表3亞實性肺結節的臨床管理流程

（一）評估pGGN的細則

pGGN以5 mm大小為界進行分類觀察：（1）pGGN直徑≤5 mm者：建議在6個月隨訪胸部CT，隨後行胸部CT年度隨訪。（2）pGGN直徑>5 mm者：建議在3個月隨訪胸部CT，隨後行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10 mm，需非手術活檢和（或）手術切除（2C級）。需注意的是：①pGGN的CT隨訪應對結節處採用薄層平掃技術；②如果結節增大（尤其是直徑>10 mm），或出現實性成分增加，通常預示為惡性轉化，需進行非手術活檢和（或）考慮切除；③如果患者同時患有危及生命的合併症，而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。

（二）評估mGGN的細則

對於mGGN，除評估mGGN病灶大小外，其內部實性成分的比例更加重要。當CT掃描圖像中實性成分越多，提示侵襲性越強。

1．單個mGGN直徑≤8 mm者：建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪，無變化者隨後轉為常規年度隨訪，隨訪中需要注意：（1）混雜性結節的CT隨訪檢查應對結節處採用病灶薄層平掃技術；（2）如果混雜性結節增大或實性成分增多，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術活檢；（3）如果患者同時患有危及生命的合併症，而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率；（4）如果發現結節的同時有癥狀或有細菌感染徵象時，可考慮經驗性抗菌治療。儘管經驗性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結核、真菌等其他疾病可能性較小時，可以考慮使用經驗性抗菌治療。

2．mGGN直徑>8 mm者：建議在3個月重複胸部CT檢查，適當考慮經驗性抗菌治療。若結節持續存在，隨後建議使用PET-CT、非手術活檢和（或）手術切除進一步評估（2C級）。需注意的是：（1）PET-CT不應該被用來描述實性成分≤8 mm的混雜灶；（2）非手術活檢可用於確立診斷並結合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助後續手術切除的定位；（3）非手術活檢後仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性；（4）mGGN直徑>15 mm者可直接考慮進一步行PET-CT評估、非手術活檢和（或）手術切除。

3．對於6 mm及以上實性成分的mGGN，應考慮3~6個月行CT掃描隨訪來評估結節。對於具有特別可疑形態（即分葉或囊性成分）、連續生長或實性成分>8 mm的mGGN，建議採用PET-CT、活檢或切除術。大量的證據提示,mGGN的實性成分越多，發生侵襲和轉移的風險越大，實性成分>5 mm與局部侵襲的可能性相關。

六、多發性肺結節評估與處理原則

非孤立性多發性肺結節應注意如下方面。

1．評估中發現有1個佔主導地位的結節和（或）多個小結節者，建議單獨評估每個結節。

2．除非有組織病理學證實轉移，否則不可否定根治性治療（2C級）。

3．對於多發性pGGN，至少1個病變直徑>5 mm，但<10 mm，又沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查後3個月再行CT隨訪；如無變化，其後至少3年內每年1次CT隨訪，其後也應長期隨訪，但間隔期可以適當放寬。如果發現病灶變化，應調整隨訪周期；如果結節增多、增大、增濃,應縮短隨訪周期,或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性局部切除變化明顯的病灶；如果結節減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。

4．儘管PET-CT較難鑒別直徑≤8 mm結節的性質，但是PET-CT掃描仍有助於診斷轉移性，指導進一步評估。

5．對有1個以上肺結節的患者進行分類和採取最佳治療存在困難時，建議多學科討論。

6．可考慮新技術，如EBUS、VBN和ENB，可在一次檢查操作中對多個較小的周邊病灶進行活檢和組織病理學評估。

7．一般認為>10個瀰漫性結節，很可能伴有癥狀，可由胸外惡性腫瘤轉移或活動性感染導致，原發性肺癌的可能性相對較小。但單一主要結節伴有一個或多個小結節的現象越來越普遍，需要進行仔細鑒別診斷。

