《動力取向精神醫學》2-3

來自梓伊心理

00:00 23:58 自體心理學——寇哈特(又譯為科胡特)

客體關係理論著重自體與客體表徵之關係的內化，自體心理學則是強調外在的關係如何有助維持自尊與自體的凝聚。這個從漢斯·寇哈特的開創性著作衍生而來的理論取向，視病人處於某種急切的需要中，即需要從其他人的反應來維繫一種安適感 。

自體心理學的起源：寇哈特在研究那些接受他精神分析治療、受自戀困擾的門診病人。這些病患似乎和那些呈現歇斯底里或強迫癥狀的典型精神官能症病人不一樣；他們抱怨對人際關係的不滿，或是難以描述的憂鬱感受。這類病人的特徵是擁有一個脆弱的自尊，對朋友、家庭、愛人、同儕與其他人的忽視非常敏感。

寇哈特觀察到，這些人形成兩種移情：鏡映移情與理想化移情。

在鏡映移情中，病人期望分析師肯定的、認可的響應，寇哈特將此回應連結到「母親眼中閃爍的光芒」，這是母親在小孩子表現出與發展階段相符的愛現狂時，對小孩子的回應(寇哈特稱之為誇大—愛現狂自體)。

根據寇哈特的觀點，這些認可性的響應對正常發展來說非常重要，因為它們提供了自我價值感。當一個母親未能同理共感自己的小孩對這種鏡映響應的需求時，這個孩子在維持整體感與自尊心上就會發生困難。面對這種同理心的缺乏，小孩的自體感崩解了。小孩迫切地試圖達到完美、並「表演」給父母看，以獲得他所渴求的認可。這種「賣弄」的形式是另一種誇大—愛現狂自體的表現形式。

那些尋求治療的成年人所表現出來的鏡映移情，正是由相同的現象所構成的。那些迫切企求得到認可與讚賞、而賣力在治療師面前「表演」的成年病人，可能也正在發展一種鏡映移情。

理想化移情，是指這種處境：病人把治療師感知為一位全能的家長，他本身的出現就能提供撫慰與療愈。希望能夠沐浴在理想化的治療師所映像出來的光芒裏，正是這種移情的表現。

當母親不能如鏡映般響應一個小孩的誇大—愛現狂自體時，這種同理失敗就可以對一個小孩造成創傷；同樣的道理，當母親不能同理孩子有將她理想化的需要，或是未能提供自己作為一個值得理想化的模範時，這也會對小孩造成創傷。

在上述這兩種情況下，遭遇這種早期親職功能上的困擾和呈現出這兩種移情的成年病人，都有一個有缺陷或不足的自體——即在某個自體極度易於崩解的時間點上，一個在發展上已被「僵住」的（不靈活的）自體。

科胡特對自戀障礙的創傷理解為：自戀障礙的兒童缺乏他們的長者的回應興趣，感到不受歡迎，不被接受和不被理解，沒有獲得「一種他們自己的連續感」。科胡特描述在這樣的人身上「人格的中心——自體——建構和形成得不充分，個體不確定自己是誰或是什麼，不知道自己的行為是否是值得的。這樣的人會感到空虛，感到耗竭。他感到慢性的沮喪，但不是內疚於一些壓抑的想法或感受或行為……這是一種空虛的抑鬱，一種死氣沉沉……這是一種完全不同的精神疾病。」

佛洛伊德認為人應該在長大後就擺脫了自戀的企圖，而更能關心到其他人的需要。寇哈特認為這樣的觀點是偽善的。他主張人終其一生都有自戀的需求，且它和客體愛的階段是平行發展的。他提出了一個「雙軸理論」，該理論允許在自戀領域與客體愛兩個領域同時不斷地成長。

如果父母對孩子的這些策略，在反應上一概缺乏同理，那麼就會造成發展上的停滯；另一方面，在恰當的養育下，誇大的自體可以被轉化為健康的企圖心，而被理想化的父母可內化為理想與價值觀。因此，治療師應該同理病人的自戀需求，視它們為發展上的正常表現，而非不屑地看做是自我中心與不成熟的表現。

古典的自我心理學理論認為病人擁有的幼稚幻想必須被摒棄，相對地，寇哈特認為病人有被理解的需要，並且有一部分必須在治療中被滿足。

自體心理學現在試圖說明……所有的精神病理形式都立基於自體結構的缺損，或是自體的扭曲，或是自體的脆弱。它更進一步想顯示的是所有自我的缺損，都是導因於兒童時期自體—自體客體關係的困擾。

自體客體這個術語已經變成了一個通用辭彙，用來描述其他人為我們在滿足自體之鏡映、理想化與孿生體等需求上，為〔我們〕自體所擔當的角色。

從自體成長與發展的觀點來看，他人不被當作是獨立的個人，而是滿足自體這些需要的客體，因此，在某種意義上，自體客體被視為是功能(如，撫慰、認可等功能)更甚於被看成是人本身。依照寇哈特的看法，對自體客體的需求從來就不因成長而消逝，它是終其一生的——為了情緒上的生存，我們需要環境中的自體客體，就像我們需要大氣中的氧來維持活命一樣。

