吃益生菌會乳酸中毒和傷腦？醫師從新研究學到的是
【華人健康網圖文／台大醫院家庭醫學部兼任主治醫師吳佳鴻提供】零、起因
最近這幾天，益生菌的話題引起許多民眾熱烈討論，國外也是討論非常熱烈，因為美國學者發表了一篇有關益生菌的研究論文，刊登在Nature集團下的子期刊Clinical and Translational Gastroenterology (2017 IF:4.621)，結論提到，益生菌「可能」對健康引起負面作用。
哇！這很違反目前大眾的認知跟直覺！怎麼益生菌這種健康食品反而變得有害呢？那麼多人在吃益生菌耶！而且一大堆研究不都說益生菌很重要，有腸道、免疫、代謝、認知等等多方面的健康效益嗎？益生菌越來越夯，怎麼突然變有害了呢？
這樣的研究當然就引起注意以及科普網站、新聞媒體的廣泛報導，國外媒體如Newsweek、Business Insider報導，台灣媒體當然也是。
新聞標題總是吸睛(如這裡、這裡、這裡…)，提到乳酸中毒啦、腦霧(brain fogginess)啦等等名詞，的確吸引了民眾的注意(跟擔心)，在新聞一出來沒多久，週遭的朋友醫師民眾患者就詢問我的看法跟建議，我的書 <腸漏，發炎的關鍵> 也提到益生菌是腸道健康的其中一個要角。為此，還是要找出原著論文來看看，同時我也找了其他相關的論文資料來多瞭解，在此分享我怎麼看這研究。
想直接看結論的人可以拉到最下面：我的建議。
一、這個研究怎麼做
研究人員搜集了過去三年被轉介到照護中心的患者，這些患者都有嚴重的腸胃症狀，例如腹脹、腹痛、氣多、翻絞、腹瀉、打嗝等，透過大腸鏡、胃鏡、腹部電腦斷層等各種檢查卻都找不到明確病因。
之後將他們分成兩組，一組30人，這30人除了腸胃症狀還有腦霧的症狀(稱之腦霧組)；另一組8人則只有腸胃症狀沒有腦霧(非腦霧組)。
(名詞解釋：腦霧(brain fogginess)，覺得腦袋鈍鈍不清晰，判斷力、專注力、短期記憶力受到影響的主觀感覺，持續超過三個月。其實腦霧的感覺不少見，就是覺得腦袋鈍鈍的，很多人可能或長或短、或輕或重有經歷過，不過這是一種主觀感覺。)
這兩組人都接受腸道檢測(包括十二指腸檢體培養及呼吸檢測)，看看是否有小腸細菌過度增生(Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO)。也都接受血液及尿液的乳酸檢測看看是否有乳酸過多的現象(本研究血液檢測的是左旋乳酸L-lactic acid，尿液檢測的是右旋乳酸D-lactic acid)。另外受試著也都接受腸胃蠕動及胃排空的測試，以及調查他們是否使用益生菌或其他藥物。
30人的腦霧組，每個人都有使用益生菌，要嘛直接吃益生菌補充品，要嘛吃優格。8人非腦霧組，只有1個人有吃益生菌。這兩組人都有嚴重的腸胃道症狀。
SIBO檢測跟乳酸檢測的結果：
腦霧組中有SIBO的比例為63.3%，明顯比非腦霧組的比例25%高。腦霧組中右旋乳酸偏高(D-lactic acidosis)的比例為76.7%, 明顯比非腦霧組25%高。
治療及追蹤：
腦霧組中有SIBO及乳酸過多的人，給予抗生素治療，同時停止使用益生菌，其他沒有SIBO的人則是停止使用益生菌，但沒有給予抗生素。結果發現，腸胃症狀跟腦霧都明顯改善了！
同樣的，非腦霧組有SIBO及乳酸過多的人，給予抗生素治療，結果發現，他們的腸胃症狀也明顯改善了！(他們本來就沒有腦霧)
作者的結論認為，腦霧跟嚴重腸胃症狀可能是SIBO跟右旋乳酸偏高引起，這些可能跟益生菌有關，症狀在停用益生菌及使用抗生素治療後獲得明顯改善，所以我們應該要小心使用益生菌，而不是隨便吃，甚至，益生菌應該被視為「藥物」。
二、從其他文獻資料中，我們可以知道什麼
1.乳酸分兩種，右旋乳酸(D-lactic acid,以下簡稱D乳酸)跟左旋乳酸(L-lactic acid,以下簡稱L乳酸)，我們體內會產生的乳酸幾乎都是L乳酸，而一般我們常聽到(說常其實也不是真的那麼常遇到)的乳酸中毒指的是L乳酸中毒(L-lactic acidosis, 例如當組織缺氧時，或者因為藥物或毒物造成)。至於D乳酸在人體內產量非常少，主要來自腸胃道細菌的發酵進而被人體吸收。
