樑慶偉，解放軍306醫院，麻醉科，整理轉發

日間手術（Ambulatory Surgery）的概念最早由英格蘭的Nicoll醫師提出，隨着國際日間手術協會(The International　Association　of　Ambulatory　Surgery,IAAS)成立，日間手術已發展成爲一種較成熟的手術管理模式［１］。日間手術具有明顯縮短住院時間、加快牀位週轉、降低院內感染、提高醫療資源使用效率的優勢，已得到患者、醫護人員及衛生行政部門的關注和肯定。由於日間手術患者住院時間短、流動性大、週轉快，對麻醉及圍術期管理提出了更高的要求。因此，有必要制定適合我國國情的日間手術麻醉專家共識，爲臨牀麻醉提供指導和幫助，有利於日間手術的順利開展。

一、日間手術的概念

日間手術是指患者入院、手術和出院在１個工作日（24h）之內完成的一種手術模式。

然而，在日間手術時間界定上，應考慮我國國情及不同地區醫療水平的差異，由各地區、醫院制定符合自身實際情況的日間手術模式。

二、開展日間手術及麻醉的基本條件

開展日間手術的手術室環境、設備、設施等條件應與住院手術室一致［１］。必須配備各類常規麻醉與圍術期管理用藥及搶救藥品，以及具備成熟的搶救流程。手術醫師、麻醉

醫師、手術室護士及相關人員應具備相應資質，獲得醫院及相關部門授權。

三、日間手術的種類

總的原則：宜選擇對機體生理功能干擾小、手術風險相對較小、手術時間短（一般不超過3h）、預計出血量少和術後併發症少、術後疼痛程度輕及噁心嘔吐發生率低的手術。

各醫院應綜合考慮其醫療場所、設備條件、醫療水平及患者情況等多方面因素［２］，在確保醫療質量和醫療安全的前提下，選擇可開展的日間手術。

四、日間手術患者的選擇

日間手術不同於傳統手術模式，手術患者應嚴格篩查［３，４］，以確保患者能安全進行日間手術。

１、適合日間手術及麻醉的患者一般應符合以下條件：

（１）ASAⅠ或Ⅱ級患者；ASA Ⅲ級患者並存疾病穩定在３個月以上，經過嚴格評估及準備，亦可接受日間手術。

（２）年齡：一般建議選擇１歲以上至65歲以下的患者。但是，年齡本身不單純作爲日間手術的限定因素，65歲以上的高齡患者能否進行日間手術，應結合手術大小、部位、患者自身情況、麻醉方式、合併症嚴重程度和控制情況綜合判斷。

（３）預計患者術中及麻醉狀態下生理機能變化小。

（４）預計患者術後呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴重噁心嘔吐等併發症發生率低。

２、下列情況不建議行日間手術：

（１）全身狀況不穩定的ASA Ⅲ級或Ⅳ級患者。

（２）高危嬰兒或早產兒。

（３）估計術中失血多和手術較大的患者。

（４）可能因潛在或已並存的疾病將會導致術中出現嚴重併發症的患者（如惡性高熱家族史，過敏體質者）。

（５）近期出現急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發作及持續狀態。

（６）困難氣道。

（７）估計術後呼吸功能恢復時間長的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS）患者［５］（根據ASA推薦使用STOP－BANG篩查工具，表１）。

表１阻塞性呼吸睡眠暫停綜合徵術前STOP－BANG篩查診斷

注：各條目回答“是”者計１分，“否”者計０分；OSAS風險增高：３個或以上問題回答“是”；中至重度OSAS風險：６個或以上問題回答“是”

（８）吸毒、濫用藥物者。

（９）心理障礙、精神疾病及不配合的患者。

（10）患者離院後24h無成人陪護。

五、日間手術的麻醉前評估與準備

充分的術前評估是保障患者安全不可缺少的措施。由於日間手術患者手術當天來醫院，麻醉醫師與患者接觸時間短，故應建立專門的術前麻醉評估門診(anesthesia preoperativeevaluation　clinic,APEC），既有利於保證患者的安全，也可避免因評估及準備不足導致手術延期或取消，同時還能減輕患者對手術麻醉的焦慮。

