呼吸系統疾病經方實踐（上）
呼吸系統疾病經方實踐衛計委中日友好醫院 史載祥（5月8日，北京，名老中醫暨呼吸專家經驗講習班，講稿）一、前言
隨著空氣污染、霧霾、新病原及耐葯病原等問題的日趨嚴重，呼吸系統疾病已成為我國常見、多發、重大疾患。其高患病率、高死亡率緊隨心血管、腫瘤之後，名列第三。但對呼吸系統疾病的防治研究卻嚴重滯後，尤其中醫、中西醫結合臨床研究更顯不足。
事實上，數千年來，中醫藥在防治呼吸系統疾病方面積累了豐富的經驗，形成了獨特的理論，尤其「經方」療效卓著，值得深入研究。現就臨床治療呼吸系統疾病方面經方學習及實踐交流如下，以供討論。
二、經方實踐案例《傷寒論?序》：「余宗族素多，向餘二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博採眾方。」可見「經方」（《傷寒雜病論》）是基於對自古以來的，高發病率、高死亡率「傷寒」危重病救治，「循證」積累的真知灼見。應用於臨床，每能收到與眾不同的療效。
現遵大會主題，就西醫診斷明確的呼吸系統疾病經方應用實踐交流如下：
（一）大葉性肺炎，漿液纖維性滲出性（包裹性）胸膜炎驗案（十棗湯）顧某，男，42歲。
主因發熱咳嗽伴胸痛2周，於1977年4月16日入院。患者2周前受涼後，出現惡寒，發熱以午後為甚(39℃以上)。曾在外院診斷為「上呼吸道感染」，服病毒靈及抗菌素(口服四環素等)治療，未見緩解。1周前出現胸痛伴咯鐵鏽色痰，數日來發熱加劇，持續在39.5~40℃之間，胸痛以右側為甚，身熱汗出不解，口乾粘而苦，大便5日未行。脈弦滑而數，苔黃厚。
查體：T40.5℃，P106次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，重病容，面色潮紅，精神疲憊，淺表淋巴結不腫大，咽充血，扁桃體不大，胸廓對稱，右側呼吸運動受限，右後下部叩之呈濁音，肝肺濁音界居右胸第六肋間，右下肺呼吸音消失，語顫減弱，可聞及細水泡音，心界不大，未聞及明顯雜音，肝脾未及，雙下肢不腫。
血常規示：WBC21.8×109／L，N87%，L10%。胸片：右肺第2肋間以下見有大片雲狀緻密陰影。超聲定位局麻下診斷性穿刺，胸水常規示：李凡他氏試驗(＋)，細胞數18000個／mm，分類：多核90%，單核10%，內緣為弧形向肺內突出，外緣緊貼胸壁。
西醫診斷：大葉性肺炎，伴漿液纖維性滲出性(包裹性)胸膜炎。
中醫診斷：飲留胸脅之懸飲。
處方：大戟1.1g芫花1.1g甘遂1.1g。1劑。共研為極細末，裝膠囊，以大棗10枚煎湯濃縮，分2次送服膠囊。
服上藥1劑後，腹瀉4次，稀水樣便，腹痛不顯，右肺底羅音明顯減少，呼吸音仍低，體溫已趨正常，咳減，痰少，苔黃膩，脈滑數。
續服上方半劑，自午後起改葶藶大棗瀉肺湯合千金葦莖湯出入：
冬瓜仁30g蘆根30g葶藶子10g魚腥草30g蒲公英30g全瓜蔞15g一見喜15g甘草10g。
繼進3劑，體溫已降至正常，咳痰胸痛均好轉。右下肺呼吸音仍低，濕羅音消失，舌質偏紅，苔薄膩，脈滑數。複查血象：WBC9.7×109／L，N：70%，L：28%。
原方加敗醬草30g、苡仁30g。再進4劑。
其後患者體溫一直正常，諸症逐步減輕，胸片複查示逐步吸收乃至完全吸收。
按：患者感受外邪，而見寒熱。繼之邪郁肺衛，水道失於通調，飲邪壅盛於里，留於胸脅，而成懸飲之變。水停氣阻，故胸脅作痛；肺不主氣，則氣短、咳促；邪郁化熱，故見高熱汗出，口乾粘而苦，便結，雖汗出，邪未祛，飲仍聚。舌紅苔黃厚，脈弦滑數為一派「懸飲」實熱證之象。水飲壅盛，隨氣攻竄，又於體格壯實之人，當以峻劑攻逐，一般化飲滲利之品恐難勝任。
《金匱要略》：「病懸飲者，十棗湯主之」，故用甘遂行經逐水濕；大戟泄臟腑水濕；芫花消胸脅伏飲。三葯同用，逐水飲，除積聚，消腫滿。但其藥性峻烈，易傷正氣，故以大棗10枚，益氣護胃，甘緩其毒。1劑後，得快利，邪去大半，病勢驟減，熱勢大退。再改葶藶大棗瀉肺湯、葦莖湯及薏苡附子敗醬散加減以清熱解毒、瀉肺利水收功。
