作者：劉斌[1]史永鋒[1]單位：吉林大學第二醫院[1]

介入治療是冠心病治療領域的革命性突破，從1977年至今，介入治療經歷了三個里程碑式的飛躍，從單純球囊擴張（PTCA）到裸金屬支架（BMS），再到藥物洗脫支架（DES）。2006年-2007年ESC公佈的多項臨牀試驗，使得人們開始對DES安全性問題進行思考。並且對於小血管病變和分叉病變的處理尚無好的解決方法，同時支架內再狹窄的進一步處理問題，繼續置入支架，還是單純球囊擴張？目前仍是介入治療領域的挑戰。藥物塗層球囊（drugcoatedballoon，DCB）是在傳統球囊上，均勻地塗上紫杉醇和造影劑（碘普羅胺）的混合基質，只需要短時間的接觸已經足以抑制細胞增殖。該方法具有明顯的優勢，可以使藥物在血管壁均勻分佈，在不使用高分子聚合物下可以使藥物立即釋放，具有潛在降低抗血小板治療的強度和持續時間的作用，可以使某些適應症的再狹窄發生率降低，最終在體內降解並不留下任何的殘留物。藥物球囊的出現也許能夠為目前介入治療所遇到的難題帶來新的希望。

目前，已有多個國際指南/共識/文件涉及到藥物塗層球囊（DCB）的臨牀應用，其中包括2010版心肌血運重建指南、2010年12月英國NICE新普立治療支架內再狹窄（ISR）指導文件，2013年8月德國共識專家組DCB臨牀應用專家共識(更新稿)、2014年9月的ESC/EACTS心肌血運重建指南。本文主要從藥物塗層球囊的操作細則及注意事項進行詳細的介紹。

病變的預處理

使用傳統球囊進行預擴張，即在使用DCB之前，一定要對病變處進行充分預處理，藥物塗層球囊並不是直接物理解除病變狹窄的工具，而是輸送藥物的工具，因此需要使用傳統的球囊進行充分的預擴張，不能將藥物塗層球囊作為解除狹窄的工具。並且結合預處理的情況，再決定下一步是否繼續採用DCB治療策略。冠狀動脈造影觀察發現，大約有20–40％經皮內腔冠狀動脈血管形成術（PTCA）後發生血管夾層[1]。根據國家心臟、肺和血液研究所的分類系統（NHLBI分類）對夾層進行分類，對A和B兩種類型的夾層比較研究顯示，與沒有冠脈夾層發生的人羣比，有冠脈夾層人羣的病死率並沒有明顯增加。然而，在單獨球囊血管形成術後，C-F類的夾層將導致短期和長期併發症的發生率明顯增加[2]。

根據冠狀動脈夾層的形態學特點及嚴重程度，目前統一按照美國國立心肺血液病研究所（NHLBI）標準分為A-F共6型（見圖1），旨在評價冠狀動脈夾層的預後並對治療提供依據。

A型：管腔內少許內膜撕裂透亮影，少量或無造影劑滯留。

B型：由透X線區分開2個平行管腔，少量或無造影劑滯留。

C型：冠狀動脈管腔外有造影劑滯留。

D型：冠狀動脈管腔呈螺旋形造影劑充盈缺損。

E型：內膜撕裂伴持續的造影劑充盈缺損。

F型：內膜撕裂伴冠狀動脈完全閉塞。

A型和B型輕微夾層不用處理，發生率為90％；C-F型夾層需要植入支架，發生率為10％。

病變預處理被認為是DCB治療必須執行的初步處理。預處理的主要目的是確定患者是否是與手術相關C-F類型的限流性夾層和促進藥物的輸送和釋放。病變預處理最簡單的方法是採用無塗層的半順應性球囊，球囊與血管比例為0.8-1.0，球囊擴張壓力高於命名壓力。在一些複雜的病變中，則採用非順應性的高壓球囊或切割球囊，甚至考慮對於鈣化病變進行旋磨，同時可附加血管內成像（IVUS、OCT）或功能性測量（FFR）。

