收录 国泰人寿新全意住院医疗健康保险附约．全意住院附约条款．分享给需要的网友们

因为这个保险附约已经是旧的了，在网路上都查找不到这个附约的条款，这是国泰业务员给我的，复制到这边存放~

／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／

国泰人寿新全意住院医疗健康保险附约

（『每日住院经常费用、每次住院医疗费用；每次门诊手术费用』实支实付与『住院日额；每次门诊手术定额』给付，二者择一给付）

（本附约须申请附加后，始生效力）

（本险「疾病」之定义：系指被保险人自本附约生效日起持续有效三十日以后或复效日起所发生的疾病，详请参阅契约条款。）

（免费申诉电话：0800-036-599）

 

核 准 文 号

中华民国87年04月07日台财保字第871820015号

中华民国87年08月15日台财保字第872441034号

 

核 备 文 号

中华民国91年12月20日国寿字第 91120319 号

 

备 查 文 号

中华民国91年12月04日国寿字第 91120054 号

中华民国95年12月28日国寿字第 95120459 号

中华民国96年08月29日国寿字第 96080539 号

中华民国99年 8月17日国寿字第 99080009 号

 

第一条　附约的订立及构成

本国泰人寿新全意住院医疗健康保险附约（以下简称本附约）依要保人的申请，附加于主保险契约（以下简称主契约）而订定之。

本附约所载的条款、附著之要保书、批注及其他约定书，均为本附约的构成部分。

本附约的解释，应探求附约当事人的真意，不得拘泥于所用的文字；如有疑义时，以作有利于被保险人的解释为原则。

 

第二条　名词定义

本附约所称「被保险人」，系指附加本附约并记载于保险单之主契约被保险人或其配偶、主契约保险单周年日时保险年龄未达二十六岁之子女或继子女。

「配偶」，系指主契约被保险人户籍登记之配偶。

「子女」，系指主契约被保险人之婚生子女及养子女，但不包括已出养之婚生子女及终止收养关系之养子女。

「继子女」，系指主契约被保险人之现配偶与其前夫或前妻所生或所收养之子女，且该继子女须与主契约被保险人或其现配偶同居者为限。（以户籍资料记载为准）

本附约所称「疾病」，系指被保险人自本附约生效日起持续有效三十日以后或复效日起所发生的

疾病；若被保险人于本附约生效日后中途申请附加者，对该被保险人所称「疾病」系指自附加日起本附约持续有效三十日以后所发生的疾病。

本附约续保时，若该被保险人于续保日前附加已满三十日者，则不受前项三十日的限制；但若该被保险人于续保日前附加未满三十日者，应以三十日扣除续保日前已附加日数，以其剩余日数后所发生的疾病始为对该被保险人所称之「疾病」。

本附约所称「伤害」系指被保险人于本附约有效期间内，遭受意外伤害事故，因而蒙受之伤害。

本附约所称「意外伤害事故」系指非由疾病引起之外来突发事故。

本附约所称「医院」系指依照医疗法规定领有开业执照并设有病房收治病人之公、私立医院及财团法人医院。

本附约所称「住院」系指被保险人经医师诊断其疾病或伤害必须入住医院，且正式办理住院手续并确实在医院接受诊疗者。

 

第三条　保险范围

被保险人于本附约有效期间内因第二条约定之疾病或伤害住院诊疗或接受门诊手术治疗时，本公司按该被保险人所投保之计划别为准，依本附约的约定给付各项保险金。

 

第四条　住院次数之计算

被保险人于本附约有效期间内，因同一疾病或伤害，或因此引起的并发症，必须住院二次以上时，如其每次出院日期与再入院日期间隔未超过十四日者，其各项保险金给付合计额及限额，均视为同一次住院办理。

 

第五条　住院保险金的给付

被保险人于本附约有效期间内因第三条约定而住院诊疗时，被保险人于同一次住院得选择按下列「实支实付型」或「日额给付型」之一申请保险金。

一、实支实付型

（一）每日住院经常费用保险金

被保险人因第三条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗时，本公司按该被保险人住院期间内所发生，且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之下列各项费用核付「每日住院经常费用保险金」，但每日最高给付金额以其投保计划之「每日住院经常费用保险金限额」为限。

１.超等住院之病房费差额。

２.管灌饮食以外之膳食费。

３.特别护士以外之护理费。

被保险人同一次住院最高给付日数以三百六十五日为限。

（二）每次住院医疗费用保险金

被保险人因第三条之约定而以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗时，本公司按该被保险人住院期间内所发生，且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之下列各项费用核付「每次住院医疗费用保险金」，但被保险人同一次住院最