１、評估方法：

原則上日間手術患者術前需到麻醉門診就診，進行評估及準備，對於病情較複雜者尤爲重要。

手術當日麻醉醫師都應於手術開始前與患者進行面對面直接溝通和評估。

２、評估內容：

主要包括三個方面：病史、體格檢查、輔助檢查。具體評估內容參照住院患者的評估。對於日間手術麻醉前評估，尤其要注意辨別出患者術中可能出現的特殊麻醉問題，包括困難氣道、惡性高熱易感者、過敏體質、肥胖症、血液系統疾病、心臟病、呼吸系統疾病以及胃腸反流性疾病等。

３、術前檢查及準備：

術前檢查的內容應根據患者病情和手術方式、麻醉方法選擇，與住院患者必需的檢查項目一致。各項化驗檢查均應在手術前完成，若檢查後患者病情發生變化，建議術前複查能反映病情變化的相關項目。對於有並存疾病的患者，在仔細評估病情的基礎上安排合理的術前準備，必要時和相關學科醫師共同制定術前準備方案並選擇合適的手術時機，增加患者對麻醉手術的耐受性和安全性。

４、術前須知及用藥［６］：

術前常規禁食、禁飲、戒菸。推薦參照ASA術前禁食規定：術前8h禁食固體食物，術前至少2h禁止攝取清亮液體。做好患者的術前宣教以及諮詢工作，同時履行告知義務，簽署手術、麻醉知情同意書。

原則上不需要麻醉前用藥。對明顯焦慮、迷走張力偏高等患者可酌情用藥。

六、日間手術的麻醉中監測及選擇

１、術中監測：

日間手術患者所需的監測項目應與住院手術患者基本一致。常規監測項目包括：ECG、BP、SPO2，全麻時監測PＥＴCO２，條件允許時還可進行神經肌肉功能及麻醉深度的監測，其餘監測項目可根據患者及術中具體情況採用。

２、日間手術常用的麻醉方式：

麻醉方式的選擇需考慮手術和患者兩方面因素，應選擇既能滿足手術需求，又有利於患者術後快速恢復的麻醉方式。

（1）監測下的麻醉管理（monitored　anesthesia　care, MAC）：MAC一般指在局麻手術中，由麻醉醫師實施鎮靜或（和）鎮痛，並監測患者生命體徵，診斷和處理ＭＡＣ中的臨牀問題。其主要目的是保證患者術中的安全、舒適、滿意。

（２）局部浸潤和區域阻滯［７，８］：採用局部浸潤和區域阻滯麻醉，除滿足手術需要，還可減少全麻術後常見的不良反應（如噁心、嘔吐、暈眩、乏力等），用稀釋的局麻藥在手術部位局部浸潤是減少術中阿片類鎮痛藥劑量和減輕術後疼痛最簡便、安全的方法，有利於日間手術患者術後早期出院。

超聲引導下神經阻滯技術的不斷完善，爲日間手術神經阻滯的開展提供了保障，建議儘可能採用。

蛛網膜下腔阻滯由於起效快、麻醉效果確切，是下肢和會陰部手術通常選用的麻醉方法，但應注意其可能出現腰麻後頭痛不適。

硬膜外阻滯可能出現阻滯不完善、術後行走受限和排尿困難等情況，用於日間手術時需掌控好用藥時機和藥物種類［９，１０］。

但腰麻和硬膜外麻醉都可能引起尿瀦留，患者需下肢感覺運動功能完全恢復後方能回家，椎管內感染及出血等併發症可能在術後數日內才發生，故日間手術一般不優先選用這兩種麻醉方式。

（３）全身麻醉：全身麻醉是日間手術應用最廣泛的麻醉方法。

①麻醉深度監測、肌鬆監測、靶控輸注技術及靜－吸複合麻醉在全身麻醉管理中的合理應用，有利於日間手術患者術畢快速甦醒。氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道維持呼吸道的通暢。喉罩作爲一種聲門上的通氣裝置，是介於氣管導管和麪罩之間的一種特殊人工氣道，術中可保留自主呼吸，可行機械通氣，特別適用於日間手術麻醉。與氣管插管比較，能適當減少麻醉藥用量，可在不使用肌鬆藥的情況下順利置入，有利於加快術後肌力恢復和患者甦醒，降低誘導和甦醒期血流動力學的劇烈波動，避免了肌鬆藥和拮抗藥的過多使用［１１］。但需要注意，喉罩不能完全隔離氣道和食道，可能發生誤吸，對於飽胃、嘔吐、上消化道出血的患者不宜使用。