寇哈特最終的理論推論是，心理獨立是一則神話。自體心理學把自體與自體客體的分離視為不可能。我們終生都需要來自他人的確認、同理反應，以維持我們的自尊。成熟與成長，是指從對舊自體客體的需求，轉而能利用更成熟與更恰當的自體客體。在臨牀治療的目標就是強化脆弱的自體，使它可以忍受並不是很理想的自體客體經驗，而不會嚴重地失去自我凝聚力。

寇哈特拒絕給自體下一個簡單的定義，（他對自體的界定有狹義的及廣義的含義，在他的自體心理學中所用的自體的界定是廣義的，『自體』是指一個人『精神世界的核心』（1977，p.311）。這樣的自體就其精神實質來說是無法用客觀的方法獲悉的，只能通過內省和神入性觀察才能發現。

在狹義定義範圍內，寇哈特堅持自體的傳統用法，即自體是人格或心理的一個特殊結構，是自我內在的自體表象。）但是，在1981 年他去世之前，他的自體觀已經從自體表徵，轉向到「超律定的自體作為首要的心理叢結、動機與經驗的中心，以及主要的驅動動源。」

（對寇哈特來說，自體不僅僅是一個概念，他基本上是覺察及體驗這樣的術語和方法來拓寬對自體的界定。他把自體定義為是「一套單元，在空間結構上是統整的，在時間上是連續持久的，它既是精神創始的中心，也是對（各種外在）印象的一個接收和容納者）

寇哈特更加關注於意識中的主體經驗，攻擊性不再被理解為原始的或天生的驅力，而是次發於自體客體的挫敗(例如，自戀性狂怒)。在這個架構中，對防禦與阻抗的看法也完全不同，寇哈特稱之為病人的『防衛性』，並認為他們的防禦態度是具有適應性的、在心理層面上是有價值的，而不說成是病人的阻抗。顯然，防衛性之所以具有適應性及價值，是因為它們維護了自體的完整。

照比自我心理學家，寇哈特認為伊底帕斯情結並非最重要。包括性與攻擊性的伊底帕斯衝突，只是兒童在更早期的階段、自體—自體客體的基礎中發展遭逢挫敗的「分解產物」。如果一個母親恰當地實現了她小孩自體客體的需要，那麼伊底帕斯情結就會消逝，而小孩也不會發展出癥狀。

根據自體心理學的看法，最根本的焦慮是「崩解的焦慮」，包括恐懼自己的自體會在遇到不恰當的自體客體反應時破碎，導致一種像行屍走肉般，在心理上死亡、「非人」狀態的體驗。從自體心理學的觀點，大部分癥狀行為的形式(如，濫用藥物、性濫交、變裝、自殘、暴食再催吐)都不是從閹割焦慮相關的精神官能性衝突中所衍生出來的；相反地，它們反映出「一個脆弱、不健康的自體，迫切地想要維持/恢復內在的凝聚與和諧」。自體發生碎裂時，表現的範圍可以沿著一個連續面，從輕微的擔憂與焦慮，一直到嚴重的恐慌，因為感覺到自己快要完全崩潰了。

後寇伯特時代的貢獻

寇哈特死後，新一代的自體心理學家擴展了他的理論。法夫標定另外兩種自體客體移情。對抗性的自體客體移情是指在病人的經驗裏，分析師是溫和地反對他、但又保持著支持態度的人；同時，病人對抗分析師的需求也被分析師所接納，因而讓病人感覺到被鼓勵去維持某種程度的自主性。

法夫所觀察到的第二種自體客體移情與鏡映移情相關，但是因為它跟獲得掌控權的內在動力有所牽連，所以和鏡映移情顯然不同，稱作效能的自體客體移情，它指的是病人有種感受，會覺得分析師允許他對分析師造成某種影響，並使分析師出現(對病人而言) 必要的自體客體行為。

李希登伯格認為，在兒童與嬰兒時期會有些典型的「標準場景」，分析師要能夠重建與理解病人的早期經驗，因此，對這些場景的瞭解是非常重要的。他主張必須納入五種不同的動力系統，才能完全理解病人身上作用的力量。第一個系統是對依附與關係的需要而發展的；第二個系統是要響應心理調節與生理所需的需求；第三個系統是對自我肯定與探索的需要而產生的；第四個系統回應了那種以退縮/對抗的方式來處理不適經驗的需要；第五個系統則是對感官享樂與(在最極端的情形下)性刺激的需要。

這些系統彼此之間處於一種辯證的緊張狀態，並且不斷地在優先順序上進行調整。只有在照護者能夠給予對等反應的情況下，纔有可能發展出這五種系統。李希登伯格對寇哈特的理論持保留的態度，因為寇哈特的理論相對上傾向較為輕忽性慾與非性慾的享樂。

