醫脈通導讀

輔助檢查

頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

頭顱MRI平掃典型腦轉移瘤可見T1中低、T2中高異常信號，病竈周圍水腫，增強掃描後可見較明顯強化。增強MRI對微小病竈、水腫和腦膜轉移較增強CT敏感，在肺癌腦轉移的診斷、療效評價及隨訪中均具有重要作用，應作為首選的影像學檢查方法。

頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）

CT平掃時腦轉移瘤多表現為等密度或低密度，少數為高密度竈；典型腦轉移瘤在增強CT上強化明顯，周圍可見水腫。CT對於肺癌腦轉移的診斷、療效評價及治療後隨訪具有重要意義，有頭顱MRI檢查禁忌症的患者應行CT檢查。

正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography/CT，PET-CT）

PET-CT能夠評價腫瘤及正常組織的代謝差異，有助於腫瘤的定性診斷，同時可尋找原發腫瘤。由於正常腦組織對18F-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG，簡稱為FDG）呈高攝取，故FDG PET-CT對腦轉移瘤、尤其是小的腦轉移竈不敏感，應結合頭顱MRI或增強CT掃描增加檢出率。

腰椎穿刺及腦脊液檢查

腰椎穿刺可行腦脊液壓力檢測，收集腦脊液並完善腦脊液常規、生化及細胞學病理診斷檢查，腦轉移尤其是軟腦膜轉移的患者可出現腦脊液壓力增高、蛋白含量增高，如細胞學檢查見癌細胞可明確診斷。

血清腫瘤標誌物

肺癌相關的血清腫瘤標誌物包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）、鱗狀上皮細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）等，SCLC具有神經內分泌特徵，可有促胃泌素釋放肽前體（progastrin releasing peptide，ProGRP）、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、肌酸激酶BB（creatine kinaseBB，CK-BB）以及嗜鉻蛋白A（chromograninA，CgA）等的釋放異常。上述肺癌相關的血清腫瘤標誌物可作為監測療效和病情變化的輔助指標。

分子病理檢測

對於晚期腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應在診斷的同時常規進行表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變和間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因等的檢測。腦脊液標本經細胞學病理診斷後，如查見癌細胞，可以應用腦脊液標本中癌細胞和/或無細胞腦脊液上清作為基因檢測的標本。

放射治療

全腦放療（whole brain radiotherapy，WBRT）

WBRT是腦轉移瘤的主要局部治療措施之一，可以緩解晚期肺癌腦轉移患者的神經系統癥狀，改善腫瘤局部控制情況。

WBRT對顱內亞臨牀病竈有一定的控制作用，但因其受正常腦組織的劑量限制，難以根治顱內病變，約1/3腦轉移患者WBRT後顱內病變未控，50%腦轉移患者死於顱內病變進展。WBRT僅可延遲0.5年-1年顱內新發竈的出現，甚至有的患者在WBRT過程中又出現新的顱內轉移竈。

在SRT及各種分子靶向治療等綜合手段迅速發展的今天，許多NSCLC腦轉移患者生存期明顯延長，腦轉移進展時間延遲，即使對於多發性腦轉移瘤的患者，約50%亦可避免接受WBRT。

故對於就醫條件許可、隨診方便的NSCLC腦轉移患者，應儘可能推遲WBRT，留待作為挽救治療手段。

WBRT的適應證包括：

◆NSCLC腦轉移患者立體定向放射外科治療（stereotactic radiosurgery，SRS）失敗後的挽救治療；

◆多於3個病竈的NSCLC腦轉移患者的初始治療，聯合SRS局部加量；

◆NSCLC腦轉移患者顱內轉移竈切除術後的輔助治療；

◆對廣泛腦膜轉移的肺癌患者綜合應用WBRT與椎管內化療，對有脊膜轉移的肺癌患者可行全腦全脊髓放療；

◆廣泛期SCLC伴有腦轉移的患者，無論是否有癥狀，也無論轉移病竈多少，均可行WBRT，SCLC發生腦轉移時WBRT通常是首選治療手段，主要原因是多發腦轉移的發生概率高；

◆SCLC患者之前接受過腦預防照射（prophylactic cranial irradiation，PCI）者，之後出現多發腦轉移時，可慎重再次選擇WBRT。

關於肺癌腦轉移患者WBRT照射劑量及分割方式，目前臨牀上總體共識為30Gy/10f和40Gy/20f可作為大部分患者的方案，美國國立綜合癌症網路（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中加入37.5Gy/15f的分割方式。