②麻醉藥物總的選擇原則：起效迅速、消除快、作用時間短，鎮痛鎮靜效果好，心肺功能影響輕微，無明顯不良反應和不適感。多采用速效、短效、舒適的藥物。

臨牀上，丙泊酚、依託咪酯、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚等全麻藥物，具有起效快、作用時間短、恢復迅速、無蓄積等優點，特別適用於日間手術［１２～１６］。丙泊酚能減少術後噁心嘔吐的發生，甦醒質量高，已成爲日間手術目前應用最廣的靜脈麻醉藥［１２］。而且，靶控輸注技術的發展使得靜脈麻醉藥使用更精確，可控性好。依託咪酯除起效快、作用時間短和恢復迅速外，最顯著的特點是對循環功能影響小，呼吸抑制作用也較輕。瑞芬太尼是新型超短時效阿片類鎮痛藥，消除迅速，但術後疼痛的發生時間也相對較早，故應根據手術進程適當聯合使用其他鎮痛藥物［１３］。短效鎮痛藥阿芬太尼較芬太尼作用持續時間短，亦適用於短時手術的麻醉，但長時間輸注後維持時間可能迅速延長。吸入麻醉藥如七氟醚容易調節麻醉深度、術中易於維持血流動力學穩定的特點，而被廣泛應用於面罩吸入誘導以及術中麻醉維持，尤其適用於小兒麻醉［１５］；地氟醚作爲短效吸入麻醉藥，甦醒快，有利於日間手術麻醉。肌鬆劑使用應根據手術情況選擇，對於短時間的淺表手術，一般不需要使用肌鬆藥，需要完成氣管內插管或在手術中需要肌鬆時可根據情況選擇中、短效的肌鬆藥。

七、日間手術的麻醉後管理

１、麻醉恢復：

早期恢復（第一階段）：即從麻醉藥物停止使用到保護性反射及運動功能恢復。此階段通常在PACU 中進行，監測患者意識、活動、呼吸、心電圖、血壓、氧合狀態等，至改良Aldrete評分（表２）達到離開PACU的標準。

表２　改良Aldrete評分標準

注：總分爲10，９分以上可以離開PACU中期恢復（第二階段）：由PACU轉入日間手術病房（ambulatory　surgery　unit,ASU）或普通病房進行，至達到離院標準時結束。此階段應繼續觀察患者各項生理機能恢復及外科情況。如果患者在手術結束及停止麻醉用藥後，迅速達到改良Aldrete評分離開PACU 的標準，即爲快通道恢復。後期恢復（第三階段）：患者離院後，在家中完全恢復。

２、術後鎮痛［１７～２１］：

術後疼痛是導致患者延遲出院的主要因素，有效的疼痛管理是促進患者儘早康復的重要措施。術前評估時應告知患者術後疼痛的可能程度和持續時間。術後及時評估疼痛(表3)，如果疼痛NRS評分＞３分，應及時治療。

表３NRS評分標準

疼痛評估方法：

（１）視覺模擬評分法（visual　analogue　scales,VAS）：一條長100ｍｍ的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，根據疼痛的強度標定相應的位置。

（２）數字等級評定量表（numerical　rating　scale,NRS）：採用０～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，０分爲無痛，10分爲最劇烈疼痛，４分和４分以下爲輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），５～６分爲中度疼痛（疼痛影響睡眠，但仍可入睡），７分和７分以上爲重度疼痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。語言等級評定量表（verbal　rating　scale,VRS）：將描繪

疼痛強度的詞彙通過口述表達爲無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。

（３）Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker　faces　pinratingscale）（圖１）：由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成，適用於交流困難、意識不清或不能用言語準確表達的老年患者。

（４）行爲疼痛評分（behavioral　pain　scale,BPS）：適用於氣管插管患者，評分越高，疼痛越劇烈。

圖1 Wong-Baker 面部表情量表

參照2016年APS／ASRA／ASA術後疼痛管理指南［１８］，術後建議採用多模式鎮痛方法，原則上以口服、局部鎮痛爲主，包括切口局部浸潤和區域阻滯，聯合使用NSAIDS藥物（表４），必要時輔助小劑量的阿片類藥物。具體可參照中華醫學會麻醉學分會2014版《成人術後疼痛處理專家共識》。

