7月7日，關節炎護理與研究網站發表了美國首個關於管控原發性乾燥綜合症的臨牀實踐指南。該指南囊括了口服抗風濕藥物（DMARD）的使用決策樹以治療炎症性肌肉骨骼疼痛，指導患者進行自我護理，通過鍛煉緩解乏力，用藥利妥昔單抗。雖然患者對腫瘤壞死因子（TNFα）抑製劑無其他反應，但是臨牀實踐指南委員會反對乾燥綜合徵患者用藥TNFα抑製劑。

Steven E. Carsons, MD是該指南的首席作者，也是溫思羅普大學醫學院風濕免疫科、變態反應和免疫學主任，紐約米尼奧拉市石溪大學醫學院內科教授，他告訴Medscape Medical News：「這是第一套針對臨牀醫師的臨牀實踐指南。乾燥綜合徵基金會理事及臨牀醫師早已意識到這套指南的必要性，因為該病涉及多個專業領域，目前有效的療法卻寥寥無幾。」

該指南並非讓醫師忽視非藥物療法（如通過鍛煉緩解乾燥綜合徵引發的乏力），而是根據患者反應，採用副作用最小藥物及升梯級療法予以治療，只對篩選的患者使用生物製劑，Carsons解釋道，「該指南旨在為乾燥綜合徵患者提供一個更為統一的療法，尤其對那些用藥DMARD和/或生物製劑的患者。」

DMARD治療炎症性肌肉骨骼疼痛

梅奧診所風濕免疫科主任Eric L. Matteson並沒有參與該指南的擬定，他告訴Medscape Medical News：「對於乾燥綜合徵的確診和管控都存在許多不確定性，這套指南給醫生提供了正確方向，為鍛煉臨牀醫師起到很大作用！第一，指南為DMARD和利妥昔單抗留有一席之地。第二，雖然目前已有證據表明DMARD和生物製劑可有效管控部分乏力和口眼乾燥，但是依然缺乏充分的相關評估證據。」

羥氯喹（HCQ）「依然是乾燥綜合徵患者炎症性肌肉骨骼疼痛的一線治療藥物」，但是評論家考慮到，由於HCQ有毒，療效有限，患有嚴重類固醇反應性疼痛的患者需要DMARD進行節制激素療法，或者患者會出現滑膜炎，所以HCQ敏感的患者必須停葯HCQ。

該指南的決策樹表明，初期用藥HCQ，再用藥甲氨蝶呤，進而聯合用藥HCQ和甲氨蝶呤，接著短期應用糖皮質激素，再長期（>1）應用糖皮質激素。

原發性乾燥綜合症的生物療法

專家小組建議臨牀醫師避免用藥TNFα抑製劑治療原發性乾燥綜合症，但是對於類風濕性關節炎（RA）或相關癥狀的患者可以用藥TNFα抑製劑。作者還指出，「尚無證據顯示患乾燥綜合徵的類風濕性關節炎患者用抗TNF-α藥物後淋巴瘤發病率增加。因此，對乾燥綜合徵並發類風濕性關節炎的患者或TNFα抑製劑治療炎症性關節炎者應該停葯TNF抑製劑。」

對於採用局部用霜、促泌劑、抗炎葯、免疫調節劑和淚小點栓子等傳統療法未完全治癒的原發性乾燥綜合症患者的乾燥性角結膜炎，該小組建議臨牀醫師考慮利妥昔單抗治療。同時，對於患者分泌殘餘唾液，出現明顯的口腔損傷局部用藥和促泌劑治療等未完全治癒的原發性乾燥綜合症患者的口腔乾燥癥狀，也建議用藥利妥昔單抗予以治療。

作者們還推薦用利妥昔單抗治療成年原發性乾燥綜合症及各種系統性癥狀如血管炎伴或不伴冷沉〔澱〕球蛋白血癥，嚴重腮腺腫脹，炎症性關節炎，肺病或周圍神經病變（尤其是多數單神經炎）。