自體心理學強調養育者的失敗與所導致的自體缺損，正好與溫尼寇特的「夠好的母親」和巴林的「基本缺失」的客體關係理論相互呼應。貝可與紐曼試圖整合自體心理學與客體關係理論。他們認為自體心理學可以被理解為客體關係理論的一個變體，但是寇啥特不願承認英國學派客體關係理論對他自己想法的影響。貝可與紐曼指出，自體心理學真正的基本單元是那個與客體連結在一起的自體，而非孤立的自體。

寇哈特所倡導的那種治療方式，包括在同理性瞭解的脈絡中對病人的需求給予最適的挫折，卻遭到其他修正主義者的質疑。寇哈特不斷強調他的技巧基本上是詮釋性的，有些觀察者仍然強調，寇哈特所說的最適挫折跟佛洛伊德所提出的還是相當不同。在他最後一本書中，寇哈特認可矯正性情感經驗佔有一席之地；不過，貝可批評寇哈特「最適挫折」的觀念，並指出「最適回應性」對分析過程也是同等重要的。

林登也提出了同樣的想法，並提出最適供應的說法，來提醒分析師本身過度節制的問題，但是他也不把這種供應當成是帶有治療性的；相反地，林登所說的「供應」指的是創造一種氛圍，以促進對病人無意識的探索，並不一定是用來矯正發展缺陷的。他認定，所謂「供應」應該是用來促進分析工作，而非去破壞分析過程。

發展學上的考量

在某種程度上，所有的分析理論都以發展學上的思考為基礎。就如同精神分析理論的重心本來在驅力、防禦與動源間的內在衝突，其後演變成對客體、自體與關係的關注，同樣地，發展的研究也是朝這個方向推進。

在早期，自我心理學相關的發展理論把重點放在原欲，且主要是從對成人的分析工作中重建早期的發展。追隨哈特曼的艾瑞克森，努力把動源間的衝突與自我心理學交織在一起。艾瑞克森關注來自環境的心理社會議題，這促使他發展出一種外生性的發展系統，其中每個階段都以某種心理社會危機為主要特徵。例如，在口腔期的發展階段中，嬰兒是在基本的信任或基本的不信任間掙扎；在肛門期則是在自主與羞恥、懷疑之間掙扎；在伊底帕斯期，兒童則在主動性與罪惡感之間奮力掙扎。

發展上的伊底帕斯期大約始於三歲，此時主要的重點是以性器作為主要快感來源，與此興趣相伴隨的是一種強烈的渴望，要讓自己成為異性家長唯一的愛欲客體。

在男童方面，第一個愛的客體是母親，因此不需要改變情感對象。他欲求與她共枕，撫抱她，成為她世界的中心。因為父親妨礙了他的計劃，所以小孩發展出許多針對敵手的殺人慾望。

這些慾望帶來了罪惡感、恐懼父親的報復，對即將到來的報復感到焦慮。佛洛伊德觀察到，在這個階段，男童焦慮的主要來源是父親將會以閹割的形式來報復他。為了逃避這種懲罰，這男孩會揚棄對母親的性意圖並認同父親。這個對侵略者的認同使他決定尋找與母親相似的女人，使他能夠變得像父親一樣。

佛洛伊德在解釋女孩的伊底帕斯發展時，遇上了較多的困難。他解決這個困難的辦法之一，就是假定女性的發展基本上類似男性。就佛洛伊德看來，在發展上的前伊底帕斯期，小女孩在發現有陽具這回事之前，她的感受基本上跟小男孩是一樣的；但是在這之後，她開始感到自己位居下等，並且陷入對陽具的嫉妒。她傾向為自己居於劣勢而責怪母親，因此轉而把父親當作她愛的客體，而她對陽具的慾望也被從父親那兒得到一個小孩的慾望所取代。

對佛洛伊德所表述的女性發展，被許多當代精神分析論者提出質疑。史托勒不同意佛洛伊德的這種論點，即所謂女性化的發展是性分化、陽具嫉妒與無意識衝突的共同產物。他覺得女性化是一種與生俱來的潛力：把出生時被認定的性別、父母的教養態度、胎兒的大腦神經生理組織、嬰兒早期與父母的互動，以及從環境中學到的東西這些組織起來。他把這第一步稱為原初的女性化，而不能把它看做是衝突的產物。泰森強調成熟的女性化是從原初女性化開始，但是衝突的解決，以及對父母雙方的認同程度，最終會決定最後的〔女性化〕形式。

佛蘭可強調，女性病人一般並不覺得自己的性器或性興奮是不恰當的，這跟佛洛伊德認為的正好相反，而且，陰核不但不被視為是一種劣等的性器，還被認為是啟動強烈快感與間或可引發性高潮的部位，這甚至可以早到四至六歲就開始，而對陰道的自覺也從那時開始出現。

人的發展並不因伊底帕斯的解決而停止，防禦的叢結隨著後來的階段而改變——從潛伏期、青春期、青年期到老年期。人在生命歷程中從不成熟防禦到較成熟防禦井然有序的轉換過程，顯示出人格的確是動態的，在整個生命週期中都是可變的。

（徐傳艷：整理、分享）

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