支架內再狹窄

目前針對支架內再狹窄（in-stentrestenosis，ISR）的治療手段包括普通球囊的單純擴張術，再次植入金屬支架或藥物支架，動脈粥樣硬化斑塊切除術或血管內短距離放射治療術。其中藥物支架是主要方法，尤其對於長的ISR病變，但再次ISR的發生率仍可達20％。隨機臨牀實驗顯示DCB對冠脈支架內再狹窄有良好效果。PACCOCATHISRI和II隨訪2年的綜合分析顯示：6個月隨訪時DCB組與普通球囊組比晚期管腔丟失顯著降低（P＜0.01）；再狹窄率分別為6％和49％；主要心血管事件在普通球囊組為46％，而DCB組為11％，且2年隨訪期間未發生支架內血栓事件，顯示DCB良好的安全性和有效性。Unverdorben等[3]將131名ISR患者隨機使用紫杉醇塗層球囊和紫杉醇藥物支架治療，結果表明對ISR的治療，紫杉醇塗層球囊至少與紫杉醇藥物支架一樣有效，因此治療ISR時，可以避免再次的支架植入治療。2010年歐洲心臟病學會的冠脈介入指南推薦DCB作為金屬支架發生ISR後的治療手段之一（Ⅱa類證據）。　　　

對於ISR病變的預擴張首選非順應性球囊和/或切割球囊進行預擴，也可選擇使用傳統或半順應性球囊，長度不長於支架，直徑小於參考血管直徑0.5mm，球囊/血管直徑比率0.8-1.0，擴張壓力為命名壓或高於命名壓。對於有鈣化或硬斑塊的Denovo病變，建議使用切割球囊和/或非順應性球囊進行預擴張，因為它們可以使病變處受力均勻，擴張充分，不容易引起夾層；可以預判藥物球囊是否容易到達病變部位。預擴張時，可以適當延長擴張時間10-20秒中，判斷患者的缺血預適應狀況，壓力在8-14atm之間。如果一次預擴張沒有達到滿意效果，可以重複2-3次，直到有滿意的預擴效果。在充分預擴張後，如果滿足以下三種情況可以使用藥物球囊治療術：沒有夾層，或者A、B型夾層；TIMI血流III級；殘餘狹窄＜=30％。如果充分預擴張後，不滿足任何以上三種情況之一，則採用其他介入治療術式進行治療（藥物支架，裸支架，可降解支架等）（圖2）。

支架內再狹窄的治療

選擇藥物球囊與血管參考直徑比率為0.8-1.0，不要用手觸摸藥物球囊部位，不能用生理鹽水或其他液體浸泡，要儘可能快的到達病變部位，因為藥物直接塗於球囊表面，用手觸摸或接觸液體容易引起藥物丟失；擴張藥物球囊時使用適中的壓力(通常為命名壓7-8atm)，以避免夾層，因為藥物塗層球囊並不是直接物理解除病變狹窄的工具，而是輸送藥物的工具；推薦藥物球囊擴張持續60秒,至少擴張30s秒以上；避免預處理部位或支架部位與藥物球囊之間的地理缺失，確保藥物球囊覆蓋預處理部位長度並超出邊緣各2-3mm；藥物球囊為一次性使用裝置，不能重複使用，因為經過30-60秒擴張後藥物球囊上的藥物已經基本全部釋放到病變部位了，重複使用不能達到輸送藥物的效果。

小血管病變（Smallcoronaryvessels，SVD）

小血管通常是指直徑在2.0-2.8mm之間的血管，在經皮腔內冠狀動脈介入治療（PCI）後，小血管病變發生再狹窄是一個仍未解決的問題。PICCOLETTO的研究[4]共有57位SVD（＜2.8mm）的患者被隨機分到DiorDCB組或藥物塗層TAXUS　Liberte支架組。主要終點是隨訪6個月時狹窄直徑的百分比，其中DiorDCB組的直徑的百分比為43.6％比TAXUSLiberte′DES組的24.3％高（p=0.02）。BELLO的試驗[5]是目前DCB和DES比較的最大臨牀隨機試驗。總共有183位SVD（＜2.8mm）再次病變的患者被按1：1的比例隨機分到DCB組（義大利）或TAXUS組。結果顯示晚期管腔丟失（(latelumenloss,LLL）DCB組（0.09±0.38mm）優於TAXUS支架組（0.30±0.44mm）（p=0.001）。DES治療組與DCB和BMS聯合治療組的LLL相似（n=15，0.37±0.51mm,與DES比較p=0.59），而單獨DCB治療組的LLL最低，為0.03mm。DCB治療組的再狹窄和MACE發生率為10％，而TAXUS組為16％（p=0.25）。