應當注意：用藥利妥昔單抗時應密切監測其毒性。

Matteson評論道，「根據現有的研究證據，我認為這是一個合理的結論。」

原發性乾燥綜合症引發的乏力現象

擬定指南對緩解原發性乾燥綜合症引發的乏力癥狀作出了改變，這一改變與使用HCQ有關。

Carsons說：「最初歐洲曾對122例受試對象進行HCQ隨機研究，該研究顯示HCQ對緩解乏力無效。因此，原來該指南的擬定版本表示HCQ不應用於治療乾燥綜合徵引發的乏力癥狀。這無異於將HCQ排除在外，專家小組雖不同意這一做法，但是他們的修正贊同票數未達到75%。該指南的措辭更改為：HCQ可以作為乾燥綜合徵患者的一個選擇。措辭改變後，新一輪投票通過修正建議。這一結果反映了專家小組的臨牀經驗，也強調了未來對HCQ研究的必要性，尤其是在美國。」

該指南並不推薦DHEA，依那西普或英夫利昔單抗治療乾燥綜合徵引發的乏力癥狀。並註明，目前對阿那白滯素，阿巴西普，貝利木單抗或依帕珠單抗的應用尚無足夠的數據和臨牀經驗支撐。

Carsons說：「這為一些初步研究帶來了光明，強調了生物療法對乾燥綜合徵的重要性。雖然這些研究還不成熟，無法應用於數據的析取和指南的發展，但是他們提出了一個重要的問題：將來在乾燥綜合徵的管控中生物療法扮演什麼角色？」

乾燥綜合症管控指南的發展

在13位臨牀實踐指南委員會及患者和類風濕病專家的指導下，Carson醫生及其同事首先提出了乾燥綜合徵管控問題。整個過程由乾燥綜合徵基金會資助，美國風濕病學院護理質量委員會和會員指導，潛心研究原發性乾燥綜合徵的風濕病學/系統性癥狀，眼部和口部癥狀。最近報道來自原發性乾燥綜合症的風濕病學/系統性癥狀研究小組。

最初專家小組商榷了97個課題，最終縮減為16個臨牀問題。作者寫道，「原稿圍繞三個問題：（1）非生物療法DMARD對治療炎症性MSK疼痛是否有效？（2）生物學療法對管控乾燥症和系統性癥狀是否安全有效？（3）如何有效管控乏力癥狀？」

針對每個問題成立一個話題審議小組（TRG），由該領域專家組成：三位「肌肉骨骼TRG」風濕病專家，兩位口腔醫學專家，一位「生物學TRG」眼科專家，以及三位「乏力TRG」風濕病專家。

每個TRG進行了系統的綜述，提取數據，擬定指南，對指南的質量做出巨大貢獻。

Carsons醫生說：「我們驚奇地發現，從原稿公佈的文獻檢索圖可知，乾燥綜合徵的風濕病學文獻數量增長迅速。與十年前相比，風濕病學關於乾燥綜合症的研究大大增加。」

由學術界和社區實踐及RN組成的30 -40位臨牀醫師成立專家小組，與患者共同利用改造的Delphi程序審核了擬定指南。指南的採納必須經75%的專家小組同意。

乾燥綜合徵：一個懸而未決的問題

Matteson醫生說，「主要的問題有：乾燥綜合徵的分類和診斷。實踐過程中，患者若出現口眼乾燥癥狀，即便未出現其他癥狀，缺乏實驗室檢查結果，就被診斷為乾燥綜合徵。這使得該病進程和療法的研究變得十分困難。」

該指南的作者強調，應該制定一個有臨牀意義的統一的管控標準，既可用於臨牀實踐，又可為設計研究試驗服務。

Carsons醫生補充道；「我們還需要確定對原發性乾燥綜合症個體的腺體外癥狀的預防和治療有效的藥物療法。」

資金支持：

臨牀實踐指南由乾燥綜合症基金會提供資金支持。

Carsons醫生由Biogen Idec提供資金支持；其他合著者受UCB, Biogen實驗室，Pfizer，以及一位持有Amgen股票的個人資助；Matteson醫生無相關經濟支持。

醫脈通編譯自：New Guidance on Managing Sj?gren"s Rheumatologic Problems.Medscape Medical News.August 02, 2016

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