表４常用NSAIDS

３、術後噁心嘔吐［２２～２４］：

術後噁心嘔吐（postoperative　nausea　and　vomiting,PONV）是延長日間手術患者住院時間的第二大因素，僅次於疼痛。嚴重的術後噁心嘔吐將影響患者進食、傷口癒合、延遲術後出院。影響術後噁心嘔吐的因素很多，目前認爲與患者自身相關的因素中女性、術後使用阿片類鎮痛藥者、非吸菸者、有PONV史或暈動症、年齡（成人＜50歲）是主要的危險因素。爲減少PONV的發生，術前需重視PONV發生風險的評估，對於有發生PONV中度風險的患者，應採用１～２種干預措施

進行預防；對於高風險患者，建議採用聯合治療（≥２種干預措施）和（或）多形式治療預防。預計PONV發生率高的患者，術中儘可能採用區域麻醉，減少全身麻醉的影響；優先應用丙泊酚誘導及維持麻醉，儘量減少揮發性麻醉藥的使用；避免應用氧化亞氮；術中和術後阿片類藥物劑量最小化；給予患者補充足夠液體。對於未接受預防性藥物治療或者預防性治療失敗的PONV患者，應給予止吐藥治療［２４］（表５）。具體可參照中華醫學會麻醉學分會2014版《術後噁心嘔吐防治專家共識》。

表５用於預防成人PONV的止嘔藥劑量和時點

八、離院標準

由於日間手術及麻醉的特殊性，應嚴格掌握日間手術及麻醉後的離院標準［２５］。一般認爲日間手術患者需達到下列標準方可出院：

１、按麻醉後離院評分標準（postanesthesia　dischargescore,PADS）（表６），判定患者能否離院，總分爲10分，≥９分者方可離院（建議評價患者早期恢復先用麻醉後恢復評分—改良Aldrete評分，當滿足了改良Aldrete評分標準後，再採用改良PADS評分，評價患者是否達到離院標準）。

２、患者必須有能負責任的成人陪護，並有確切的聯繫電話。

３、麻醉醫師和手術醫師共同評估患者是否可以出院，並告知術後回家期間注意事項，提供給患者日間手術中心聯

系電話以備急需。

４、椎管內麻醉的患者離院前必須確保感覺、運動和交感神經阻滯已經完全消退，下肢的感覺、運動功能、本體覺和反射以及排便排尿功能恢復正常。判斷的標準爲肛周感覺、跖反射和大拇趾本體感覺均恢復。

若患者達不到離院標準，可考慮轉入普通住院病房。

表６麻醉後離院評分標準（postanesthesia　dischargescore,PADS）

注：總分爲10分，此評分需≥９分方可出院。

七、術後隨訪

患者出院後24h內應常規進行術後隨訪，以電話隨訪爲主；24h後如患者病情需要，應延長術後隨訪時間。及時瞭解患者是否出現麻醉和手術相關的併發症（如傷口疼痛、出血、感染、意識改變、噁心嘔吐、頭暈，全麻後聲嘶、嗆咳、椎管內麻醉後腰背痛、頭痛、尿瀦留等），並提供處理意見，情況嚴重者建議儘快到醫院就診，以免延誤病情。

中華醫學會麻醉學分會專家組成員：郭曲練（通信作者，中南大學湘雅醫院）、歐陽文（執筆者，中南大學湘雅三醫院）、李天佐（執筆者，北京世紀壇醫院）、周星光（執筆者，耶魯大學紐黑文醫院）、馬正良（南京大學鼓樓醫院）、馬虹（中國醫科大學附屬第一醫院）、萬茹（臨牀麻醉學雜誌編輯部）、鄧小明（第二軍醫大學長海醫院）、朱濤（四川大學華西醫院）、嚴敏（浙江大學附屬第二醫院）、楊承祥（佛山市第一人民醫院）、閔蘇（重慶醫科大學附屬第一醫院）、張鐵錚（瀋陽軍區總醫院）、周燕豐（浙江大學第一附屬醫院）、鄭宏（新疆醫科大學第一附屬醫院）、聞大翔（上海交通大學附屬仁濟醫

院）、姚尚龍（華中科技大學同濟醫學院協和醫院）、徐軍美（中南大學湘雅二醫院）、徐建國（南京軍區總醫院）、黃文起（中山大學附屬第一醫院）、黃宇光（北京協和醫院）、董海龍

參考文獻

[1] Ronald d.Miller,Neal H.Cohen,Lars i.Eriksson,et al.Miller’s Anesthesia,eighth edition,Elsevier Saunders,2015:2612-2645

[2] Whippey A,Kostandoff G,Paul J,et al.Predictors of unanticipated admission following ambulatory surgery:a retrospective case-control study.Can J Anaesth,2013,60(7):675-683.