2.以一般正常人來說，L乳酸會被人體快速代謝掉(主要是在肝臟)，不會堆積到造成問題。D乳酸雖然在人體內代謝比較慢，約是L乳酸的1/5速率，但也是能夠有效地被身體代謝掉(透過肝腎)不會產生問題。
3.比起L乳酸中毒，D乳酸中毒(D-lactic acidosis)又更罕見了，目前文獻上提到會有D乳酸中毒的，主要是發生在短腸症候群(short bowel syndrome)或做過腸胃道手術導致構造改變的人，文獻中首例被報告的D乳酸中毒，就是短腸症候群的案例，發表在1979年的新英格蘭醫學期刊(NEJM)。
4.益生菌會不會產乳酸？會，但是要看菌種。市面上常見的益生菌產品包含的大多是兩大菌屬Lactobacillus(乳酸桿菌屬)及Bifidobacteria(雙歧桿菌屬)，還有一些含有Streptococcus(鏈球菌屬)，至於益生酵母菌Saccharomyces cerevisiae則較少見。
乳酸桿菌屬，顧名思義會產乳酸，但不同菌種會產不同形式的乳酸，有的產D，有的產L，有的兩種都產。
雙歧桿菌屬也會產乳酸，有文獻指出是產D。
鏈球菌屬也會產乳酸，產的是L。
5.D乳酸中毒是怎麼回事，要怎麼造成？
簡單說：我們吃進去的碳水化合物–>消化吸收不良–>跑到腸道(主要是大腸)–>大腸裡面菌叢失衡，許多會產D乳酸的菌會把這些碳水化合物當原料，發酵產生D乳酸，還有其他氣體如氫氣、甲烷等–>腸道吸收D乳酸進入體內–>當這些吸收到體內的D乳酸的量大於身體代謝掉的量–>D乳酸堆積造成D乳酸中毒(D-lactic acidosis)。
所以要產生D乳酸中毒有幾個條件：
(1). 碳水化合物原本應該在小腸被吸收，但若消化吸收有問題，就導致太多的碳水化合物被送到大腸去，例如短腸症候群的患者就是
(2). 腸道菌叢失衡，有很多產生D乳酸的腸道菌存在大腸
(3). 你真的吃很多碳水化合物(所以減少碳水化合物是治療的方法之一)
(4). 大腸蠕動差，所以這些大腸的菌才有時間好整以暇地好好發酵你吃進來的碳水化合物，產生夠多的D乳酸，然後被你吸收(所以正常蠕動排便很重要)
(5). 你代謝D乳酸的能力變差了
6.益生菌會產生D乳酸，所以會造成研究中說的D乳酸中毒？
目前大多數文獻顯示，正常人使用益生菌不會有D乳酸中毒的問題，因為正常人體是可以有效代謝掉的，即便是食用會產D乳酸的益生菌，其實也都很安全，真的會D乳酸中毒的，主要就是腸道構造異常的人。
7.回到美國學者的這篇論文，作者在文章中提到益生菌造成D乳酸中毒的兩篇論文，我把它找出來看，其中一篇是一個短腸症候群女孩的案例，這結果我們可以理解，因為她的腸子構造改變了；至於另一篇，則是探討正常新生兒在出生後，使用添加Lactobacillus reuteri益生菌配方奶直到一個月大，其D乳酸中毒跟生長發育的狀況(L.reuteri是一種會產生D跟L乳酸的乳酸桿菌)，結論是，新生兒使用這個益生菌配方沒有不良影響，很安全，甚至溢奶的次數還比較少呢！
三、我怎麼看這研究
1.這研究當中，腦霧組的人都有吃益生菌是真的，D乳酸中毒跟腸道菌(腸道菌不等於益生菌)有關是真的，腦霧組D乳酸中毒跟SIBO的比例較高是真的，腦霧組跟非腦霧組的人都有嚴重的腸胃症狀也是真的，而且還嚴重到被轉到這個醫學中心接受治療。但是益生菌是否是引起D乳酸中毒、SIBO、腦霧的兇手？證據實在還不夠有力。
到底腦霧組的人吃的益生菌是哪些菌種菌株？吃了多少量？會不會產乳酸？產的是D乳酸還是L乳酸？他們吃的益生菌產品/食物有沒有含有其他成分可能導致這些症狀？他們是什麼時候開始吃益生菌的呢？SIBO究竟是在吃益生菌之前還是之後才有呢？既然這些患者腸胃道症狀這麼嚴重，會不會其實可能是因為腸胃道症狀才開始吃益生菌想說看看會不會改善？而在SIBO的情況下，壞菌過度增生，這些壞菌會不會產生更多D乳酸？這些問題從研究中其實無法明確得知。相反地，有其他研究指出益生菌有助於治療SIBO呢。