高给付金额以其投保计划之「每次住院医疗费用保险金限额」为限。

１.指定医师。

２.医师指示用药。

３.血液（非紧急伤病必要之输血）。

４.挂号费及证明文件。

５.来往医院之救护车费。

６.手术费用。

７.手术室、手术后恢复室或急救室及其设备之应用。

８.材料费。

９.化验室检验、心电图、基础代谢率检查。

１０.复健治疗。

１１.麻醉剂、氧气及其应用。

１２.放射线诊疗费。

１３.血液透析费。

１４.注射技术费及其药液。

１５.检验费。

１６.治疗费。

若该被保险人于住院期间曾住进加护病房治疗者，其投保计划之「每次住院医疗费用保险金限额」于该次住院提高为二倍。

二、日额给付型--住院日额保险金

本公司按该被保险人投保计划所对应之「住院日额」乘以该被保险人实际住院日数，给付「住院日额保险金」，但被保险人同一次住院最高给付日数以三百六十五日为限。

被保险人不以全民健康保险之保险对象身分住院诊疗；或前往不具有全民健康保险之医院住院诊疗者，致各项医疗费用未经全民健康保险给付，本公司仅依被保险人实际支付之各项费用之65%给付，惟仍以其投保计划之「每日住院经常费用保险金限额」及「每次住院医疗费用保险金限额」为限。

 

第六条　门诊手术保险金的给付

被保险人于本附约有效期间内因第三条约定而于医院接受手术治疗，因该手术项目毋需住院治疗者，被保险人得选择按下列「实支实付型」或「定额给付型」之一申请保险金，但每一保险单年度最多以给付六次为限。

一、实支实付型--每次门诊手术费用保险金

被保险人以全民健康保险之保险对象身分于医院接受门诊手术治疗者，本公司按该被保险人因施行手术所发生，且依全民健康保险规定其保险对象应自行负担及不属全民健康保险给付范围之费用核付「每次门诊手术费用保险金」，但其给付金额最高以附表所列之「每次门诊手术费用保险金限额」为限。

 

二、定额给付型--每次门诊手术定额保险金

被保险人于医院接受门诊手术治疗者，本公司按附表所列之「每次门诊手术定额」给付「每次门诊手术定额保险金」。

被保险人不以全民健康保险之保险对象身分或前往不具有全民健康保险之医院接受门诊手术治疗者，致手术医疗费用未经全民健康保险给付，本公司仅依被保险人实际支付之手术费用之65%给付，惟仍以其投保计划之「每次门诊手术费用保险金限额」为限。

 

第七条　保险金给付之限制

被保险人如系选择本附约第五条或第六条之「实支实付型」者，其已获得全民健康保险给付的部分，本公司不予给付保险金。

 

第八条　无理赔记录之优惠

本附约被保险人于主契约保险单周年日时附加本附约已连续有效满三年，且三年内无理赔给付记录者，本公司于次一保险单年度内将该被保险人投保计划所列之各项保险金限额、日额、定额提高百分之二十，惟于理赔给付记录发生之次一保险单年度回复原投保计划，并按本项前段之约定重行起算。

本条无理赔记录优惠之比例以提高其投保计划各项保险金限额、日额、定额之百分之二十为上限。

 

第九条　保险责任的开始及交付保险费

本附约如系与主契约同时投保者，以主契约保险期间的始日为本附约的始日，如系中途申请附加本附约者，则以主契约保险单上所批注之日期为本附约的始日，其中途附加所应缴的保险费，按本附约保险费之该期未到期的日数比例计算交付之。

本附约的保险费，在主契约缴费期间内，应与主契约保险费同时交付。主契约如为终身险者，于主契约缴费期满后，本附约保险费改以年缴方式交付。

 

第十条　附约的保险期间及保证续保

本附约的保险期间为一年，保险期间届满时，要保人得交付续保保险费，以逐年使本附约继续有效，本公司不得拒绝续保。

本附约续保时，依续保生效当时报经主管机关核可之费率及被保险人年龄重新计算保险费，但不得针对个别被保险人身体状况调整之。

 

第十一条　第二期以后保险费的交付、宽限期间及附约效力的停止

分期缴纳的第二期以后保险费，应照本附约所载交付方法及日期，向本公司所在地或指定地点交付，或由本公司派员前往收取，并交付本公司开发之凭证。第二期以后分期保险费到期未交付时，年缴或半年缴者，自催告到达翌日起三十日内为宽限期间；月缴或季缴者，则不另为催告，自保险单所载交付日期之翌日起三十日为宽限期间。

约定以金融机构转帐或其他方式交付第二期以后的分期保险费者，本公司于知悉未能依此项约定受领保险费时，应催告要保人交付保险费，自催告到达翌日起三十日内为宽限期间。

 

逾宽限期间仍未交付者，本附约自宽限期间终了翌日起停止效力。如在宽限期间内发生保险事故时，本公司仍负保险责任。

 

