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面對病毒的傳播和感染，作為檢測確認，無論是在隔離還是在治療方面都是第一要務。

自從病毒爆發初期，就有無數的關於試劑盒的新聞，也有很多朋友在微信上問我試劑盒是怎麼回事，甚至還有人問我說覺得自己發燒了，能不能買一個試劑盒回家自己做個測試諸如此類的問題，當時的試劑盒緊張產能導致檢測能力受制約一直是所有人關注的話題。

而最近越來越多的新聞報道指很多病人被臨牀診斷為新冠病毒，但是要多次做核酸檢測才能得到陽性確診，尤其是王辰院士在回答白巖松的提問時明確表示「核酸對於已確診的病人陽性率也只在30%-50%之間」。核酸檢測的準確率已經遭受到了廣泛的質疑，甚至有影像學醫生髮表意見要著重的考慮CT診斷結果。

那麼，面對新冠病毒，我們到底要如何檢測？什麼纔是作為檢測的最終依據？我會用五個問答的方式來給大家做一個解讀。

先來解答第一個，也是最早被問起的問題，試劑盒是個啥？

試劑盒，也就是核酸檢測。因為目前我們臨牀包括官方的確認案例都是以核酸檢測為準，我們每天看到的新增確認案例也是以此為準的。那麼為什麼我們要堅持以核酸檢測為準呢？這就涉及到不同檢測方式的對象不同。只有核酸檢測是從基因層面的確診，也就是排除了所有其他的誤診的可能性的檢測。

其實試劑盒就是這麼個盒子，裡邊裝了幾個試劑。它本身並不能檢測新冠病毒，它是給檢測新冠病毒的儀器設備提供的試劑和耗材。

第二個問題，為什麼試劑盒產量日產幾十萬，一線還是瘋狂的喊試劑盒不夠？

其實一線缺的不是試劑盒，而是檢測能力。檢測能力除了試劑盒以外，還需要很多方面，我給大家打一個比方。

比如現在覈酸檢測實驗室就是一個坦克。那麼試劑盒是什麼呢？試劑盒就是炮彈，試驗裏的各種檢測儀器就是坦克上的武器，實驗人員是坦克兵，實驗室是本身就是這個坦克的綜合體。

我們現在需要實驗室迅速的檢測出一個病人是否患病，那麼也可以理解為讓一個坦克快速的摧毀一個目標，那麼現在我們都面臨哪些問題呢？

首先你得有炮彈對吧，但現在我們炮彈產量夠高啊，那問題是什麼呢？

我們缺坦克（實驗室），缺坦克兵（實驗員）。新冠病毒可以理解為是非常厲害的對手（比流感厲害多了），輕型坦克防護力是頂不住的，我們需要重型坦克（P2級以上負壓實驗室），但這種坦克平時配備的就不多，不是每個部隊（醫院）都有，同理，坦克手也不多。

同時一個坦克的的射速是有限的（實驗室做一個樣本檢測QPCR檢測要1-2小時），也就是說一個普通的實驗室一天正常就能檢測幾百個人的樣本，如果考慮人員充足三班倒估計能上千。

看了上邊的解釋，我相信大家能理解為什麼我們試劑盒日產幾十萬，檢測還是一天幾千了吧。這就跟我一天造幾十萬發炮彈，但你只有20多輛坦克，每個坦克一天只能打1000發炮彈，最終你每天只能開20000炮，炮彈在多也沒用。

所以我們當下這個階段是努力的擴充檢測能力，比如新修的火眼實驗室，一個實驗室日通量1萬份樣本。

武漢「火眼」實驗室今試運行 核酸檢測日通量可達萬人?

