隨着全民醫保體系的建立，醫保覆蓋的人羣越來越大，醫保基金的規模也不斷增長，這裏面的風險點也在增多。其中，除了防範個人以及醫療機構的騙保行爲之外，醫保工作人員監守自盜的案件也日益凸顯。

近日，湖南省新邵縣城鄉居民醫保管理服務中心的楊靜霆引起了衆人的關注，作爲一名85後，既不是“富二代”也沒有顯赫的背景，每天花錢卻是大手大腳，買奢侈品，背名牌包包，穿戴貴的衣服、首飾，開寶馬、路虎。

這樣的“有錢人的日子”終於露出了“原形”：在長達4年的時間內，楊靜霆利用單位的管理漏洞，238次套取醫保基金，總金額達到586.1747萬元。

“在我們處理的案件中，個人騙保的人數多，但騙保金額較低；醫療機構騙保數量佔中等，其騙保金額也佔中等；機構工作人員利用職務之便，騙保案件較多，金額巨大，具體而言，這部分案件數量佔比大約爲10%左右，但涉案金額約佔50%左右。”專業醫療律師、北京丁王律師事務所律師丁國文接受《華夏時報》記者採訪時表示，機構騙保比個人騙保成本更低，而收益更高，社會危害更大。

社會醫療保險是我國的一項重要的民生工程，國家每年都投入大量的財政資金進行支持，僅2017年全國財政醫療衛生支出預算就超1.4萬億元。花這麼大的投入，爲的就是讓老百姓看得起病、住得起院，但在部分人眼裏，醫保資金儼然成了一塊名副其實的“唐僧肉”。

監守自盜騙保金額佔比偏大

日防夜防，家賊難防。其實，醫保機構工作人員利用職務之便的騙保案例並不少見。

就在今年年初還曾爆出，河南永城市5名醫保中心工作人員分別利用更改參保人員信息、辦理或者註銷正式和臨時醫保卡的職務便利，在短短數月時間內，先後將2011名暫停參保人員的信息修改到指定的醫保卡內，夥同4家醫保定點藥店的老闆，通過藥店醫保刷卡系統盜刷參保人員個人醫保賬戶資金共計173萬餘元。

在此之前，雲南省騰衝醫保中心工作人員也是利用其審覈的職務便利進行審覈報批，非法套取醫保資金56筆，共計199.15萬元。

除了醫保工作人員外，醫院、藥店等機構以及個人騙保的案例同樣屢出不窮。

去年年底，瀋陽多家醫院進行“醫保騙局”。在濟華醫院，中間人招來老人，醫院爲其辦理假住院手續，出院時每人都會“被消費”上千元。按規定，退休人員在一級醫院住院，享有97%報銷額度。以一千元爲例，醫保部門報銷的970元，就直接落入醫院囊中。僱來的“患者”，醫院還會獎勵每人300塊錢。

個人和醫院實現了“雙贏”，醫保基金卻就這麼被偷偷的划走了。那麼，騙取醫保的形式究竟有哪些？這些錢又是怎麼被騙到手的？

“就目前來看，我國騙取醫保都有十多種形式，比如，非醫保卡持有人使用他人醫保卡冒名就醫、騙取醫保；參保人員僞造虛假票據報銷、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行爲；二級及以上公立醫療機構，分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規騙保；基層醫療機構，掛牀住院、串換藥品、耗材和診療項目等；社會辦醫療機構，誘導參保人員住院，虛構醫療服務、僞造醫療文書票據、掛牀住院、盜刷社保卡等；定點零售藥店，聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等；經辦機構，包括經辦機構以及承辦基本醫保和大病保險的商保機構，內審制度不健全、違規辦理醫保待遇、 監守自盜、內外勾結等；醫師開大處方、換串項目、過度檢查、過度給藥等。”丁國文表示，除此之外，在醫保扶貧領域，扶貧資金虛假立項、套取挪用資金以及在社會救助領域，套取、截留、擠佔、挪用、私分社會救助資金、物資等騙保行爲同樣花樣百出。

總體而言，在這些騙保行爲中，個人騙保的人數多，但騙保金額較低；醫療機構騙保數量佔中等，其騙保金額也佔中等；機構工作人員利用職務之便，騙保案件較多，金額巨大。其中，醫保機構人員騙保的案件數量佔比大約爲10%左右，但涉案金額約佔50%左右。

推動騙保行爲納入國家信用管理體系

其實，一直以來，我國在打擊套取醫保基金方面的工作從未停歇。

早在2013年兩會期間，原人力資源和社會保障部副部長、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室副主任胡曉義就曾表示，醫保管理機構在監管方面存在三方面風險：一是基金管理機構監守自盜；二是醫保基金支付對象套取醫保基金；三是少數參保人員和患者騙取醫保基金。

同時，針對這幾部分羣體給出了不同的解決方案。比如，針對醫保工作人員出臺了20條禁令，就是社會保險工作人員的20條紀律規定，劃出紅線不準跨越。在對醫療機構和藥店的監管方面，以改革支付方式爲抓手，推進了第三方監管。也就是說，採取技術手段把醫保的信息管理網絡一直連到各個地方的醫院，使每一次診療、每一個處方都能夠在這個網絡上運行，進行實時監控。針對參保人和患者也加大了打擊騙取、套取、詐騙醫保基金犯罪行爲的力度。

即便如此，相關案例依然屢禁不止，那麼，問題究竟出現在了哪裏？

“總結來看，至少存在5個方面的問題，一、目前我國大陸個人、機構誠信水平較低，不誠信成本較低，兩害相衡取其低，這是社會原因。二、同情病患，不論真假，不辨是非，醫療工作人員對個人騙保行爲睜一隻眼閉一隻眼。這是倫理原因。三、制度黑洞。我這裏不用制度漏洞，是我國醫保制度漏洞本來很小，如果認真，騙保沒那麼容易發生；但制度被操縱，制度的良善目的被廢除，制度淪爲作惡的工具，形成制度黑洞。這是制度原因。”丁國文表示，除此之外，機構騙保比個人騙保成本更低，而受益更高，但大家普遍不這麼認爲。這是國民認知原因。同時，公職人員騙保處理畸輕，應該刑事處罰的案件卻只是給予了黨紀政紀處分，甚至都不用行政處罰。

這一切最終導致：公權過大，私權較小，救濟不力，醫保基金最終被淪爲了“唐僧肉”。

就此，丁國文建議，加大刑事處罰力度，比如，是刑事案件的就要發動刑事程序，這一點，可以借鑑治理酒駕的做法。同時，推動公益訴訟。

除此之外，國家醫保局近日印發的《關於做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》表示，將對騙保行爲加大打擊力度，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。同時，還提出將建立飛行檢查機制，並通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審，探索建立定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度，推動騙保行爲納入國家信用管理體系。

責任編輯：徐芸茜 主編：陳巖鵬