| 診斷現場男患，46歲，1987年1月5日初診。患者堅持常年冷水浴10餘載，極少生病。2個月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐數次(未扭傷)。返家後因久坐、熬夜而受涼，感覺左小腿肌肉痠痛，未嘗介意。25天前的黃昏，左小腿疼痛加劇，不時痙攣，不敢伸直，不能站立。當即熱敷、搽麝香舒活靈，貼麝香虎骨膏，服撲炎痛、布洛芬等，攣痛漸漸緩解。但半夜時攣痛增劇，患者呼痛、呻吟達旦。翌晨請一中醫來診，醫予以艾灸、針刺，並疏重劑芍藥甘草附子湯，服2劑而劇痛略減。複診於西醫外科，被懷疑為「缺鈣」、「痛風」、「小腿肌肉損傷」、「半月板損傷」、「交叉韌帶損傷」等。但經實驗室檢查，血鈣、尿酸均在正常範圍；經X線攝片，亦未見左腿諸骨關節之異常。既無法確診，便只能「對症治療」，而予以消炎止痛藥及維生素。不得已改延一老中醫診治。老中醫細察精詳，熟思良久曰，「此為小腿傷筋、風寒侵襲之證」。治療方案為：①內服舒筋活血湯加減，藥用羌活、獨活、川芎、防風、秦艽、牛膝、乳香、沒藥、血竭等，1日1劑；配服三七粉、雲南白藥、跌打藥酒。②外用祛風散寒除濕活血中草藥，煎水乘熱燻洗，1日3次。③艾灸、針刺左腿足有關穴位，1日2次。諸法兼施、綜合治療23天，仍無明顯起色。刻診：左腿足畏寒，肌肉萎縮，不敢伸直，伸直則攣痛。右側臥時疼痛稍輕，如左側臥或仰臥，則疼痛難忍。下午、夜間疼痛增劇，不時痙攣；上午疼痛較輕，且能彎腰曲背，扶杖而移動幾步，但不敢直立，直立則劇痛不已。納可，舌脈無明顯異常。辨證論治[學生甲]本例左小腿劇痛，時屆冬令，《內經》又有「諸寒收引，皆屬於腎」之明訓，顯系陽虛寒凝、不通則痛之證。而首診中醫用芍藥甘草附子湯溫陽養陰，緩急止痛，服2劑劇痛略減，說明辨證尚無大誤。若能及時調整處方，專事溫陽散寒，必能很快治癒。遺憾的是更醫後卻改弦易轍，而按「傷筋」論治。雖則諸法兼施，綜合治療，終因葯證不合，奏效甚微，致令遷延纏綿，值得引為鑒戒。[老師]綜合分析病史與治療經過，我認為老中醫診斷為「小腿傷筋、風寒侵襲」是頗有見地的。然則攣痛如此劇烈，顯然已經轉化為痹證——陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痹。[學生乙]老師認為「小腿傷筋、風寒侵襲」之診斷頗有見地，可能是考慮到：①患者本有左足外踝數次扭傷史；②左小腿劇烈攣痛，乃陳舊性傷筋，卒感風寒所致；③服溫陽養陰、緩急止痛的芍藥甘草附子湯後無顯效。是這樣的嗎?[老師]是這樣。此外還考慮到患者堅持常年冷水浴10餘載，夏天大汗出之時亦用冷水沖淋，平時又極少生病，可能存在陳寒痼冷凝滯肢體絡脈之隱患。此與左腿足陳舊性傷筋皆為本病之潛在性病因，而風寒侵襲則為誘因；合而形成陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痹。《內經》雲「邪之所湊，其氣必虛」；後人續貂雲「留而不去，其氣則實」，值得玩味。陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痹治宜溫陽消陰、祛寒通絡。處方：①取陽和湯之意，合麻黃附子細辛湯：生麻黃50g，熟地1OOg，北細辛30g，熟附片1OOg，3劑。煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小時，納諸葯，再用文火煮沸40分鐘，連煎2次，約得藥液500ml，分5次溫服，1日1劑。忌食醋、水果及其他生冷食物。②山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，備用。二診：服藥1劑，左小腿疼痛顯著減輕。服完3劑，坐、臥時左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能長時間直立。效不更方，原方續進3劑。三診：左小腿疼痛消失，已能較長時間直立，可棄杖緩行數百步，惟覺左腿足較沉重、不靈活。囑其每日午、晚飯後各飲山萸肉酒50ml，連飲15天。1個月後隨訪，已經康復如初。思辨解惑[學生甲]既為陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痹，芍藥甘草附子湯便非對證之方，為什麼患者服後劇痛有所緩解呢?[老師]全賴方中附片溫陽散寒之力，而收暫時之微效。芍藥甘草附子湯見於《傷寒論》68條「發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之」。