◆對預後差的腦轉移患者如多發、老年患者可考慮予以20Gy/5f的短療程WBRT分割方案。

◆對於初診肺癌腦轉移且未行全身治療的患者，不建議予以短療程WBRT，主要考慮該原發腫瘤可能對全身治療比較敏感，患者可能有一定的生存期，短療程放療會給患者帶來晚期毒性反應。

全腦全脊髓放療的劑量和分割方式為全腦40Gy/2Gy/20f、全脊髓36Gy/1.8Gy/20f。治療中應充分考慮患者的癥狀、腦轉移病竈的數目、腦水腫情況及對認知功能的影響，合理地選擇劑量分割，並結合術後、SRT進行進一步的研究。

隨著肺癌腦轉移患者的生存時間逐漸延長，必須注意到WBRT導致的神經認知功能損傷，主要表現為短期及晚期記憶力下降，降低患者的生活質量，這可能與照射誘導海馬結構損傷有關。因此，多項研究探索保護海馬的WBRT，將海馬區最大劑量限制在9Gy-16Gy，可降低神經認知功能下降的發生率，且治療後海馬區出現轉移的概率僅為1.4%-4.5%。

立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）

SRT在腦轉移的治療包括：SRS、分次立體定向放射治療（fractionated stereotactic radiotherapy，FSRT）和大分割立體定向放射治療（hypofractionated stereotactic radiotherapy，HSRT）。

2006年美國放射腫瘤學會（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）和美國神經外科醫師協會（American Association of Neurological Surgeons，AANS）聯合定義SRS為單次劑量或者2-5分次的SRT。SRS具有定位精確、劑量集中、損傷相對較小等優點，能夠很好地保護周圍正常組織，控制局部腫瘤進展，緩解神經系統癥狀，且對神經認知功能影響小，已逐漸成為腦轉移瘤的重要治療手段。最初SRS僅推薦用於單發小體積轉移瘤的治療，而隨著放療機器及圖像引導設備的日漸先進，SRS與FSRT的適應證越來越廣泛。

目前SRT/FSRT治療的主要適應證為：

◆單發直徑4cm-5cm以下的轉移瘤（SCLC除外）的初程治療；

◆≤4個轉移竈的初程治療；

◆WBRT失敗後的挽救治療；

◆顱內轉移竈切除術後的輔助治療；

◆既往接受SRS治療的患者療效持續時間超過6個月，且影像學認為腫瘤複發而不是壞死，可再次考慮SRS；

◆侷限的腦膜轉移竈WBRT基礎上的局部加量治療。

對於1個-4個病竈的腦轉移瘤，單純SRT比單純WBRT具有生存優勢，且能更好地保留認知功能。多項研究表明，5個以上甚至10個以上的轉移病竈應用SRT作為初程治療亦可達到不劣於寡轉移竈的局部控制率（disease control rate，DCR）。因此，SRT在多發腦轉移瘤的治療中展現了越來越大的潛力。

不可否認的是，接受單純SRT治療的患者顱內遠處失敗率高於WBRT，因此，對於多發性腦轉移瘤患者，初程SRT後需進行密切隨訪，一般2個月-3個月複查一次，監測顱內新發病竈的發生，並且應對患者進行顱內遠轉風險分層。國內外研究提出的高危因素有：大於4個轉移竈、顱外疾病未控、轉移竈體積大於6cm3以及原發竈診斷和腦轉移診斷時間小於60個月等，推薦對於高危患者行SRT聯合WBRT，反之則行單純SRT。

對於大體積病竈（通常為＞3cm），單次的SRS難以達到良好的局部控制，且治療毒性明顯提高，因此建議採用FSRT。目前文獻報道採用SRS/FSRT/HSRT治療大體積腦轉移瘤的1年DCR為61%-96.6%，不良反應可耐受。

FSRT的單次劑量建議3.5Gy-4Gy，總劑量52.5Gy-60Gy。對於體積巨大的病竈，可採用分段放療的模式，給予40Gy-50Gy劑量後休息1個月-2個月，待腫瘤縮小後再進行補量。

由於顱內腫瘤具有難以完整切除的特性，單純手術治療後患者極易複發，故術後行術區局部調強適形放療（對術區較大者）或FSRT治療實為必要，尤其對於一般狀況良好和顱外疾病控制的預後較好的患者。對於孤立腦轉移患者，包括大體積病竈，術後SRS/FSRT可以達到WBRT聯合手術的局部控制效果，同時使58.4%-81%的患者免於接受WBRT。

原文題目：《中國肺癌腦轉移診治專家共識》；來源：中國肺癌雜誌，2017,1（20）：1-12

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