目前在中国，醛固酮受体拮抗剂超适应证使用的现象普遍存在，这不仅对患者无益，还可能带来高钾血症等不良反应。

　　整理丨小池

　　汇报专家丨周京敏

　　来源丨医学界心血管频道

　　长期以来，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂三种药物，并称为心衰治疗“金三角”。对于所有的心衰患者，是否都需要“三兄弟”齐上阵？复旦大学附属中山医院周京敏教授给出了否定的答案。日前第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）盛大开幕。会上，周京敏教授发表了题为《醛固酮受体拮抗剂使用的时机和禁忌症》的演讲，他指出，目前在中国，醛固酮受体拮抗剂超适应证使用的现象普遍存在，这不仅对患者无益，还可能带来高钾血症等不良反应。

　　醛固酮使用是否越早越好？

　　《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》中明确指出，慢性心衰患者在使用ACEI/ARB与β受体阻滞剂，并增加至目标剂量或最大耐受剂量后，可按需使用利尿剂，仅在eGFR≥30 ml·min-1·1.73m-2，血钾＜5.0 mmol/L时推荐患者使用醛固酮受体拮抗剂（图1）。

　　图1：慢性心衰的治疗流程

　　《2017 ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理（更新版）》，醛固酮受体拮抗剂的使用建议与中国指南相似（图2）。

　　图2 ：C期与D期HFrEF患者治疗流程

　　周京敏教授强调，慢性稳定心衰患者应在ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂双达标后，根据实际情况考虑是否应使用醛固酮受体拮抗剂。

　　中国醛固酮拮抗剂使用率远超欧美

　　周京敏教授介绍，在中国心衰治疗中，醛固酮拮抗剂使用率高达95％，这一数字远远高于欧美日本等国。

　　大型临床研究PARADIGM-HF研究随机纳入47个国家和地区985个中心的8442例患者，其中中国有16家中心共353例参与该研究。在该研究中，大部分患者均严格按指南推荐接受标准治疗。沙库巴曲缬沙坦组醛固酮受体拮抗剂使用率仅54.2％，而依那普利组为57.0％。同期荷兰一项研究纳入10910例心衰患者，调查真实世界中患者是否严格遵循指南进行循证治疗，结果显示，盐皮质受体激素拮抗剂（MRA）使用率同样仅有56％。

　　药物使用应严格遵循指南，否则有害无益

　　那么醛固酮的高使用率对患者将产生什么样的影响？

　　加拿大的一项真实世界研究针对心衰患者出院后继续服用螺内酯与其全因死亡率的关系进行调查，共纳入从1997年10月到2001年12月的7816名出院心衰患者，其中644名（8％）出院后继续服用螺内酯，结果显示，螺内酯的使用与普通心衰患者长期生存率的改善没有关系。此外，有研究显示，对于左室射血分数＜45％、eGFR＜41 ml/min/1.73m2的心衰患者，使用螺内酯与再住院率的提高具有相关性。

　　这一系列研究结果再次印证，醛固酮受体拮抗剂的使用一定要严格按照药物适应证、遵循指南推荐，否则不仅于患者无益，反而可能带来危害。

　　TOPCAT是第一项评估螺内酯对HFpEF临床效果的随机双盲试验，纳入6个国家270个中心的3445例患者，随机分为螺内酯组及对照组，随访3.5年。与对照组相比，螺内酯组死亡率或入院率（任何原因）并无改善。周京敏教授认为，这一结果或提示螺内酯不适用于HFpEF。

　　高钾血症为醛固酮受体拮抗剂的常见不良反应之一，因其可能造成心律失常甚至猝死，后果极为凶险。一项研究纳入13726名新近使用MRA的患者，结果显示，入组人群平均血钾浓度为3.9 mmol/L。2017年发布的一项荟萃研究分析了7项临床试验共16065名患者的数据，使用MRA的患者组高钾血症发生率远高于对照组（9.3％ vs 4.3％）。此外，高钾血症的发生率与醛固酮的剂量也有直接的关联。

　　周京敏教授指出，大幅度的血钾变化通常发生在MRA治疗初始期。在MRA使用的前1~3月，必须严密监测患者血钾浓度。

　　总结

　　在演讲最后，周京敏教授总结道，在醛固酮受体拮抗剂的使用上，应坚持指南导向的治疗，即在ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂双达标后，才能根据患者实际情况按需使用。在醛固酮受体拮抗剂使用过程中应严密监测血钾，尤其初始的1~3月，以防患者出现高钾血症。

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