導讀

術後死亡成為醫療訴訟常見原因，如何告知才充分，請看鑒定專家意見。

醫患糾紛辦的主任在看了老劉上期文章後指出（往期內容回顧：高齡患者PCI術後3天於家中猝死，醫方被判輕微責任為何令人心寒？），關於替代療法的告知內容不一定要寫在手術知情同意書上，而是可以在術前與患者溝通，將告知的內容詳細記錄在病程記錄，讓患者或家屬簽字。老劉深以為然。其實告知內容寫在哪裡，患者或家屬簽字在哪裡也許並不重要，關鍵是醫生們在病歷中用文字記錄了些什麼……

案件回顧

患者王某，女，48歲，因“雙手麻木10餘年，雙上臂束帶感5年，胸腹部束帶感、腳踩棉花感3個月”入住北京市某知名三甲醫院脊柱外科，初步診斷：脊髓型頸椎病頸後縱韌帶骨化症；頸椎退行性病變；剖宮產史。入院後完善相關檢查，於2016年7月8日行頸椎後路C3-6椎板單開門椎管擴大成形術，手術後無法脫呼吸機，帶氣管插管返回SICU病房，呼之不應，對疼痛刺激無反應等，行顱腦CT檢查，當日21:30患者出現瞳孔對光反射消失、循環不穩定，請相關科室會診並給予低溫腦保護、控制心率和血壓等治療，2016年7月22日患者出現心率、血壓下降，經搶救無效，於2016年7月22曰13:46心率為0，血壓測不出，心電圖呈直線，宣佈臨牀死亡。

後醫患雙方委託法大法庭科學技術鑒定研究所對患者的死亡原因進行鑒定，屍檢過程中發現頸髓實質內多發片狀新鮮出血及壞死，繼發性腦幹出血、水腫以及額顳葉基底部腦皮層竈性出血和侷限性蛛網膜下腔出血。最終，鑒定意見為：被鑒定人符合因脊髓型頸椎病行頸椎後路融合術+頸椎後路單開門椎管減壓術，發生頸髓出血、壞死，繼發腦幹出血、水腫以及額顳葉基底部腦皮層竈性出血和局竈性蛛網膜下腔出血，導致中樞性呼吸循環衰竭而死亡。

圖源 pixabay

患方認為，頸椎病不是什麼疑難雜症，即使是重症也可治可不治，手術充其量就是小手術。患者除有此病外，沒有其他的病症，身體非常好，年齡還不到50歲，為什麼十幾天的時間人就沒了？與患者陰陽兩隔，悲憤之餘，患方不得其解。而醫方卻一直不能給出合理的答覆，或沒有答覆。患方在與醫方交涉的過程中，要求醫方為患方做死亡鑒定，但醫方僅同意進行死亡原因的鑒定，鑒定費還讓患方支付，鑒定結果出來後，醫方卻推脫事故責任及賠償責任。

後患方向法院提起訴訟，要求醫方賠償患方喪葬費、死亡賠償金、醫療費、誤工費、交通費、住院伙食補助費、餐費、尿墊費、殯儀費、精神損害撫慰金、屍檢鑒定費等，共計1 434 849.50元。