（二）肺炎驗案(桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯合小青龍湯)患者男性，43歲。主因「咳嗽2旬余」於2016年2月14日來診。緣於20多天前受涼感冒後出現咳嗽，夜重影響睡眠，伴喘息，咳痰清稀，自汗肢冷，同時有胃脘冷痛，偶有痙攣性痛，範圍直徑10cm。自服藿香正氣水無效。
此後，患者於春節期間反覆因受寒、飲酒、勞累後癥狀加重，徹夜咳喘，白痰，冷汗，脘腹冷痛，日間活動後咳嗽氣短，畏風。曾自服橘紅丸咳嗽中間緩解2天後再度反覆，胃脘冷痛癥狀嚼服附子理中液丸及熱敷後無緩解。2月14日查胸片示右下肺可見斑片狀陰影，血常規示：WBC14.1*109
/L，N 78%。CRP1.0mg/L(0-8mg/L)。
刻下：咳喘畏寒，活動及夜間加重，咳痰白稀，涕中帶血，脘冷，冷汗。納可，二便調。舌質紫暗，有齒痕，苔白膩；脈弦滑。肺部聽診呼吸音粗，未聞及乾濕性啰音。
西醫診斷：社區獲得性肺炎
中醫診斷：氣分喘咳
治以溫陽散寒，通利化飲
方擬桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯合小青龍湯加減：
桂枝15g，炙甘草10g，生薑15g，大棗15g，麻黃8g，淡附片15g，細辛6g，乾薑10g，五味子10g，法半夏15g，化橘紅15g，3付。
西藥莫西沙星0.4，Qd。
患者當晚服藥後，自覺脘腹發熱，咳喘若失，是夜安眠。此後脘腹不再冷痛，服藥亦無熱感， 3劑後，偶有咳嗽，少量痰，仍涕中帶血絲。無冷汗及脘冷，唯大便偏溏，完谷不化。
2月17日二診，舌淡紅，苔薄白，根偏膩，脈略弦。與香砂六君子善後：
党參10g，茯苓15g，炒白朮12g，炙甘草10g，化橘紅15g，法半夏10g，木香8g，砂仁10g。3付。
葯後諸症消失，肺部聽診未見異常。複查胸片示右下肺可見斑片狀陰影消失，右下肺紋理稍重。血常規：WBC 7.7*109 /L，N61.2%。CRP0mg/L。隨訪患者飲食恢復，體力增加。
按：本案患者青年男性，咳嗽夜重，氣短，胸片有斑片狀陰影，感染指標WBC升高。故肺炎診斷成立。
治療上以口服抗生素配合。患者曾服用附子理中丸，單純溫中健脾也不能有效控制癥狀。患者表裡同病，故需表裡雙解方能湊效。
考慮患者平素勞倦，近半年來體重下降約5kg，脾主肌肉四肢，過勞傷氣，故脾氣已虛。此次反覆感受風寒、飲酒後咳嗽，咳痰清稀，冷汗，「諸病水液，澄徹清冷，皆屬於寒」，患者舌質紫暗，是為寒象，脈弦滑，苔白膩，為寒濕的表現；脘冷肢冷為脾陽虛表現，畏風為表證未解。
自覺脘冷可誘發咳喘為水寒射肺，肺失宣降。脾主升，肺主降，脾肺功能失司，升降失調，上喘下痞。故病在太陽，陽明，太陰，法當溫中散寒，表裡雙解。
桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯出自《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》第29條：氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之。本方是桂枝湯去苦酸微寒之芍藥,合助陽解表之麻黃附子細辛湯而成。專取辛甘發散，溫熱通陽之品於一爐，功搜溫陽散寒，化飲解凝，通陽利氣，宣肺解表。故陽虛感寒，風寒痹痛,肺氣失宜，水氣互結等所變生之諸疾。
小青龍湯出自《傷寒論》第40條：傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。本案合用小青龍湯取患者脾肺本虛，若純用辛溫發散，恐耗傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳；半夏燥濕化痰，和胃降逆，炙甘草益氣健脾，化痰和胃，既可益氣和中，又能調和辛散酸收之品。
兩方合用，共奏溫陽散寒,宣肺解表，化飲解凝,健脾和胃之功。三劑葯後即癥狀十去八九，改香砂六君子湯益氣健脾，燥濕化痰。患者病程中出現涕中帶血，視為紅汗，葯後便溏，完谷不化，鼻塞明顯，為藥物調動自身調節機制，驅邪外出，肺合大腸之旨。
臨證時要善於抓主證，方證對應，有識證，辨證準確，遣方用藥，才能收到滿意的臨床療效。本案除患者服用莫西沙星外，並未使用一味常規所謂有抗菌抗病毒作用的中草藥，而是溫陽解表，既有效緩解癥狀，減輕患者痛苦，又調動人體自身免疫機制達到治癒肺炎的目的。
