內視鏡乳癌手術

醫師公會演講中文講義 (醫療人員專業版)

 

背景介紹

傳統乳癌手術方式包含改良式全乳房根治性手術及部分乳房切除併腋下淋巴結廓清手術。但就如同其他內視鏡手術一般，幾十年來，也逐漸從傳統的手術方式演進到微創手術，希望達到只切除必須切除的組織，把傷口縮小，並且保留更多的組織。近期手術已經進展到前哨淋巴結手術、皮膚保留式乳房切除及乳頭保留式乳房切除手術，另外，還有整型式乳癌手術，也是近年來新發展的手術方式。

 

從1995年開始，就有醫師嘗試使用內視鏡的方式來輔助乳房腫瘤的切除[1, 2]，之後，又有多位醫師將內視鏡乳癌手術發揚光大，並且建立了目前的手術方式。內視鏡乳癌手術因為可以達到傷口小、復原快、美觀等優點，而且不影響腫瘤的清除，也可考慮同時植入水袋、果凍矽膠或皮瓣移植做重建，因此提供了我們一個相當不錯的選擇。但是因為手術的技術門檻稍高、需要使用特殊的器械，以及手術時間長，使得此項手術尚無法普及，目前實行較多的是日本。

 

原理

乳癌是乳腺的疾病

乳房是由乳腺組織及脂肪組織混合而成，而乳癌是由乳腺組織病變而產生的，因此有醫師認為，乳癌是乳腺組織的疾病，不是脂肪或皮膚的疾病，因此，在手術切除時，可以視情況將皮膚及皮下脂肪組織儘量做保留。

依據這樣的理論，先發展出來皮膚保留式手術，或是皮下乳房切除術。這樣的術式將皮膚完整的保留了下來，只做乳腺的切除，若是為了美觀及術中重建，可以選擇將刀口劃在乳房的外側緣，之後再行重建，以維持較好的外觀[3]。不過這樣的手術方式仍須要15公分左右的傷口才能做到全切除，但是這樣的手術方式已經替內視鏡乳癌手術建立了理論基礎，接下來要做的就是如何將傷口縮到最小，並且取出。

 

手術方式

內視鏡乳癌手術分成兩階段進行，先從腋下進行乳腺後方的分離，再從乳暈旁做錐型的乳房切除[4, 5]。

腋下

從腋下做一個3公分左右的切口，並延伸到胸大肌之後，以特殊的內視鏡器械沿胸大肌將乳腺組織剝離，並且按照全切除的方式，內側到胸骨緣，上方至鎖骨下緣，而下方到腹直肌的上緣。此外，腋下的傷口也可以同時做前哨淋巴結手術或是腋下淋巴結廓清。

 Endo-Mastectomy

圖片取自 “Endoscopy-assisted Breast-Conserving Surgery for Early Breast Cancer”; World J Surg (2006) 30: 957–964

 

乳暈旁

從乳暈旁劃開弧形切口，接下來由上往下使用內視鏡器械，沿皮下將乳腺組織分開，一直進行到胸大肌前。

 Endo-Mastectomy_02.jpg

圖片取自 “Endoscopy-assisted Breast-Conserving Surgery for Early Breast Cancer”; World J Surg (2006) 30: 957–964

 

手術適應症

內視鏡乳癌手術可以進行乳房全切除或是部分切除，大多數的乳癌都可以考慮使用此種術式，以下幾類病患是較為合適的：

(a)   較小的腫瘤，小於5公分，最好小於3公分

(b)   腫瘤沒有皮膚侵犯

(c)   原位癌患者

(d)   帶有乳癌遺傳基因需做預防性切除手術者

 

手術禁忌症

因為考量到是否需要額外的傷口，以及是否能從微創的傷口取出，所以有些患者並不建議以內視鏡方式做乳癌切除：

(a)   有皮膚侵犯

(b)   較大的腫瘤

 

內視鏡乳癌手術的安全性

內視鏡乳癌手術也如同其他內視鏡手術一般，在發展的過程中，我們會遭遇到技術上的困難，以及遭遇到併發症。不過，目前短期的追蹤來看，成果是相當好的，跟傳統手術的追蹤結果相當[3, 6-8]。

 

癌症復發

目前內視鏡乳癌手術的發展大概十年左右，在國外已經有一些短期追蹤五年的報告，研究的證據顯示，全切除之後會造成復發的風險並不高，約1%~3%，跟傳統全切除的發生率一樣[9]。

 