www.chinanews.com

那麼來解答第三個，也是當下問的最多的問題，為什麼核酸檢測的準確率現在這麼低？

其實這個問題一開始也是我比較費解的，因為我平時在實驗室做類似的實驗準確率不是100%，也得90%多吧，後邊還找了幾個博士實驗員討論這個事情。按理說核酸檢測準確度非常高，因為他就是有就是有，沒有就是沒有的直觀判斷問題。直到我接觸了一些臨牀檢測的信息我才發現臨牀和實驗室區別還是挺大的。

給大家簡略的描述下新冠病毒核酸檢測最主要的3過程。

1. 採樣，一般是口腔咽拭子（還有鼻拭子、肺泡灌洗液和其他），大家可以通俗的理解為在嗓子裡邊用個小刷子刷一些你的細胞出來。
2. 提純，這部是要通過各種操作把你細胞裡邊可能存在的病毒分離出來。
3. 樣本擴增。大家可以理解為，我們只颳了你一點點的細胞，這裡邊含有病毒的信息非常的少，需要用特殊的方法讓裡邊的病毒構成成百倍的增加才方便檢測。

那麼我們來分析下，為什麼在實驗室95%以上精準度的試劑盒，為什麼到了臨牀準確率直線下降。

第一個就是採樣環節的問題，採樣操作不規範是一個情況，比如沒刮到指定的位置，沒有刮到足夠多的樣本都是很常見的問題。同時還存在一個跟疾病本身相關的情況，這個疾病的感染分不同階段，被感染細胞包括上呼吸道（比如咽喉）和下呼吸道（比如氣管）。比如你這會病毒感染的是氣管，你在咽喉取多少樣本都沒什麼病毒。同理，病毒現在感染的是喉嚨，你用肺泡灌洗液也找不到多少病毒。樣本里就沒多少病毒，後邊檢測當然就檢測不出來了。

無償使用！多語言新冠病毒咽拭子自取樣方法教學視頻現已發布?

mp.weixin.qq.com

關於採樣感興趣大家可以看上邊的視頻，多語言版本免費提供。

所以在這裡也強烈建議，採樣的使用一是規範，二是請多點採樣。比如咽拭子，痰液和肺泡多種一起。

第二個環節是提純環節，這個環節基本就是實驗室操作人員，比如能否做到樣本之間杜絕污染一類的，這個環節問題還不大，只要按照規範熟練操作就行。

第三個環節是擴增檢測環節，這個環節目前來看問題挺多的。

怎麼說呢，其實這個就是一個單純的實驗設備跑數據的環節，沒什麼太複雜操作，那麼問題出在哪？

就是試劑盒本身！

一方面是生產問題：

現在市面上的試劑盒五花八門，各種品牌，都是屬於面對疫情臨時研發，趕工生產的，質量參差不齊。正常的試劑盒要經過3-5年的反覆驗證才能上市，而我們現在這批試劑盒連3個月都沒用上呢。所以現在有很多試劑盒根本達不到出廠質量要求。100發炮彈打出去，啞彈一堆，那結果能準？

另一方面是設計問題:

比如咽拭子採集器不配病毒保存液，那麼在樣本採集到送測的過程中就有可能發生意外導致結果不準。

還有就是檢測位點設計數量的不同。在檢測病毒的時候會按著病毒自己的獨有特異基因尋找，這些特異基因可能會有很多，那麼選擇什麼特異基因和多少個特異基因就很重要。選擇的特異基因數量越多，檢測出來的幾率就越大，現在的試劑盒檢測檢測的特異基因數量不統一，檢測特異基因數量過少也是造成誤檢率的原因之一。

所以在這裡我也呼籲試劑盒生產廠商請多聽聽臨牀和檢測機構的呼聲，趕緊升級你們的產品，同時呼籲一線的檢測取樣人員，請同時取咽拭子與痰液或者肺泡灌洗液等多個樣本，提高檢測幾率。

第四個問題：既然核酸檢測現在不咋準，CT行不行？

CT的好處就是所有的醫院都配備CT，可以及時快速的給出結果。對於新冠肺炎來說，雖然我們給出了CT影像學上的判斷標準，但是我們同樣要考慮非典型癥狀，以及混合癥狀造成的誤檢和漏檢。我覺得否能用CT結果來作為判斷標準，這個要分地區來看。

