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【 TOKYO FASHION 】
健保审查再改革 抽样回推上限四月起适用
新闻描述: 汇流新闻网记者胡照鑫，李盛雯／台北报导
为了回应医界「审查资讯透明化」及「避免过高回推倍数」等诉求，健保署经过多次与医界沟通讨论，完成「全民健康保险医疗费用申报与核付及服务审查办法」修订公告，各总额部门随机抽样核删回推倍数的上限，医院门诊是10倍、住诊3倍；西医基层门诊20倍、住诊5.8倍；中医门诊20倍；牙医门诊则不设定上限，今年4月起开始施行。
健保署表示，各特约医疗院所申报医疗费用，目前委托各医疗专业团体办理进行专业审查，但部分院所或医师一旦遭到健保核删难免心生不满，署长李伯璋上任后积极进行多项健保改革，特别是审查制度的公开与透明，希望营造医疗友善的环境。
像是「专业双审及公开具名」制，对于特定案件采双审作业，施行两季后，争议审议案件量明显减少约30%。还有精准审查，每年医疗费用申报有三亿多件，原采随机抽审的命中率偏低，为提升效益，106年起随机与立意抽样的件数占率调整为3比7，对检查执行量过多的医院或医师，进行立意抽审，避免重复或不合理的医疗浪费。
为落实分级医疗，提升病人就医品质与便利性并节省金钱花费，健保署扩充「健保医疗资讯云端查询系统」的功能，统计106下半年已减少检验检查约480万次，预估一年可以省下20亿元费用。
李伯璋表示，健保资源属于全民共有，如何让有限资源发挥最大效用是健保署的使命，健保署在尊重医疗专业下，已经朝精准审查迈进，呼吁医界务必在开立检验检查或药品处方前，查询云端系统掌握病人近期相关就医资讯，以减少不必要的医疗行为。
健保署表示，将持续透过大数据分析，分别针对院所归户、医师归户、科别归户、病人归户，一但发现异常的医疗行为，都会交由医疗同侪进行立意审查，务必将有限健保资源回归给尽职医疗人员的合理给付，让台湾健保制度永续下去。
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