膽管癌的精準靶向治療
這篇文章一方面是為了紀念今天去世的那位KRAS G12V驅動的胰腺癌患者， 同時也是為了另外一位在協和接受治療的KRAS G12驅動的膽管癌患者。
這個世界的癌症治療有三個位面，人間界， 妖界和仙界。人間界和妖界的壁壘就是NCCN指南和國內的行醫指南，國內的醫生再強，也無法突破NCCN指南的壁壘， 要不然就要被吊銷行醫執照甚至去坐牢。妖界和仙界的壁壘就是全美最強的醫療團隊再加上幾百萬美元的投入去治療一個單一的癌症病人。拿KRAS G12驅動的胰腺癌為例:
人間界: 修改版FOLFIRINOX療法
妖界： MD Anderson的RNAi療法， MSKCC的新葯， Utah 的曲美替尼聯合羥氯喹
仙界： NIH的KRAS G12D TCR-T (neoantigen-based TCR-T)
只有仙界的neoantigen based TCR-T有治癒胰腺癌的可能，妖界和人間界的其他方案都只是讓病人多活一陣而已，美國每年有幾萬名新發胰腺癌病人，其中能參與KRAS G12D TCR-T臨床試驗的病人不到千分之一，即使想去妖界參加臨床試驗，也只有不到千分之一的機會入選。這就是我當時接手那個病人的局面， 在那之前我拒絕了病人家屬三次， 因為我知道我一定會輸掉這場戰役， 我不想打必敗之戰。 不過最後他還是打動了我，於是就有了這兩個月的各種糾結， 歡笑和淚水。
好了，下面來說我和協和對於KRAS G12驅動的膽管癌的交火。我前面已經說過，協和再強，也無法突破人間界和妖界的壁壘， NCCN和國內的行醫指南。今天的文章，就是讓你們看看壁壘另外一側妖界的世界。
先說膽管癌的基因組研究， 日本研究組收集了400多個膽管癌病人測序， 然後有了下面這篇文章：
驅動突變的大數據如下：
目前在協和就診的那位膽管癌病人就是排名前三基因突變的綜合體： TP53/KRAS/SMAD4
然後協和就是把這個病人當肝癌來治， 這就是人間界的實力上限。
妖界的策略是首先對膽管癌病人進行分子分型：
從病理和發病機制上來說，肝癌和膽管癌是兩種不同的疾病。
膽管癌可以細分成三種(iCCA, pCCA, dCAA)：
這個病人是iCCA, 下面再看iCCA的分型：
協和為什麼拿樂伐替尼治療膽管癌觀察到對20%左右的病人有效？
那是因為下面這群FGFR2融合突變病人的存在：
樂伐替尼就是FGFR2的抑製劑。
我為什麼會和協和交火？
因為對於下面的膽管癌病人，樂伐替尼是無效的。
病人拿我的意見去和協和溝通，協和說用安羅替尼Anlotinib， 要不然就不要在協和看病了。
下面我們來看看安羅替尼抑制那些激酶。
從機制上來講，樂伐替尼和安羅替尼是一類藥物，安羅替尼這四個靶向位點全部都在KRAS的上游， 也就是說安羅替尼不會對KRAS G12突變有任何抑制作用。
下面我來說妖界的膽管癌精準治療方案：
IDH1/2突變： IDH1突變使用IDH1抑製劑Tibsovo, IDH2突變使用IDH2抑製劑Idhifa
BRAF突變： BRAF抑製劑/MAPK抑製劑/EGFR抗體
EGFR突變：EGFR抑製劑聯合EGFR抗體
PBRM1突變： PD1/PD-L1抗體免疫治療
Arid1a突變：EZH2抑製劑
KRAS突變：方案暫缺
膽管癌的精準治療就寫到這裡， 未來有新的進展，我會再更新。
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