（三）COPD驗案（皂莢丸）呂×，男 75歲。
主訴：因喘憋30年，加重4天。於2002年8月7日由急診以「慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病，慢性支氣管炎」收入院。
患者有30年的咳喘病史，秋冬多發，胸部CT：肺氣腫，慢性支氣管炎，肺大泡形成。長期反覆住院，診為：肺源性心臟病，心功能不全。
刻下症：患者呼吸困難，輕度體力活動可誘發喘憋加重，動則汗出，咳粘白痰，夜尿多。舌紅無苔，脈滑數。
曾用竹瀝水及西藥祛痰止咳藥，效果不顯著。
8月9日查房時見患者喘憋重，不能平卧，亦無力行走，痰粘不易咳出，口乾咽痛，大便正常，舌紅少苔，脈滑數。BP135/60mmHg，已持續半年不能行走，很少下床。
查房指示：加《金匱要略》皂莢丸，用皂莢500克委託同仁堂遵古法（颳去皮，酥炙，研細末，和蜜為丸如梧子大），加工成蜜丸，從9月23日起服用，每次3克，每日兩次。其他治療不變。
9月27日：喘息減輕，發作次數減少。咳痰量減少，較前容易咳出。共堅持服完500克皂莢製成的蜜丸，痰易咳出，喘憋明顯減輕，可扶輪椅行走50多米不需休息。
按：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第7條：咳逆上氣，時時唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。
皂莢丸方：皂莢（八兩，颳去皮，用酥炙）
上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。
現代藥理實驗研究也證明皂莢有良好的祛痰作用，特別是在給葯後第一小時為最強，說明其有一定的速效作用。皂莢中所含的皂甙能刺激胃粘膜而反射地促進呼吸道粘液的分泌，從而產生祛痰作用。
服藥應根據患者體質，於3～6g之間掌握劑量(體弱者少用)，兒童酌情用0.5～3g。皂莢有小毒，臨床應用毒性與劑量有關。藥典規定，單味內服1～1.5g(生用)，以研末服用為主。
根據條文「咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之」的簡短描述來看，其主要適應症是咳嗽喘息，胸部憋滿，痰多粘稠如膠，咳唾不爽，但坐不得卧，大便難，苔膩及脈滑等，屬於「痰濁壅肺」的咳喘實證。上述以「咳、痰、喘」為中心的癥狀，在慢性阻塞性肺病中最為常見。
本案為一30餘年的慢支、肺氣腫、肺心病，常規治療仍不滿意時，輔以皂莢丸，能明顯改善「咳、痰、喘」，緩解癥狀。
（四）韋格納肉芽腫（wegener』sgranulomatosis）、肺膿腫驗案（大柴胡湯）Nsah，男性，30歲，俄羅斯人
2009年4.19初診，主因「間斷髮熱3年，加重3周」來診。在俄羅斯，莫斯科，明確診斷為「韋格納肉芽腫」。
刻下見症：惡寒發熱，午後為甚，最高39-40℃，一般高於38℃，頭痛，咳嗽，痰多，稠黃，口苦，咽干，耳鳴，聽力減退，脈弦滑，苔黃膩質紅。
WBC17000，中性83%，尿常規：蛋白（＋＋）
4.19初診處方：
柴胡20黃芩20半夏18党參20大棗20生薑20炙甘草12杏仁12麥冬15全瓜蔞30煅瓦楞子60
水煎服，5劑
4.24複診：服藥後3天體溫降至正常（37℃），夜間可安睡6-8小時，頭痛，咳痰，噁心，口苦均改善。胸片正側位顯示:右胸可見空洞液平。處方：
柴胡20黃芩20半夏18枳實20大棗20生薑20炙甘草12酒軍10金蕎麥100全瓜蔞30冬瓜仁15杏仁12
水煎服，5劑。
此後發熱無明顯反覆，回國鞏固。
按：韋格內肉芽腫可致多系統臟器受累，肺部可有空洞形成，常常並發細菌感染，形成肺膿腫。
中醫臨證與肺癰相符。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》篇提及：「熱之所過，血之為凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。」
本案辨證少陽熱化，肺癰已成，以金蕎麥為治療肺癰首選葯。
（未完待續）
推薦閱讀：
