腸結核

腸結核在美國不是很常見，但是在我國多發，與克羅恩病均可表現腸道肉芽腫性炎，但兩個治療方案完全不同，是我們在臨牀上常常需要鑑別的兩類疾病。腸結核患者常有低熱，實驗室檢查結核菌素或T-SPOT檢測爲陽性，內鏡下爲橫形潰瘍，無鵝卵石徵，病理改變肉芽腫較大，融合性肉芽腫，出現壞死、朗格漢斯鉅細胞，抗酸染色或者結核PCR檢測爲陽性；而內鏡下表現爲縱行潰瘍，鵝卵石徵，存在跳躍性病變和肛周膿腫則常常提示爲克羅恩病的可能，且組織學其肉芽腫常常爲微小肉芽腫，肉芽腫無融合、無壞死及朗格漢斯鉅細胞。當然實際工作中很難見到如此典型的病理特徵，導致我們區分還是有一定困難。

圖1（左）: 肉芽腫大，相互融合，數量多

圖2(中)：乾酪樣壞死及朗漢氏鉅細胞

圖3（右）：抗酸染色陽性

CMV病毒感染

IBD患者特別是UC患者易合併CMV病毒感染，當IBD患者治療效果不佳或者治療過程中病情突然惡化，應小心是否存在病毒感染。CMV感染的患者內鏡下無特異表現，但當內鏡下出現廣泛的黏膜缺損，不規則潰瘍時要警惕有無CMV的感染。CMV感染的細胞易發生於潰瘍的基底部及黏膜血管周圍，易感染血管內皮細胞，間質細胞，也可感染腺上皮，我們在日常工作中往往很難見到CMV感染時典型的靶樣核內包涵體，但含有污穢染色質的鉅細胞的出現，鄰近上皮細胞的凋亡則往往提示CMV感染存在的可能，此時我們可以應用CMV抗體作免疫組化進一步驗證，提高CMV的檢出率。對於臨牀上重度或者難治性的IBD患者我們應常規行CMV免疫組化。

UC合併CMV感染病理圖片如下

CMV感染的血管內皮及間質細胞，污穢染色質的鉅細胞（箭頭）的出現往往提示CMV感染的可能。

CMV免疫組化染色陽性

EB病毒感染

慢性活動性EB病毒感染部分患者以腸道症狀爲初發表現，如慢性腹痛腹瀉，內鏡表現爲多發、大小深淺不等及不規則潰瘍，易讓人首先想到IBD的可能，其可以引起淋巴組織增殖性疾病及淋巴瘤的發生，病情進展迅速可引起的腸道穿孔、消化道出血等嚴重併發症，故早期診斷識別很重要。臨牀上若患者除了消化道症狀外，特別是出現反覆發熱，伴有淋巴結腫大，咽喉不適等症狀要警惕有無EB病毒的感染，實驗室檢查行血EB病毒抗體及DNA的檢測，在病理組織學上當腸黏膜固有層有活動性炎或全層炎症時我們也很容易漏診當成普通的炎症，此時仔細觀察在粘膜層，粘膜下層和固有肌層出現不同程度的正常或輕度異型、明顯異型的淋巴細胞的浸潤，腺上皮存在凋亡現象，我們要想到是否存在病毒感染，行EB病毒原位雜交，以免造成漏診誤診，貽誤病情。

結腸黏膜層內瀰漫性輕度異型淋巴細胞浸潤，腺上皮存在凋亡（箭頭）

EB病毒原位雜交

2

腸道血管性病變

腸道血管性病變引起的病理改變主要模式爲毒性-缺血性損傷，其包括腸道本身血管原因導致的缺血，或全身系統性疾病如糖尿病，用藥，血管炎等導致缺血性腸炎改變。IBD患者也可出現血管的病變，但是其血管炎表現主要出現在炎性的背景中，這種血管病變多爲繼發性反應要注意鑑別。