冠狀動脈小血管疾病

在冠狀動脈直徑為2.0-2.8mm的SVD中，其病變部位應首先採用傳統球囊進行預擴張。建議採用球囊與血管直徑比為0.8-1.0（≥12atm）。隨後在沒有夾層剝離或嚴重回縮情況下進行DCB擴張，且DCB的範圍要比傳統球囊擴張區域兩端長2-3mm，在常壓下膨脹至少維持30秒，推薦60s。假如有限流性的夾層剝離（NHLBI分類等級為C–F）和/或傳統球囊預處理後殘餘狹窄≥30％，則選擇DES植入治療或在DCB膨脹後進行BMS支架植入術，注意避免發生擴張區域地理性缺失的出現（圖3）。

分叉病變

PEPCADV研究[6]探討了藥物球囊在分叉病變中應用的安全性和有效性。這項研究共入選了28例左冠狀動脈分叉病變的患者，先對主支和分支血管應用藥物球囊充分擴張，然後在主支植入裸金屬支架，當分支血管血流小於TIMIIII級或殘餘狹窄≥50％時才對分支植入裸金屬支架，術後即刻造影顯示主支的最小管腔直徑從0.80±0.39mm增至2.56±0.44mm(p＜0.001)，分支的最小管腔面積由1.00±0.46mm增至1.87±0.35mm(p＜0.001)。主支的直徑狹窄率由73±13％降至15±9％(p＜0.001)，分支的直徑狹窄率由59±19％降至23±11％(p＜0.001)。隨訪9個月後，主支血管的晚期管腔丟失及最小管腔直徑分別為0.38±0.46mm、2.2±0.60mm，分支血管的晚期管腔丟失及最小管腔直徑分別為0.21±0.48mm、1.7±0.44mm，有2例患者出現分支無癥狀的再狹窄病變，1例患者出現主支血管再狹窄病變並行靶血管重建，2例患者出現晚期支架內血栓，隨訪過程中無患者死亡。

DCBIUT註冊研究[7]共入選了20例分叉病變的患者，他們應用藥物球囊對主支和分支血管進行充分擴張，然後再按照必要性支架植入術的原則，對主支行支架植入術，結果顯示手術即刻成功率為100％，術中無分支血管急性閉塞或必需植入支架，4個月隨訪過程中，無急性心臟缺血事件發生。

對於涉及到分叉病變血管（詳見圖4），步驟1：主分支（MB）的預擴張和/或側分支（SB）常規球囊形成術。選擇球囊血管直徑比為0.8-1.0和常規壓力或如果存在殘餘狹窄，選擇高壓力（16-20atm），球囊的長度應該與狹窄的長度一致。步驟2，結果評估。評估是否夾層剝離或根據NHLBI分類法為A和B的夾層剝離。是否主分支的殘餘狹窄＜30％或側分支的殘餘狹窄＜75％和TIMI流量小於III級，如果沒有繼續步驟B，否則繼續進行步驟A。步驟A：應用DCB治療側分支（SB），DCB擴展到主分支以內的4-5mm及遠端超出預擴張區域的2-3mm，球囊血管直徑比例為0.8-1.0，採用8-10atm的壓力，至少維持30秒。現在繼續採用DCB治療主分支（MB），以相同的方法將球囊覆蓋擴展到預擴張區域兩端的2-3mm。步驟B：如果對SB和MB的結果不滿意，採用主支DES和必要時分支支架置入術。如果是僅是SB的結果不滿意，SB將置入支架，主分支內通常也無法避免支架，如果分支支架對主支無影響，主支採用藥物球囊也是一種選擇。如果對SB和MB進行支架植入術，如果SB的植入的支架對MB沒有造成損傷，則MB可以僅選擇DCB治療。如果僅是對MB的結果不滿意，則對MB進行DES治療，而SB進行標準方法治療，MB置入DES前對分支行DCB治療。在MB支架置入之後，一般情況下需要進行球囊對吻擴張。然而，如果主支支架未影響分支，根據步驟2標準其結果可以接受，則不需要再進行分支球囊擴張。