醫方稱，診療行為不存在過錯，不同意承擔賠償責任，請求法院駁回患方的全部訴訟請求。

本案在審理過程中，經患方申請，法院委託鑒定中心對診療過程中是否存在過錯，如果存在過錯，該過錯與患者死亡之間是否存在因果關系及責任程度進行鑒定。

《鑒定意見書》指出醫方存在以下醫療過錯行為：

1.病歷書寫不規範；

2. 告知不充分；

3. 手術範圍不充分，增加了手術後出現減壓不完全等並發症的風險；

4. 因未見到病歷中記載有關“頸椎穩定性、曲度改變”的內容，醫方選擇的內固定僅對“防止開門處椎板的關門發生”，對頸椎特急性重建不能起到固定、重建的目的；

5. 不能排除由於醫方翻身時操作不當造成血壓下降的過錯；

6. 術後檢查措施不完善；

7. 術後應積極尋找病因，不應只是針對腦損傷進行對症處理，因此，醫方存在術後處理不當的過錯；

8. 術前對脊髓缺血再灌注損傷的評估不足，未盡謹慎的注意義務，未進行積極預防，增加了脊髓缺血再灌注損傷的發生風險。

鑒定結論：醫方上述過錯行為的第1項與損害後果之間不存在因果關系。第2項、第3項、第4項、第5項、第6項、第7項、第8項與損害後果之間存在一定的因果關系，綜合分析建議醫方佔同等因素。

最終，法院判決醫方按照50%比例承擔侵權責任，賠償各項費用66萬餘元，而患方需要支付拖欠的醫葯費7萬餘元。

老劉說案

本案其實沒有什麼特殊，就如很多醫療訴訟案件一樣，患者在術後死亡，並且患者比較年輕，家屬當然不能善罷甘休。比較特殊的是，本案患方同意進行了屍檢，患者死因比較明確。

本案中，鑒定中心出具的《鑒定意見書》內容真是亮眼，與很多鑒定中心不痛不癢指出幾點過錯意見就給出鑒定結論不同，本案的鑒定意見還真是體現了專業、全面、有理有據。針對法院判決書摘抄的部分鑒定意見書內容，看看鑒定專家對於本案是如何分析的。

➤ 1. 關於病歷書寫

對於病歷書寫，鑒定專家按照《病歷書寫基本規範》對整本病歷進行了逐項對照，雖然病歷書寫過程並不能增加賠償額度，但是還是認真地進行了評價。鑒定專家指出，審閱醫方病歷材料，醫囑中有多處醫囑上劃線“-”，是否為取消醫囑的標記，且需簽名的地方沒有簽名而是用“、、”或“/”代替，病歷書寫不規範。

看來本案中醫方的病歷書寫質量還是很高的，關鍵的內容應該都包括了。一般這種擇期手術患者的病歷，專家會對術前討論、三級查房、術後病程、護理記錄、手術記錄、術前評估等關鍵內容進行詳細的審查。

曾有一名鑒定專家在評價一份病歷的術前討論部分時說，很多醫生寫術前討論就是形式，內容只有手術名稱、麻醉方式和一句話：患者有手術適應症，沒有手術禁忌症，完善術前檢查，擇期手術。這怎麼能反映出醫生盡到了診療義務和謹慎注意義務呢？所以說，醫生在寫病歷時，不但要想到病歷書寫規範，還要想到內容是不是足以證明自己履行了所有應盡的義務。

要永遠記住的是，病歷上沒有反映出來的，就是沒做的；病程記錄上沒有註明的，就是沒說的；患者或家屬沒簽字的，就是可能不被認可的。

圖源 攝圖網

認真寫病歷是種習慣。筆者曾跟過一個主任，其要求醫生只要下醫囑、改醫囑，就必須在病程記錄上寫清楚患者病情、查體情況、檢查結果及修改醫囑的理由；只要和患者或家屬溝通，就要記錄內容並讓患方簽字。在忙得四腳朝天、手寫病歷的情況下，大家都還是能夠照着做了，看着病程記錄寫得密密麻麻，感覺心裡那叫一個踏實。

➤ 2. 關於告知義務

對於告知義務，鑒定專家根據《醫事法》給出了較為詳細的要求，要點包括：

（1）醫生告知內容需全面

醫生需要告知患者的最基本信息包括三方面內容：疾病病情、可選擇治療方案、“每一”治療方案的利弊後果。

本欄目以往案例中只是提到需要告知替代治療方案，但本案鑒定意見書中明確地指出需要對每一治療方案的利弊後果進行說明。並且指出，手術知情同意書中應包含此內容。雖然沒有在手術科室工作，但是手術知情同意書看過不少，從來沒有在同意書上看過這一內容。所以，如果用此標準評價，大部分告知都可能是不全面的。