2.樣本數實在有點少，腦霧組30人，非腦霧組只有8人(其中只有1人使用益生菌)，非腦霧組其實也是有SIBO跟D乳酸中毒的人，但是只有8個人實在是太少。而腦霧的診斷是根據主觀描述，所以也很難說沒有腦霧的人是不是真的沒問題，這還需要未來更多研究探討，看是否有客觀診斷腦霧的標準。
3.腦霧組中SIBO及D乳酸中毒的人，經過停用益生菌及抗生素治療後，腸胃症狀跟腦霧都明顯改善，很可能SIBO跟D乳酸中毒是造成這些症狀的原因，作者在文中也認為的確很有可能，但可惜的是，在做完治療後，並沒有再去追蹤這些人的SIBO跟D乳酸中毒是不是也都消失了。
4.承上，與其爭論益生菌，我認為SIBO是一個更值得被注意的問題。小腸細菌過度增生，壞菌伺機而生過度繁殖，D乳酸是其中可能的產物，其他還有如甲酸(formate)、琥珀酸(succinate)、組織胺(histamine)、酪胺(tyramine)、內毒素(endotoxin)、乙醇(ethanol)、氫氣、甲烷等代謝產物，也會造成不良影響，除了會有局部腸胃道的症狀、腸道發炎、腸粘膜受損外，也可能造成腸道以外如腦神經方面的症狀。
SIBO的成因複雜，得花更多篇幅介紹，SIBO跟腸道構造、腸道蠕動功能、飲食、生活型態、藥物(影響胃酸分泌或腸道蠕動的藥物)等等都有關，其中飲食尤其關鍵。
在這個研究中，作者提到腦霧組的人尤其在吃完東西後會有明顯的腦霧症狀，高達28位(腦霧組有30位)除了腦霧，還會覺得疲勞、無力；而另外2位，則是每天都覺得疲勞。
有4位的腦霧症狀甚至嚴重到會影響工作，導致他們必須辭職；有1位在吃完大量碳水化合物的食物後會有近乎暈厥的症狀；還有1位在吃完大量碳水化合物飲食後，症狀是嚴重到必須躺床長達一星期。
這些帶有這麼嚴重腸胃症狀、腦霧症狀的人，會被轉診到醫學中心接受治療，我認為致病原因(root causes)應該是多重的，包括他們的飲食營養、運動活動、睡眠、壓力管理、情緒、環境等等各方面，長久的失調累積而造成身體跟腸胃道承擔這樣的結果，這才是除了益生菌之外，背後更值得我們去探討的根源，往往這也是健康的關鍵。
什麼樣的飲食跟生活會造成他們這麼嚴重難處理的症狀？這是我有興趣的部分，我試想，如果這樣的患者來找我，我該怎麼幫他治療，該怎麼給他建議讓他變得更好，並且避免日後再復發？否則，今天這些人用抗生素治療症狀改善了，之後回到原本的生活後，是不是會故態復萌，症狀又再度出現呢？
四、我的建議
1.這個研究中，益生菌是造成D乳酸中毒、SIBO或腦霧的元兇嗎？我認為證據還不夠充足。
然而，如果你本身有短腸症候群(short bowel syndrome)、腸胃道做過手術導致構造改變、免疫功能低下、接受化療放療等疾病，是應該小心，建議與專業人員討論諮詢後，再決定適不適合使用益生菌，真的用了，也請定期追蹤檢視自己的健康狀態。
2.如果你沒有上述那些狀況，現在使用益生菌，使用得好好的，健康沒什麼問題，甚至原本的症狀有改善，那麼恭喜你，繼續維持。
3.如果你沒有1.提到的狀況，現在在使用益生菌，可是卻覺得症狀沒改善，甚至反而越來越嚴重，不妨跟專業醫療人員討論，看看自己的飲食跟生活是不是還有哪些可以調整的地方。
4.不管有沒有使用益生菌，或者要不要使用益生菌，或者使用哪一款益生菌，健康是長期的經營累積，最重要的不是一定要額外補充什麼，而是回歸到自己的飲食跟生活型態，就算要補充，也應該先盡力追求健康的飲食跟生活，這樣才會有相輔相成之效，沒有好的飲食跟生活習慣，腸道菌叢也不會長得好。
慢性疾病慢性症狀，往往不是發生在一朝一夕，而是有跡可循，只是，當事情一但發生，我們都習慣先找兇手(跟救星)，而忽略形成過程的背景原因。
別忘了，對我們健康、活力、身體功能有最深遠影響的，是我們對於飲食和生活型態所做的每一個決定，與基因交互作用，所累積而來的結果。
這個研究有更多有趣的議題值得我們進一步探討，但可以確定的是：腸道至關重要，影響健康深遠。
最後，
是不是每個人都一定要吃益生菌補充品：不一定。
但每個人都需要健康平衡的腸道菌叢，這是肯定。
本文出自：吳佳鴻醫師 Dr.Henry Wu's Health Notes部落格
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