第十二条　附约的停效及复效

主契约停止效力时，本附约效力亦同时停止。

主契约未复效者，本附约亦不得复效；其复效程序及限制准用主契约有关「本契约效力的恢复」之约定办理，但于计算本附约应清偿保险费时，应按当期应缴保险费，就未到期之日数比例计算之。

 

第十三条　告知义务与本附约的解除

要保人在订立本附约时，对本公司要保书书面询问的告知事项应据实说明，如有故意隐匿、或因过失遗漏或为不实的说明，足以变更或减少本公司对于危险的估计者，本公司得解除本附约，其保险事故发生后亦同。但危险的发生未基于其说明或未说明的事实时，不在此限。

被保险人于要保人订立本附约时，对本公司要保书书面询问的告知事项应据实说明，如有故意隐匿、或因过失遗漏或为不实的说明，足以变更或减少本公司对于危险的估计者，本公司得解除该被保险人资格，其保险事故发生后亦同。但危险的发生未基于其说明或未说明的事实时，不在此限。

前二项解除附约权，自本公司知有解除之原因后，经过一个月不行使而消灭；或自附约订立后，经过二年不行使而消灭。

 

第十四条　除外责任

被保险人因下列原因所致之疾病或伤害而住院诊疗或接受门诊手术治疗者，本公司不负给付各项保险金的责任。

一、被保险人之故意行为（包括自杀及自杀未遂）。

二、被保险人之犯罪行为。

三、被保险人非法施用防制毒品相关法令所称之毒品。

被保险人因下列事故而住院诊疗或接受门诊手术治疗者，本公司不负给付各项保险金的责任。

一、美容手术、外科整型。但为重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。

二、外观可见之天生畸形。

三、非因当次住院事故治疗之目的所进行之牙科手术。但如为当次住院事故治疗之目的所进行之牙科手术则以给付其投保计划之「每日住院经常费保险金限额」的二十倍为限。

四、装设义齿、义肢、义眼、眼镜、助听器或其他附属品。但因遭受意外伤害事故所致者，不在此限，且同一意外伤害事故以给付其投保计划之「每日住院经常费保险金限额」的二十倍为限。

五、健康检查、疗养、静养、戒毒、戒酒、护理或养老之非以直接诊治病人为目的者。

六、怀孕、流产或分娩及其并发症。但下列情形不在此限：

（一）怀孕相关疾病：

1.子宫外孕。

2.葡萄胎。

3.前置胎盘。

4.胎盘早期剥离。

5.产后大出血。

6.子痫前症。

7.子痫症。

8.萎缩性胚胎。

9.胎儿染色体异常之手术。

（二）因医疗行为所必要之流产，包含：

1.因本人或其配偶患有碍优生之遗传性、传染性疾病或精神疾病。

2.因本人或其配偶之四亲等以内之血亲患有碍优生之遗传性疾病。

3.有医学上理由，足以认定怀孕或分娩有招致生命危险或危害身体或精神健康。

4.有医学上理由，足以认定胎儿有畸型发育之虞。

5.因被强制性交、诱奸或与依法不得结婚者相奸而受孕者。

（三）因医疗行为必要之剖腹产，并符合下列情况者：

1.产程迟滞：已进行充足引产，但第一产程之潜伏期过长（经产妇超过14小时、初产妇超过20小时），或第一产程之活动期子宫口超过2小时仍无进一步扩张，或第二产程超过2小时胎头仍无下降。

2.胎儿窘迫，系指下列情形之一者：

a.在子宫无收缩情况下，胎心音图显示每分钟大于160次或少于100次且呈持续性者，或胎儿心跳低于基础心跳每分钟30次且持续60秒以上者。

b.胎儿头皮酸碱度检查PH值少于7.20者。

3.胎头骨盆不对称，系指下列情形之一者：

a.胎头过大（胎儿头围37公分以上）。

b.胎儿超音波检查显示巨婴（胎儿体重4000公克以上）。

c.骨盆变形、狭窄（骨盆内口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）并经骨盆腔摄影确定者。

d.骨盆腔肿瘤（包括子宫下段之肿瘤，子宫颈之肿瘤及会引起产道压迫阻塞之骨盆腔肿瘤）致影响生产者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宫颈未全开而有脐带脱落时。

7.两次（含）以上的死产（怀孕24周以上，胎儿体重560公克以上）。

8.分娩相关疾病：

ａ.前置胎盘。

b.子癫前症及子痫症。

c.胎盘早期剥离。

d.早期破水超过24小时合并感染现象。

e.母体心肺疾病：

(a)严重心律不整，并附心脏科专科医师诊断证明或心电图检查认定须剖腹产者。

(b)经心脏科采用之心肺功能分级认定为第三或第四级心脏病，并附诊断证明。

(c)严重肺气肿，并附胸腔科专科医师诊断证明。

七、不孕症、人工受孕或非以治疗为目的之避孕及绝育手术。

 