腸缺血

急性腸缺血好發於老年人或者有血栓相關疾病的患者，常急性發作伴劇烈腹痛，好發於結腸脾曲的遠端。病變腸段分界清楚，病變腸段瀰漫性的出血壞死，臨牀和病理改變均比較容易鑑別。慢性腸缺血雖然很難見到隱窩炎、隱窩膿腫等炎症表現，卻易與治療後處於緩解期，炎症不是很重的IBD相混淆。但是慢性腸缺血有其典型的特徵：表面粘膜的損傷，隱窩上皮黏液減少，隱窩萎縮，固有層玻璃樣變以及正常疏鬆結締組織被緻密的嗜酸性基質替代，固有層含鐵血黃素沉積，可出現血栓、繼發血管炎。而且其細胞學特徵可見細胞核增大深染，出現核分裂象等非典型改變。

腸型白塞病（Behcet’s disease，BD）

白塞病可以累及全消化道，從口腔到肛門，潰瘍可表現爲單發或間斷跳躍性多發病變，潰瘍可深入腸壁全層形成穿孔，故導致臨牀懷疑其爲CD。但是白塞病是一種以小血管炎爲病理基礎的多系統受累的炎症病變，可侵犯全身多個組織器官，患者除了胃腸道症狀外，往往有反覆發作性口腔潰瘍、眼色素膜炎及生殖器潰潰瘍等其他表現。內鏡下潰瘍深淺不同，邊緣銳利，表現爲界限清楚的鑿孔樣潰瘍。組織學上BD有血管炎病變，常累及粘膜下層和肌間血管，但表淺黏膜呈非特異性慢性活動性炎症，黏膜結構紊亂伴有潰瘍，無明顯粘膜下淋巴細胞聚集，一般的腸黏膜活檢由於太淺表，很難找到受累的血管，無法明確是否爲血管炎，與其他原因導致的缺血很難鑑別，因此對於活檢標本其臨牀信息的把握很重要。

腸壁漿膜側的血管炎，血管壁淋巴細胞浸潤

3

醫源性損傷

醫源性引起的腸道相關性病理改變的組織學改變不具有特異性，但往往不出現慢性炎症細胞的浸潤。如果在腸道病變中出現隱窩基底部的凋亡和上皮內淋巴細胞的浸潤往往提示醫源性損傷的可能，需要仔細詢問臨牀相關的病史，有無腸道症狀出現前的用藥史、治療史及其中斷治療後的反應對診斷至關重要。但是凋亡不是醫源性損傷的特異性表現，當患者同時合併其他病毒感染如CMV、EBER病毒感染時候，我們往往無法鑑別凋亡的原因。

非甾體抗炎藥NSAIDs

NSAID可導致腸道出血，糜爛，潰瘍，甚至繼發性導致小腸出現特殊形式的腸管狹窄----“隔膜樣腸病”。小腸的局竈慢性改變類似於克羅恩病，其組織病理改變爲粘膜糜爛，表面絨毛變鈍，粘膜下層和固有肌層的纖維化導致腸壁多發性狹窄，但常缺乏基底部大量慢性炎症細胞的浸潤。其在結腸的病理表現亦缺乏特異性，可出現顯微鏡下結腸炎、嗜酸性結腸炎、僞膜性結腸炎、膠原性結腸炎等類似的病理改變，如上皮內或上皮周圍淋巴細胞的浸潤，隱窩基底部常見凋亡小體，固有層嗜酸性粒細胞的浸潤，上皮下膠原帶的出現，肉芽腫的形成等，如果不仔細詢問患者的用藥史很難做出正確的診斷，停用NASID藥物後臨牀症狀緩解，組織病理改變也會有所恢復。

