文·劉志華 南方醫科大學南方醫院感染內科副主任醫師、副教授

  由於普遍推行新生兒乙肝疫苗免疫,小兒慢性乙肝病毒感染的發生率已有極大降低,小兒慢性乙型肝炎也比較少見,但仍有發生。慢性乙型肝炎治療的核心是抗病毒治療,但有些人卻認爲抗病毒藥物對小兒副作用太大,不敢去治療,真是這樣嗎?

  1、爲什麼小兒乙型肝炎更要積極抗病毒治療?

  絕大多數成人的慢性乙型肝炎、肝硬化和肝癌起始於小兒乙肝病毒感染,要減少成年人中乙肝相關慢性肝病的發生,應“從娃娃抓起”:重視新生兒疫苗免疫、管理慢性攜帶小兒和積極爲患肝炎的小兒抗病毒治療。

  一般而言,乙肝病毒感染在兒童期多是慢性攜帶者;成年後25%的攜帶者會發生肝炎;如不治療,中年後其中的40%會成爲肝硬化;如肝硬化繼續活動,到老年時肝硬化中的50%可能進展爲肝衰竭、或肝癌。兒童時一般不發生肝炎,如發生了肝炎,在以後的生命期中就有更長的時間(即有更高的機率)發生慢性進展性肝病。

  小兒的疾病可能關係一生的健康,當然要儘可能治好。抗病毒治療治好了小兒肝炎,就阻斷了成年後的一系列進展性肝病;即使抗病毒治療未能獲得持續效應,也可能緩和以後病變的進展。小兒乙肝的治療是一個熱點問題,也是一個存在爭議的問題。之所以存在爭議,是因爲國內外以小兒乙肝爲對象的研究很少,沒有高等級的循證醫學證據。歐美國家乙肝流行率低,且母嬰傳播的發生率低,因此可供研究的小兒乙肝病例很少。相反,我國乙肝流行率高,且母嬰傳播是主要的感染方式,小兒乙肝的病例並不少見。我國專家在小兒乙肝的治療方面具有非常豐富的經驗。

  2、在什麼情況下需要進行抗病毒治療?

  感染乙肝病毒的小兒多處於免疫耐受期,常爲大三陽,病毒載量高,但是肝功能是正常的,這類小兒乙肝是不需要治療的。我國指南推薦,對於進展期肝病或肝硬化的患兒,應及時進行抗病毒治療。

  3、如何判斷患兒處於進展期或者肝硬化?

  最主要的檢查是肝功能和上腹部B超檢查,肝纖維化掃描對於肝硬化的診斷有很大幫助。如果ALT水平高於2倍正常上限時間超過3個月,提示肝病處於進展期,需要進行抗病毒治療。

  4、抗病毒藥物如何選擇?

  目前美國FDA批准用於治療小兒乙肝的抗病毒藥物有普通幹擾素(2-17歲),拉米夫定(2-17歲),恩替卡韋(2-17歲),替諾福韋(12-17歲),阿德福韋(12-17歲)。

  但是在臨牀實際工作中,用以上藥物治療小兒乙肝都存在一些困難。普通幹擾素每兩天注射一次,小兒很難堅持下去;口服抗病毒藥物需要長期用藥,涉及到依從性、安全性以及耐藥性的問題。出於以上原因,國內一些單位嘗試用長效幹擾素治療小兒乙肝,初步的研究結果表明,長效幹擾素治療小兒乙肝,效果和安全性良好。根據南方醫院的數據(未發表)和已發表的小兒乙肝長效幹擾素治療的研究結果來看,長效幹擾素治療小兒乙肝有以下兩個特點:

  (1)治療效果好:

  我們觀察了48例“大三陽”小兒乙肝病例,治療結束後有24例轉爲“小三陽”,在這24例中,有18例HBsAg消失,並且出現抗-HBs。張鴻飛教授對103例小兒乙肝用長效幹擾素治療,治療結束時HBsAg和HBeAg轉陰率分別爲40.78%和62.14%;昆明劉雲華教授用長效幹擾素治療了很多小兒乙肝,也取得了類似的療效。初步的研究結果表明,長效幹擾素治療小兒乙肝的療效優於成人,特別是在HBsAg的轉陰率方面,有顯著的優勢。

  (2)副作用小:

  接受長效幹擾素治療的小兒,最常見的副作用是發熱和關節肌肉疼痛,即流感樣症狀,多發生於開始治療後第1-3針注射後,經退熱處理後症狀可緩解。而成人中常見的血象改變,如白細胞、血小板減少,在小兒治療中很少出現。

  幹擾素對小兒生長髮育的影響是大家非常關心的問題,張鴻飛教授對大樣本的應用幹擾素治療的小兒長期觀察的結果表明,幹擾素治療不影響兒童的生長髮育。在我科門診接受幹擾素治療的小兒中,也沒有發現生長髮育異常的病例。

  長效幹擾素治療小兒乙肝的療效令人鼓舞,有效率高於成人乙肝患者,但原因尚不明確。目前,長效幹擾素治療的適應症尚不包括小兒乙肝,因此小兒乙肝的抗病毒治療需非常謹慎,應在有經驗的醫生的指導下進行治療。

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