比如在湖北以外地區，如果發現疑似病例基本能做到及時隔離及時治療，而且醫療條件充足，哪怕是多次核酸檢驗也沒有問題，所以這時候我們以核酸檢測為準。

但考慮到湖北，尤其是武漢目前的情況，我是支持根據臨牀癥狀，接觸史，流行病學史，以及CT結果反饋就直接按臨牀診斷為新冠肺炎的，不要非等著核酸結果。當然最終診斷還是要進行核酸檢測的。

第五個問題：還有沒有別的辦法？

這自然是有的，我舉兩個例子。

第一個是醫學上最常用的方法，血清學抗體檢測。這種檢測方法同樣是一個快速成熟的方法。正常來說。2-4周我們就能檢測到人體內的病毒抗體，比如我們可以用抗體來檢測HIV啊，乙肝等等病毒感染性情況。

血清學檢測這種方法可以有效的和核酸檢測進行互補，因為他和核酸檢測的不是一個內容，核酸檢測的是你身體裏有沒有病毒，而血清學抗體檢測是你身體裏有沒有針對這個病毒形成抗體。兩個結果綜合判斷，可以有效的減少漏檢率。

但這個抗體試劑盒的研發週期要比核酸試劑的週期長，目前我還沒有看到市面上有開發出來針對新冠病毒的抗體檢測試劑盒，估計還要1，2個月，這個我是很期待的。

第二個，就是我們老本行了，基因測序。這是當下病原體感染的最強檢測手段了，不管是細菌病毒還是其他的病原體感染，基因測序都是最精準，最全面的檢測方式，可以說是「金標準」。採用宏基因組測序可以獲取到所有的感染源信息，對於多種病原體感染有奇效。而且測序還有一個好處是通量巨大，一臺高通量測序儀的工作量比一個實驗室一天完成的總樣本量還多。

但這個測序這個「金標準」也有問題，一是時間長，測序時間會比試劑盒方式要長，第二個問題是貴，我粗算下價格可能是試劑盒的10倍以上。所以這個方法可以作為一個終極兜底方案，考慮1，2次核酸檢測為陰性，但是臨牀癥狀診斷為新冠肺炎的病人採用這種方式。

以上，歡迎大家討論。

更新下進展，我一直以為血清抗體檢測需要1，2個月的研發，沒想到武漢病毒所這麼強

麗珠試劑還聯閤中國科學院武漢病毒研究所聯合研發，分別研發出新型冠狀病毒IgM抗體檢測試劑盒（酶聯免疫法）、新型冠狀病毒IgG抗體檢測試劑盒（酶聯免疫法）以及新型冠狀病毒IgM抗體檢測試劑盒（膠體金法）、新型冠狀病毒IgG抗體檢測試劑盒（膠體金法）4款產品。

麗珠集團病毒試劑盒提交審批 4款與武漢病毒所合作研發?

www.bjnews.com.cn

所以你們天天懟人家病毒所，但是人家一直在開足馬力的工作啊。期待早日過審投入使用。

更新於2月8日

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從新聞報道上來看，造成這一例三陰檢測結果的原因可能和咽拭子採樣有關，咽拭子採樣得到的是上呼吸道樣本，而肺部感染屬於下呼吸道部分。

「病變發生在肺部，即下呼吸道，有時上呼吸道咽喉部找不到病原。」北京世紀壇醫院呼吸內科主任醫師丁新民解釋，也因此，會出現該病例通過肺泡灌洗檢測才確診陽性的情況，而現在很難做到對每一例疑似患者都進行下呼吸道標本採樣，這也給確診帶來一定挑戰。