移植物抗宿主病GVHD

移植物抗宿主病患者常出現於骨髓移植而不是實體器官移植的患者中，表現爲噁心、嘔吐、水樣腹瀉、腹痛，有時伴腸出血。活動期其病理特點包括隱窩上皮凋亡增加，隱窩膿腫形成，隱窩壞死，隱窩的減少消失甚至黏膜的剝脫，但是慢性GVHD的組織學表現缺乏特異性，可出現腸道黏膜的慢性病理改變如隱窩扭曲、萎縮、固有層纖維化等易讓人懷疑IBD的可能，但是臨牀病史的詢問，存在細胞的凋亡，缺乏基底部漿細胞的浸潤等特點可以與IBD相鑑別。

麥考酚酯相關性損傷

麥考酚酯即驍悉是主要用於接受實體器官移植患者的抗排斥反應，其常見的副作用是胃腸道毒性，表現爲噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛。驍悉引起的腸道病理改變與GVHD相似，病理組織學主要表現爲上皮細胞的凋亡，其他的病理特徵包括一些腸道黏膜的慢性病理改變。與GVHD一樣，缺乏基底部漿細胞的浸潤以及臨牀病史的詢問、血藥濃度的監測對於該病變的鑑別很重要。

放射性腸炎

放射性腸炎急性期內鏡下表現爲黏膜水腫，色澤灰暗以及正常血管結構喪失。組織學表現爲毛細血管內皮細胞腫脹，毛細血管擴張，腸上皮細胞變性，粘膜上皮剝脫，核固縮、核碎裂、細胞核增大，黏液減少，隱窩基底凋亡增加，粘膜水腫及固有層嗜酸性粒細胞的浸潤等病理改變。慢性放射性腸炎可出現絨毛的萎縮，變形，隱窩結構改變、潘氏細胞化生等類似於IBD的慢性腸炎病理特徵，但是其特徵性病理改變爲腸壁內各層均可見到結締組織的纖維化和玻璃樣變，伴有非典型性成纖維細胞，毛細血管擴張，透明變性的血管以及神經元的增生。病變最常累及黏膜下層，故黏膜活檢有可能檢測不到。

隱窩上皮黏液減少，核極性紊亂，固有層的纖維化，透明黏液樣變的血管（箭頭），非典型性成纖維細胞

結

語

腸道非腫瘤性病變種類繁多，其病理學改變常相互重疊，缺乏特異性，往往難以簡單的通過病理形態學來明確診斷，其不像腫瘤性病變，不同的腫瘤類型有特徵性的形態學而且可以通過免疫組化來幫助確定腫瘤來源，因此，這就需我們病理醫生在掌握各種非腫瘤性病變基本特點的基礎上，緊密結合患者的臨牀病史、血清學檢查、內鏡、影像學等來進行綜合評判，給予臨牀正確的信息提供診斷方向，縮小鑑別診斷的範圍，避免誤診漏診。

特別緻謝

感謝在UF學習過程中劉秀麗教授每天不辭辛苦地爲我們精選出學習的病理切片並在多頭顯微鏡下的悉心指導；感謝劉教授專門就典型病例查閱相關文獻給我們總結分析並給出鑑別要點；感謝劉教授對國內病理醫師的精心培養與付出；感謝CCCF提供的如此珍貴的學習平臺；希望在未來的工作和學習過程中我們對消化道非腫瘤性疾病有更好的認識。

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爲了更快更好地向各科醫師推廣炎症性腸病（IBD）的診治過程中的各種理念和經驗，愛在延長炎症性腸病基金會（CCCF）特開設“CCCF醫師筆記”欄目，向所有對IBD有興趣有經驗的CCCF醫師徵集IBD相關文章（包括病例、綜述、會議報道、讀書筆記等）。徵集文章經CCCF專家工作組審覈通過後刊登在“愛在延長炎症性腸病微信公衆平臺， 有意投稿的醫師請將文章發送到： [email protected]。

CCCF醫師

戴瑛歡

CCCF醫師

中南大學湘雅二醫院病理科醫師

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