[3] DeJohn P.Careful screening and scrutiny needed to select ambulatory surgery patients.OR Manager,2013,29(9):32-34.

[4] Jefrey L.Current controversies in adult outpatient anesthesia.

ASA,2003,31(1):1-12.

[5] American Society of Anesthesiologists Committee.Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:application to healthy patients undergoing elective procedures:an updated report by the American Society of Anesthesiologists

Connittee on Standards and Practice Parameters.Anesthesiology,2011,114(3):495-511.

[6] Joshi GP,Ankichetty SP,Gan TJ,et al.Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery.Anesth Analg,2012,115(5):1060-1068.

[7] Moore JG,Ross SM,Williams BA.Regional anesthesia and ambulatory surgery.Curr Opin Anaesthesiol,2013,26(6):652-660.

[8] Salinas FV,Joseph RS.Peripheral nerve blocks for ambulatory surgery.Anesthesiol Clin,2014,32(2):341-355.

[9] Teunkens A,Vermeulen K,Van Gerven E,et al.Comparison of 2-chloroprocaine,bupivacaine,and lidocaine for spinal anesthesia in patients undergoing knee arthroscopy in an outpatient setting:a double-blind randomized controlled trial.Reg Anesth Pain Med,2016,41(5___?):576-583.

[10] Breebaart MB,Teune A,Sermeus LA,et al.Intrathecal chloroprocaine vs.lidocaine in day-case surgery:recovery,discharge and effect of pre-hydration on micturition.Acta Anaesthesiol Scand,2014,58(2):206-213.

[11] Doksrd S,Lfgren B,Nordhammer A,et al.Reinforced laryngeal mask airway compared with endotracheal tube for adenotonsillectomies. Eur J Anaesthesiol,2010,27(11):

941-946.

[12] Kumar G,Stendall C,Mistry R,et al.A comparison of total intravenous anaesthesia using propofol with sevoflurane ordesflurane in ambulatory surgery:systematic review and meta-analysis.Anaesthesia,2014,69(10):1138-1150.

[13] Alper I,Erhan E,Ugur G,et al.Remifentanil versus alfentanil in total intravenous anaesthesia for day case surgery. Eur J Anaesthesiol,2003,20(1):61-64.

[14] Lser S,Herminghaus A,Hüppe T,et al.General anesthesia for ambulatory surgery:Clinical pharmacological considerations on the practical approach.Anaesthesist,2014,63(11):865-870,872-874.

[15] Michel F,Constantin JM.Sevoflurane inside and outside the operating room.Expert Opin Pharmacother,2009,10(5):861-873.

[16] 李天佐.老年人日間手術麻醉.北京醫學,2012,34(8):635-636.

[17] Ip HY,Abrishami A,Peng PW,et al.Predictors of postoperative pain and analgesic consumption:aqualitative systematic review.Anesthesiology,2009,111(3):657-677.

[18] Chou R,Gordon DB,de Leon-Casasola OA,et al.Management of postoperative pain:A clinical practice guideline from the American Pain society,the American Society of Regional Anesthesia and pain medicine,and the American Society of

Anesthesiologists’committee on regional anesthesia,executive

committee,and administrative council.J Pain,2016,17(2):131-157.

[19] Vadivelu N,Kai AM,Kodumudi V,et al.Challenges of pain control and the role of the ambulatory pain specialist in the outpatient surgery setting.J Pain Res,2016,17(9):425-435.

[20] Warren-Stomberg M,Brattwall M,Jakobsson JG.Non-opioid analgesics for pain management following ambulatory surgery:a review. Minerva Anestesiol 2013, 79 (9):1077-1087.

[21] White PF,Tang J,Wender RH,et al.The effects of oral ibuprofen and celecoxib in preventing pain,improving recovery outcomes and patient satisfaction after ambulatory surgery. Anesth Analg,2011,112(2):323-329.

[22] Apfel CC,LaaraE,Koivuranta M,et al.A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting:conclusions from cross-validations between two centers.Anesthesiology,1999,91(3):693-700.

[23] 吳新民,羅愛倫,田玉科,等.術後噁心嘔吐防治專家意見(2012).臨牀麻醉學雜誌,2012,28(4):413-416.

[24] Gan TJ,Diemunsch P,Habib AS,et al.Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting.Anesth Analg,2014,118(1):85-113.

[25] 李芸,李天佐.日間手術麻醉離院標準.國際麻醉學與復甦雜誌,2011,32(6):742-746.