而對於一小部分患者來說，上呼吸道的採樣可能會導致樣品中病毒含量較低，後續核酸檢測的起始模板量較低，造成假陰性結果。

為什麼現在的患者都用咽拭子上呼吸道採樣的方法？

咽拭子採樣只需要將拭子頭伸入患者的咽部，擦拭扁桃腺及咽喉壁，換句話說就是在嗓子眼刮一下即完成取樣。

而下呼吸道採樣方法則一般通過肺泡灌洗的方法進行取樣：

支氣管肺泡灌洗操作步驟：（1）首先在要灌 洗的肺段經活檢孔通過一細硅膠管注入2%利多卡因1-2ml.，做灌洗肺段局部麻醉；（2）然後將纖支鏡頂端緊密楔人段或亞段支氣管開口處，再經活檢孔通過硅膠管快速注入37℃滅菌生理鹽水，每 次20-50ml，總量100-250ml，一般不超過300ml；（3）立即用 50-100mmHg負壓吸引回收灌洗液，通常回收率為40%-60%（4）將回收液體立即用雙 層無菌紗布過濾除去粘液，並記錄總量；（5）裝入硅塑瓶或塗硅滅菌玻璃容 器中（減少細胞粘附），置於含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實驗室檢查。

相比咽拭子採樣，肺泡灌洗液的採樣明顯要麻煩很多，需要對患者進行麻醉和生理鹽水的灌洗，以目前醫療資源緊張的形式，是很難對每一例患者都進行肺泡灌洗液的檢測的。

所以現在對於疑似患者來說，可能需要進行其他醫學檢測的補充，對具有典型新冠肺炎癥狀但咽拭子核酸檢測為隱性的患者，補充下呼吸道的採樣和核酸檢測，對患者進行二次診斷，排除潛在的假陰性患者。

還存在另一種可能，該患者在入院的甲流核酸檢測表現陽性，可能該患者在感染甲流被收治入院後不幸接觸了新冠病毒感染源，導致其又感染了新冠病毒，在之後的肺泡灌洗液檢測中被診斷為新冠病毒肺炎患者。

參考：

中華醫學會呼吸病學分會. 支氣管肺泡灌洗液細胞學檢測技術規範(草案)[J]. 中華結核和呼吸雜誌, 2002, 25(7):390-391.

「新冠」確診挑戰：出現咽拭子核酸檢測「三陰」感染者

[圖文]呼吸道標本採集、運送及保存 - 百度文庫

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這是我寫的一篇文章，我複製到這裡，原文見文末，文章寫了：

為什麼咽拭子陰性率高；

應該怎麼提高新冠肺炎診斷陽性率。

有消息稱中日友好醫院一名患者三次咽拭子檢測均為陰性，這讓不少人都很恐慌

其實咽拭子檢測陰性並不罕見，危重症醫學專家、中國醫學科學院院長王辰院士在 2 月 5 日接受央視採訪時表示，新型冠狀病毒感染的核酸檢測「只有 30%～50% 的陽性率」。

這是為什麼呢？難道是病毒太聰明瞭嗎？接下來我們就來聊一聊為什麼咽拭子總是陰性，我們到底應該如何應對這個情況。

咽拭子到底是什麼？

咽拭子一共有兩種檢測方式：口咽拭子和鼻咽拭子（見下圖），都是通過棉簽取出咽和扁桃體的分泌物，然後進行病原體的檢測。

為什麼會選擇咽喉部作為檢測部位呢？

我們可看下面這張圖，藍色圈裡分別是鼻咽部、口咽部、氣管和食管。

不難看出，氣體進入肺部、食物進入食道都要經過咽喉部，咽部是飲食和呼吸的必經之路，因此許多從外界進入人體的病毒和細菌都會在此處被截留，以及從下呼吸道隨氣流上升來的病毒和細菌也會被截留。