（2）醫生告知需充分

患者有權知道疾病名稱、病情、治療方案、預後情形；患者有權知道手術原因、手術成功率或可能發生的並發症及危險。醫生有義務對這些信息進行“充分”說明。

《心術》劇照（截圖自搜狐視頻）

突然想起電視劇中《心術》第七集中有一個術前談話的片段，在打開攝像機後，醫生非常專業嚴肅的告知了家屬們患者的病情以及不做手術對身體的危害。之後他講訴了手術過程中有可能發生的一切不良後果，甚至手術中出現意外可能直接導致患者死亡。如果說告知還算充分，估計要達到這個標準纔算基本合格，當然最後還要問問家屬是不是充分明白了，否則要再來一遍。

（3）醫生告知內容要“淺顯易懂”

醫師解說病情時，應用淺顯易知的口語、生活用語，不可用深奧難懂的學術用語，以增進溝通的效果。

本案中，醫方在輸血、手術、氣管插管等治療前，均簽署了知情同意書，視為醫方盡到了告知義務。但在頸椎後路手術知情同意書中僅告知了該手術的優缺點，未告知替代治療方案的優缺點，視為告知不充分。

如何能夠告知全面、充分、淺顯易懂？

好像也沒有一個詳細的說明、準則。對比專家的意見，看看病歷中各種知情同意書，好像內容都欠缺了一些。如何能告知得更充分一點，請參照專家的說明。而對於告知內容淺顯易懂也缺乏標準，對於不同理解能力、教育背景的人，任何溝通方式都很難保證告知內容能被理解。記得在病房幹活時，正碰到科室被某患者投訴，面對自己簽署的知情同意書，患者說當時根本沒有聽懂內容。於是，那段時間主任要求在所有告知內容後的簽字位置，患者或家屬必須親筆寫上一句話：本人對病情已充分了解，對治療方案內容及風險也已充分理解，強烈要求採取**治療。

➤3. 關於醫方診療過程

本案的專家對於病情的分析真是下了一番功夫，參照了一些文獻。當然被鑒定機構作為通用標準的《臨牀診療指南》必不可少，還參照了大量文獻。在對照患者放射影像光片後，對於病情進行評估，衡量手術方案的合理性，圍術期檢查、治療是否及時、完善。對於醫方提出的術後並發症發生原因進行深入分析，評價醫方在評估、監測、治療方面是否正確。

對於一些醫療過錯，可能在事情發生後回頭去看的時候能夠清楚明白，但事發之時，當事人並不見得能夠很清楚明白。發生的事情往往不能改變，只能去接受，但是千萬不能再自己挖坑自己跳。有時候說多錯多，不說比說錯好，想周全再說，否則還不如沉默。

本案中，在屍檢給出死亡原因後，醫方在書寫聽證會陳述意見書時拋出了再灌注損傷的觀點，希望證明手術並發症導致患者死亡，醫方無過錯。於是，鑒定專家就以此觀點對醫方術前評估、術中預防、術後治療進行了細致地評價。最終，不但沒有為術後並發症找到免責理由，反而被證實“評估不足、未盡謹慎注意義務，未進行積極預防，增加了損傷的發生風險。”

因此，在回顧病歷書寫鑒定聽證會陳述意見書的時候，換位思考一下患方會有哪些觀點、鑒定專家會有哪些疑問，如何辯解是有理有據，並且不會挖坑的。學會辯解、找理由以降低責任比例也是一種能力。

常常想如何告知患者才能達到標準，其實很簡單，換位思考，當醫生成為患者時想要得到的信息，就是患者想得到也應該得到的。

你的告知，充分了嗎？？？

本文案例來自於：北京法院審判信息網

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100855886502&n=1

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