治療方案基礎上加用伊伐佈雷定，可通過減慢心率的途徑顯著降低心衰患者的心血管死亡和再住院的發生風險，並因此獲得2013年歐洲心衰管理指南推薦，用於進一步改善慢性心衰患者的遠期預後。

中華醫學會心血管病學分會心衰學組組長北京醫院楊傑孚教授同時指出，目前現行的歐洲心衰指南和2014年更新的中國心衰指南中，都明確了心率控制在心衰患者死亡率改善中的重要地位。根據一項正在進行中的心衰國際多中心調查研究顯示，我國心衰患者治療的指南依從性，特別是這些患者的心率控制水平，並不十分理想，而且與歐洲各國之間存在著一定的差距。臨牀研究證實，在竇性心律的心衰患者中，伊伐佈雷定可以通過減慢心率而降低心衰患者的死亡風險，同時在改善左室重構和提高左室射血分數方面也有明確的益處，適合在心衰患者中長期使用。

伊伐佈雷定為心衰的藥物治療提供了更多選擇

中華醫學會心血管病學分會心衰學組副組長上海復旦大學附屬中山醫院周京敏教授認為，目前我國心衰患者數量龐大，當前治療對指南依從性不佳現狀的主要原因來自於我國患者對現有的治療藥物，特別是β受體阻滯劑的耐受性較差和部分患者存在禁忌有關，導致我國心衰患者心率普遍處於較高水平。伊伐佈雷定對心衰患者的心肌收縮力和呼吸道無不良影響，在現有治療的基礎上聯合應用能夠更好的控制患者心率，改善其遠期預後，使目前心衰的標準化治療又向前邁進了一步。

Pinto教授認為，根據伊伐佈雷定在歐洲臨牀多年的使用經驗，該葯安全性良好，既可以與現有心衰治療藥物聯合應用，又可以在對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受的患者中單獨應用，對改善慢性心衰患者遠期預後效果顯著，伊伐佈雷定的問世為現有心衰的藥物治療增加了新的選擇。

55～65次／分是心衰患者較為理想的心率範圍

關於歐洲和我國心衰指南中將伊伐佈雷定使用時的初始心率定義為≥70次／分，低於說明書中心率需≥75次／分的差異，楊傑孚教授表示，心率≥70次／分是SHIFT研究的患者入選標準，該研究證實在這部分人羣中，伊伐佈雷定能帶來包括心血管死亡以及因心衰惡化再入院風險的顯著下降，因此歐洲和我國指南將其作為初始治療心率作為推薦。由於心衰患者的基礎心率越快，遠期預後越差，在該研究的進一步亞組分析中也顯示，心血管不良事件風險更高的心率≥75次／分的亞組人羣中，通過使用伊伐佈雷定減慢心率可以得到更為顯著的獲益。在實際的臨牀應用過程中，應儘可能將心衰患者的心率控制在70次／分以下，特別是在合併有冠心病的心衰患者中，更低的心率水平將為患者帶來更佳的遠期預後。

中國醫師協會心力衰竭專業委員會主任委員中國醫學科學院阜外醫院心衰診治中心張健教授指出，關於慢性心衰患者的心率控制標準，根據目前專家的普遍共識以及我國心衰指南中的明確定義，在沒有低血壓發生的狀況下，將心率控制在55～65次／分之間，對心衰患者的預後改善幫助最大。在我國臨牀實踐中大多數患者因不能耐受較高劑量的β受體阻滯劑，心率水平多處於70次／分以上，此時可以考慮基於指南的推薦，通過加用伊伐佈雷定使患者的心率得到進一步的控制。

早期使用伊伐佈雷定可使心衰患者更多獲益

關於伊伐佈雷定在慢性心衰患者中的使用時機問題，楊傑孚教授認為，伊伐佈雷定特異性作用於竇房結，在減慢患者心率的同時不影響心肌收縮力和和傳導能力，在一定程度上彌補了β受體阻滯劑的不足，早期使用理論上來說可以為患者帶來益處。

周京敏教授提出，在心衰由急性階段向慢性期轉化的過程中，β受體阻滯劑的負性肌力作用很大程度上限制了該葯的廣泛使用以及劑量調整。基於國外的臨牀研究結果，由於伊伐佈雷定在減慢心率的同時對心肌收縮力和血壓都沒有不良影響，在β受體阻滯劑起始應用的早期階段聯合應用該葯，將有助於患者的早期心率控制，且該葯對患者心臟功能的改善作用還可以促進未來β受體阻滯劑的劑量上調。

最後，張健教授總結道，由於伊伐佈雷定目前剛剛進入我國，還需要在今後的臨牀應用中逐漸積累使用經驗。該產品的出現並不意味著β受體阻滯劑在慢性心衰患者中的治療地位會被取代，而將成為目前心衰標準治療中的又一個重要組成部分。伊伐佈雷定的到來為我國慢性心衰治療提供了新的選擇，也為我國廣大慢性心衰患者帶來了新的希望。

註：轉自門診新視野

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