從易操作性上講，這裡可以作為一個篩查檢測部位。

不得不感嘆人體的精妙，長在此處的扁桃體為什麼如此積極發言（炎），因為它就是第一個遇見壞人，所以要發言警示人體，人體的吹哨體。

當然很多時候吹完哨，我們的免疫系統就通力合作，把病原體遏制住了，大家以後也不要發現扁桃體發言就緊張，日常健康飲食、鍛煉好身體即可。

為什麼咽拭子總是陰性？

影響咽拭子陽性率的因素有很多：

（1）採樣部位和手法

上述圖片裏，我們看見採樣方法都是拿棉簽在咽部抹一下，但每個病原體對人體特定部位的侵犯程度不同，以結核菌為例，有研究表明：舌頭比臉頰、牙齦的陽性率更高，植絨棉簽比昂貴的紙棉簽表現更好[1]。因此採樣人用的什麼材料，以及抹的手法都會影響結果，目前對於新型冠狀病毒這方面的認知尚且還少，無法標準化，因而從本身出發較難打破困局。

咽喉部屬於上呼吸道，而本次疾病主要病變在下呼吸道，即大量病原體是在下呼吸道的，因此某些部位也不一定在採樣的時候仍保存著病原體，可能已經被免疫力清除了，扁桃體也不是喫素的。

（2）試劑盒本身的限制

人民網採訪武漢大學中南醫院影像科副主任張笑春時[2]，張醫生也提到：「目前核酸試劑盒研發的時間特別短，產品穩定性不高；同樣因為時間太倉促，生產廠家不同，生產的核酸檢測試劑盒的質量層次不齊，也會影響到檢測結果」。

（3）其他

比如樣本運輸、實驗室操作等也會影響結果。

因此這裡大家要明白一件事，咽拭子陰性並不是病毒太聰明瞭，而是目前醫療技術條件所限，不要因此覺得病毒已經成功成長為滅世人工智慧了，請某些人停止你撒播恐慌的手。

補救方法有哪些呢？

（1）增加 CT 為診斷標準

這也是張笑春醫生提出來的觀點，也已經在診療方案第五版中加入了。

其實作為一個疾病診斷，應該以病史（如流行病學史）、癥狀/體徵、檢查/檢驗做出綜合判斷。而且 CT 在本次疫情中陽性率較高，但是仍然有一定的陰性率，因此並不是萬全之策。

（2）增加抗體篩查作為診斷標準

我建議增加抗體作為診斷標準，2 月 6 日我就已經提出這樣的觀點：

可喜的是，終於我看見了抗體的聲音：

IgM（免疫球蛋白M）抗體試劑有多家研究機構和企業已經接近臨牀試驗完成階段，希望很快應用到檢測中；IgG（免疫球蛋白G）抗體試劑也在研發中。

（3）完全不排病毒不應以咽拭子陰性為絕對標準

從目前臨牀觀察以及新型冠狀病毒的發病機制[3]來看，咽拭子陰性不能完全等於不排病毒，因此建議：

① 重症患者以肺泡灌洗液陰性為標，普通病人以深部痰液陰性為標準。 ② 間隔 24 小時兩次咽拭子核酸陰性後，個人建議擬解除隔離患者仍應繼續隔離 1-2 周可能更為安全。

但並不建議將肺泡灌洗液、深部痰液作為初篩標準，初篩時病人所載病毒毒力較強，採集下呼吸道標本給醫務人員及周圍人羣造成的傳播風險較高；同時痰液其實實驗室處理起來也不是很容易。

而對於普通人，建議治癒回家後，也應該繼續做好防護措施，直到疫情完全結束。

對於疾病的綜合診斷，應該結合多種檢查方式（這也是為什麼臨牀上常常會有醫生開好幾個檢查的重要原因），還有專家提出肛拭子（糞便樣本）作為輔助。

希望更多方法得到應用，以提高疑似病例檢出率，這樣才更符合傳染病的「疑病從有」原則。

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阿源老師：新冠肺炎確診之惑：咽拭子三陰，仍被確診？新的檢測手段即將面世或可打破困局?

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