　分叉病變

在出現嚴重的冠脈夾層（NHLBI分類等級C–F）或TIMI流量<>< p=""><>

至今為止仍未有關於DCB和DES聯合治療分支病變方面數據的報道。然而，DES在主分支病變的應用和DCB在分支病變的應用似乎是很合理的，我們正在進行的研究結果表明此種方案具有良好的治療效果。

結合國際使用經驗與目前DCB在中國臨牀應用情況，DCB的主要使用原則有四點：

1、使用「DCBonly」策略可以達成最佳的結果：即在手術過程中，如果DCB治療後已經達到滿意的效果，而不用補救性植入支架，則有利於血管自身恢復，從而達到遠期安全有效的結果，使患者長期顯著獲益；

2、使用傳統球囊進行預擴張（病變準備）：即在使用DCB之前，一定要對病變處進行充分預處理。結合預處理的情況，再決定下一步是否繼續採用DCB治療策略；

3、在術中，如果要使用BMS，必須確保避免「地理性缺失」：結合之前PEPCADI[8]的使用經驗，如果在DCB使用後出現嚴重夾層，需要補救性植入BMS，這時要選擇BMS的長度小於DCB的長度；或者如果植入的BMS長度大於之前使用的DCB，則需要在植入BMS之後，再次使用新的DCB以確保病變處與BMS覆蓋處都有DCB藥物的作用；

4、藥物塗層球囊並不是直接物理解除病變狹窄的工具，而是輸送藥物的工具。

術中DCB治療時一般注意事項包括：

不要用手觸摸藥物球囊部位，不能用生理鹽水或其他液體浸泡，因為藥物直接塗於球囊表面，用手觸摸或接觸液體容易引起藥物丟失；

選擇藥物球囊與血管參考直徑比率為0.8-1.0，要儘可能快的到達病變部位；

擴張藥物球囊時使用適中的壓力(通常為命名壓7-8atm)，以避免夾層，因為藥物塗層球囊並不是直接物理解除病變狹窄的工具，而是輸送藥物的工具；

推薦藥物球囊擴張持續60秒,至少擴張30s秒以上；

避免預處理部位或支架部位與藥物球囊之間的地理缺失，確保藥物球囊覆蓋預處理部位長度並超出邊緣各2-3mm；

藥物球囊為一次性使用裝置，不能重複使用，因為經過30-60秒擴張後藥物球囊上的藥物已經基本全部釋放到病變部位了，重複使用不能達到輸送藥物的效果。

對於特殊情況患者需要注意：

對於心功能不好的患者，RCA近端，LAD開口及近端的病變，若患者能夠耐受，擴張時間以30秒為宜；

藥物球囊治療ISR出現嚴重夾層後，需要裸支架補救性治療，並避免地理性缺失。

DCB治療後抗血小板策略注意事項：

單純使用藥物球囊術後雙抗治療為3個月，如果聯合支架治療，按照支架治療的雙抗治療要求給葯；

如果短期內需行外科手術治療，且單純使用藥物球囊，可以考慮縮短雙抗治療時間為1個月。

快速發展的介入治療新技術，如使用可降解聚合物基質的DES，無聚合物基質的DES，完全可降解支架、DCB等，都為目前介入治療領域的挑戰提供了新的治療策略。DCB目前不能取代DES的地位，與DES相比其有一些無可比擬的優勢：可以避免再次植入支架；沒有多聚物塗層的炎症刺激可以減少再狹窄和晚期支架內血栓的發生。臨牀證據也顯示，DCB治療ISR效果確實，對於合適的患者完全可以代替支架植入。DCB治療小血管病變、分叉病變以及一部分冠脈血管原發病變也有較好的效果，值得深入探討。嚴格把握DCB適應症，按照操作流程細緻操作，必將使更多的患者獲益。

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