此證乃汗後陰陽兩虛，故用本方扶陽益陰。而用於陽虛陰盛之證，已非「毫釐之差」——因方中辛熱之附子受酸寒之芍藥的牽制，若繼續用之，便很難進一步發揮溫陽散寒的功效。[學生乙]老師有鑒前醫之失，轉取陽和湯之意合麻黃附子細辛湯溫陽消陰、祛寒通絡，甚為對證。但名曰「取陽和湯之意」，其實只用了方中的麻黃、熟地2味葯；且麻黃用量達50g之多，不慮其大汗亡陽嗎?[老師]《外科證治全生集》之陽和湯(藥用熟地、白芥子、鹿角膠、肉桂、姜炭、麻黃、生甘草)，功擅溫陽補腎、散寒通滯，主治一切陰疽、貼骨疽、流注、鶴膝風等陰寒之證。清代外科名醫馬培之贊曰「此方治陰證，無出其右」。我早年治療陰疽、痛痹、寒喘、陽虛腰腿痛等陰寒之證，便喜用本方。因嫌使用原方劑量見效較慢，便逐漸加重方中麻黃至30g(原方僅用1．5g)，療效乃顯著。後來閱歷漸多，遂借鑒近代名醫祝味菊(人稱「祝附子」)用本方時喜加附子之經驗，而加熟附片，更加北細辛，即合麻黃附子細辛湯，以增強溫陽散寒之力，奏效果然快捷。近年來留心驗證、篩選實用效方，而著意於精方簡葯，功專效宏，便只取方中麻黃與熟地2味(實為本方之主葯)。發現凡治療陽虛寒凝、絡脈痹阻之重證，麻黃須用至50g左右，熟地用100g以上，方顯出破陰祛寒、通絡活血之高效；且益信該書「麻黃得熟地則通絡而不發表」之說不誣。我臨牀體驗，麻黃煮沸40分鐘以上，即使用至100g，亦不會發汗，何來大汗亡陽之慮?值得重視者，大劑量麻黃經久煮之後，其發汗解表之功幾乎蕩然無存，而通絡活血之力卻分毫無損。今人使用麻黃，多取其發汗解表之功，而忽視其通絡活血之力。其實麻黃通絡活血之卓效，《神農本草經》上就有記載，該書謂麻黃「破症堅積聚」。[學生丙]麻黃「破症堅積聚」一語，因很不好理解，所以五版《中藥學》在附錄《本經》麻黃條文時，惟獨刪除了這一句。[老師]豈只今人不好理解，就連清代注釋《本經》的3位名醫(陳修園、張隱庵、葉天士)對這一句的理解也是見仁見智，莫衷一是。如陳修園說，「症堅積聚為內病，亦系陰寒之氣凝聚於陰分之中，日積月累而成。得麻黃之發汗，從陰出陽，瘂堅積聚自散，凡此皆發汗之功也」。既然如此，其他辛溫發汗藥何以不能像麻黃一樣「破症堅積聚」呢?張隱庵說，「麻黃除身外之寒熱，則太陽之氣，出入土中，而瘂堅積聚自破矣」。此釋不著邊際，玄之又玄，不足為訓。葉天士說，「瘂堅積聚者，寒氣凝結而成之積也。寒為陰，陰性堅。麻黃苦入心，心主血，溫散寒。寒散血活，積聚自散矣」 (以上引文均見《神農本草經三家合注》) 。此說從麻黃苦溫之性味而推論其活血散寒之功效，看似言之成理。然而苦入心，溫散寒之藥物甚多，是否均能破症堅積聚呢?由此可見，麻黃是否真能破症堅積聚的問題，在理論上是難以回答的。所以我們臨牀醫生要避免在理論上糾纏不清，而要發揮臨牀的優勢，反覆驗證之，而判斷其真偽。[學生丙]細辛之用量，古代就有「細辛不過錢」之諺；五版《中藥學》規定細辛常用量為1—3g。而本例竟用30g，萬一僨事怎麼辦?[老師]《神農本草經》謂細辛主治「百節拘攣，風濕痹痛，死肌」；《本草正義》謂細辛「內之宣絡脈而疏百節，外之行孔竅而直達肌膚」，其功偉哉!但該葯為草本植物，又無毒性，若不論病情之輕重，一律僅用3g以下，何能發揮此等卓效?我用細辛入煎，少則3g，多則60g，從未出現過毒副作用。而「細辛不過錢」之諺，自古迄今，不知糊弄了多少人，甚至一些名醫亦未能識破迷團，如張錫純便從之曰「細辛有服不過錢之說，後世醫者恆多非之，不知其說原 不可廢」。我想，此諺可能來源於《本草別說》「細辛，若單用末，不可過半錢，多則氣悶塞，不通者死」。此說才真正不可廢，因為這是指將細辛軋細為末吞服， 而不是水煎服。據現代藥理研究，細辛含有揮髮油與非揮髮油兩種成分；經動物實驗證實，揮髮油中的甲基丁香粉和黃樟腦油可使呼吸中樞先興奮後麻痹——呼吸、隨意運動逐漸減弱，反抗消失而死於呼吸麻痹。但細辛經久煎之後，其揮髮油幾乎揮發殆盡，而非揮髮油這一有效成分依然存在。故用大劑量細辛久煎，實際上是取其非揮髮油的通絡鎮痛作用，何來僨事之憂呢?[學生甲]通則不痛，痛則不通。故治療痛證，應當疏通氣血，而大忌收澀之葯。但老師治本例腿痛，其善後之方，竟是重用酸斂收澀的山萸肉泡酒飲服，真是聞所未聞![老師]《神農本草經》謂山茱萸「逐寒濕痹」，《中藥學》在附錄該書山茱萸條文時，卻刪除了這一句。張錫純最擅重用本品治療心腹肢體疼痛。 |
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