第十五条　被保险人的保险效力终止

被保险人于主契约保险单周年日时符合下列约定之一者，本附约对该被保险人之效力即行终止：

一、主契约被保险人或配偶之保险年龄已达七十六岁。

二、主契约被保险人子女或继子女之保险年龄已达二十六岁。

 

第十六条　附约的终止

要保人得随时终止本附约。

前项附约之终止，自本公司收到要保人书面通知时，开始生效。

本附约终止后如有未到期保险费者，本公司应从当期已缴保险费扣除按日数比例计算已经过期间之保险费后，将其未到期保险费无息退还要保人。

本附约于保险期间内，有下列情形之一时，其效力持续至本附约该期已缴之保险费期满后即行终止：

一、主契约终止时。

二、主契约经变更为展期定期保险。

 

第十七条　投保年龄的计算及错误的处理

要保人在申请投保时，应将被保险人出生年月日在要保书填明。被保险人的投保年龄，以足岁计算，但是未满一岁的零数超过六个月者，加算一岁。

被保险人的投保年龄发生错误时，依下列规定办理：

一、因投保年龄的错误，而致溢缴保险费者，本公司无息退还溢缴部份的保险费。但在发生保险事故后始发觉且其错误发生在本公司者，本公司按原缴保险费与应缴保险费的比例提高保险金，而不退还溢缴部分的保险费。

二、因投保年龄的错误，而致短缴保险费者，应补足其差额。但在发生保险事故后始发觉且其错误并非发生在本公司者，本公司得按原缴保险费与应缴保险费的比例减少保险金，而不得请求补足差额。

前项第一款前段情形，其错误原因归责于本公司者，应加计利息退还保险费，其利息按年利率百分之四计算。

 

第十八条　保险事故的通知与保险金的申请时间

要保人、被保险人或受益人应于知悉本公司应负保险责任之事故后十日内通知本公司，并于通知后尽速检具所需文件向本公司申请给付保险金。

本公司应于收齐前项文件后十五日内给付之。但因可归责于本公司之事由致未在前述约定期限内为给付者，应按年利一分加计利息给付。

 

第十九条　受益人

本附约各项保险金之受益人为被保险人本人，本公司不受理其指定及变更。

被保险人为主契约被保险人而身故时，如本附约保险金尚未给付或未完全给付，则以该被保险人主契约之身故保险金受益人为该部份保险金之受益人。

被保险人为主契约被保险人之配偶、子女、继子女而身故时，如本附约保险金尚未给付或未完全给付者，该部份保险金受益人之顺位如下：

（一）主契约被保险人。

（二）主契约被保险人之身故保险金受益人。

（三）主契约被保险人之法定继承人。法定继承人之顺序及应得保险金之比例适用民法继承编相关规定。

 

第二十条　保险金的申领

受益人申领本附约各项保险金时，应检具下列文件：

一、保险金申请书。

二、保险单或其誊本。

三、医疗诊断书或住院证明。（但要保人或被保险人为医师时，不得为被保险人出具诊断书或住院证明。）

四、医疗费用收据影本或明细表影本或其他可资证明被保险人系以全民健康保险之保险对象身分接受住院诊疗或门诊手术治疗之文件。（申请日额给付型或定额给付型者）

五、医疗费用收据正本及明细表。（申请实支实付型者）

六、受益人的身分证明。

受益人申领保险金时，本公司于必要时得经其同意调阅被保险人之就医相关资料，其费用由本公司负担。

 

第二十一条　时效

由本附约所生的权利，自得为请求之日起，经过两年不行使而消灭。

 

第二十二条　批注

本附约内容的变更，或记载事项的增删，应经要保人与本公司双方书面同意，并由本公司即予批注或发给批注书。

 

第二十三条　管辖法院

因本附约涉讼者，同意以要保人住所地地方法院为第一审管辖法院，要保人的住所在中华民国境外时，以本公司总公司所在地地方法院为第一审管辖法院。但不得排除消费者保护法第四十七条及民事诉讼法第四百三十六条之九小额诉讼管辖法院之适用。

 

附　　表：投保计划别暨各项保险金给付表

单位：新台币（元）

计划别 项目	M10	M20	M30
每日住院经常费用保险金限额	1000	2000	3000
每次住院医疗费用保险金限额	10万	20万	30万
住院日额	1300	2000	3000
每次门诊手术费用保险金限额	1万
每次门诊手术定额	1000

 

／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／

 

国泰人寿新全意住院医疗健康保险附约 全意住院附约条款．

 

查看原文 >>