併發症

併發症的部分，內視鏡乳癌手術全切除的患者，發生乳頭局部缺血壞死的比例較高[7]。這可能是由於手術後的血流供應被阻斷，而周邊來的血液供應需要經過相當長的路徑所導致，比較嚴重的缺血壞死還是必須進行手術切除。

 

內視鏡乳癌手術的優點

傳統手術全切除時，往往留下20公分長的疤痕，對病人來說，除了身體的創傷以外，往往也是心理的創傷，即使重建乳房，也是避免不了那一道長長的疤痕。另外，乳癌手術後，若是接受全切除，常會有內衣穿著上的困擾。雖然可以戴義乳，但是在夏天容易過於悶熱，而且活動上也不方便，也有患者抱怨說不能跑步，因為義乳有可能會掉出來，造成尷尬的場面。

 

內視鏡乳癌手術的優點在於，傷口較小、復原較快、疼痛減少，並且對於癌症的清除沒有影響。如果考慮立即重建時，甚至有些病患不需要使用組織擴張器，可以一次手術完成[5, 10]。在國外的研究報告也發現，此項術式，術後的外觀、病患滿意度也是比較高的[3, 6, 11, 12]。因此內視鏡手術除了可以達到身體的微創以外，對重建的患者也能達到心理的微創，讓患者能夠面對自己。

 

 

 

內視鏡手術

傳統手術

傷口

小

大

疼痛

較少

較多

重建

可一次手術直接重建

常需兩階段手術，若是植入果凍矽膠前須先使用組織擴張器

腫瘤

較適合早期乳癌，腫瘤最好不超過3公分，而且不能有皮膚侵犯的情形。腫瘤較大時，需先做化療使其縮小。

限制較少。

 

 

結論

在乳癌患者年輕化的情形下，對外觀上的要求也逐漸增加。因此，在兼顧癌症及美觀的考量下，其實手術的選擇也增加，以滿足不同病患的需求。隨著醫療科技的進展，內視鏡乳癌手術，可以兼顧到身體和心理的『微創』，不啻是一個更好的選擇。

 

參考文獻：

1.         Friedlander, L.D., J. Sundin, and N. Bakshandeh, Endoscopy mastectomy and breast reconstruction: endoscopic breast surgery. Aesthetic Plast Surg, 1995. 19(1): p. 27-9.

2.        Eaves, F.F., 3rd, et al., Endoscopic techniques in aesthetic breast surgery. Augmentation, mastectomy, biopsy, capsulotomy, capsulorrhaphy, reduction, mastopexy, and reconstructive techniques. Clin Plast Surg, 1995. 22(4): p. 683-95.

3.         Reefy, S., et al., Oncological outcome and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective observational study. BMC Cancer, 2010. 10: p. 171.

4.         Lee, E.K., et al., Endoscopy-assisted breast-conserving surgery for early breast cancer. World J Surg, 2006. 30(6): p. 957-64.

5.         Ho, W.S., S.Y. Ying, and A.C. Chan, Endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and axillary dissection with immediate mammary prosthesis reconstruction for early breast cancer. Surg Endosc, 2002. 16(2): p. 302-6.

6.         Yamashita, K. and K. Shimizu, Endoscopic video-assisted breast surgery: procedures and short-term results. J Nihon Med Sch, 2006. 73(4): p. 193-202.

7.         Sakamoto, N., et al., Early results of an endoscopic nipple-sparing mastectomy for breast cancer. Ann Surg Oncol, 2009. 16(12): p. 3406-13.

8.         Nakajima, H., et al., Clinical outcomes of video-assisted skin-sparing partial mastectomy for breast cancer and immediate reconstruction with latissimus dorsi muscle flap as breast-conserving therapy. World J Surg, 2010. 34(9): p. 2197-203.

9.         Ito, K., et al., Endoscopic-assisted skin-sparing mastectomy combined with sentinel node biopsy. ANZ J Surg, 2008. 78(10): p. 894-8.

10.       Kitamura, K., et al., Early results of an endoscope-assisted subcutaneous mastectomy and reconstruction for breast cancer. Surgery, 2002. 131(1 Suppl): p. S324-9.

11.       Nakajima, H., et al., Video-assisted skin-sparing breast-conserving surgery for breast cancer and immediate reconstruction with autologous tissue: clinical outcomes. Ann Surg Oncol, 2009. 16(7): p. 1982-9.

12.       Nakajima, H., et al., Video-assisted total glandectomy and immediate reconstruction for breast cancer. Biomed Pharmacother, 2002. 56 Suppl 1: p. 205s-208s.

 

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