七、物聯網技術輔助評估與管理

由於早期（原位和ⅠA期）多位於直徑1 cm的結節內，大多很難取得活體組織標本明確病理診斷，基於臨床信息和影像學特徵的臨床惡性概率評估對診斷早期具有重要意義。但目前各醫院和醫生之間醫學影像診斷和臨床經驗差別很大，形成水平高低不一、手工業作坊式的診療模式，無法做到同質化，結果造成部分醫院和醫生對早期延誤診斷率較高，部分醫院和醫生對早期的過度治療率較高。所以，即使有了早期診斷技術，沒有同質化的推廣和質量控制方法，簡單易行的早期診斷技術也無法產生應有的社會和經濟效益。物聯網醫學的出現為達到這一目的創造了新契機[7]，基於物聯網醫學平台，既有利於廣泛篩查無癥狀的肺結節患者，對早期及時進行同質化的精準診斷與科學有效的管理，也有利於聯合雲中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。物聯網醫學技術可從二方面協助肺結節診斷和鑒別診斷，提高早期診斷和治療水平。除了運用多種診斷技術，包括視頻、電話和網路鏈接，推動肺結節的早期發現和及時干預外，還可作為特殊遠程放射和會診技術，利於改善偏遠地區的衛生保健服務並提升當地專業水平。如有必要，具備網路醫療技術能力的醫院應該考慮應用遠程醫療協助診斷肺結節。應用遠程醫療網路系統、信息挖掘和監控功能協助同質化管理，協助多學科專家會診和隨訪。

1．採集信息：物聯網醫學技術可方便地採集和輸入鑒別診斷相關信息，甚至可以直接將病情和病歷等發送給其主治的專科醫生，為鑒別診斷提供重要參考意見。

2．信息深度挖掘:為提高肺結節的鑒別診斷率，在低劑量CT檢查時需描述肺結節所在部位（葉、段以及是否位於胸膜下）、大小（測量最長徑，有條件的單位可計算結節體積）、密度（實性、混合性、磨玻璃樣）、鈣化（有、無，中央、偏心，爆米花樣、同心環型、分散點狀）、形狀（圓形、卵圓形、片狀、不規則）、邊緣（光滑、分葉、毛刺）。對於隨訪者，還需與歷史影像學資料比較，若結節無明顯變化，註明病灶穩定時間；若結節有變化，則註明目前結節數量、大小、密度等與基線特徵。

應用物聯網醫學三加二式肺結節鑒別診斷法發現以下參數發生變化時，需給予及時處理[7]：（1）基線直徑≤15 mm的結節，與基線相比直徑增大2 mm；（2）基線直徑>15 mm的結節，與基線相比直徑增大15%以上；（3）原pGGN密度增加或其中出現實性成分，或原mGGN中實性成分增多；（4）新出現的肺部結節；（5）發現氣管、支氣管壁增厚、管腔狹窄，或管腔內結節者。肺結節患者參數發生上述變化時，可考慮行氣管鏡檢查（含EBUS-TBLB、VBN及EBN等）或胸腔鏡微創手術。

3．協助管理：與常規管理比較，物聯網技術輔助評估與管理具有以下優勢：（1）深度挖掘，精細計算密度體積、詳細評估周邊和浸潤、探查結節內部結構、評估血管及其生長狀態；（2）自動精確的科學隨訪功能：對同一患者，自動匹配不同時間序列，自動配對相同部位病灶；（3）自動計算體積倍增時間。

應根據本共識對肺結節患者進行惡性腫瘤的概率估計，評估各種替代管理的相關風險，並徵求患者的意願進行評估和管理。與我國防治聯盟簽約成立中國防治聯盟肺結節（早期）診治分中心，按照聯盟計劃篩查管理，並且埠開放進行質控，此外，需明確分級診療的責任制：（1）基層醫院：肺結節<5 5=""10="">10 mm且肺結節分中心未明確診斷者，可由聯盟協助指導管理。

八、小結

鑒於我國的高發病率和死亡率，埠前移，合理管理肺結節，及時診斷早期患者可產生顯著的社會和經濟效益。如要既適合中國的分級診療模式，又同時安全有效地診斷和鑒別診斷肺結節，需要制定嚴謹科學的專家共識，並廣泛推廣和進行精準管理。為達到這一目標，我們廣泛聽取多學科專家的意見和參考"肺結節評估：亞洲臨床實踐指南"以及其他學科共識或指南，修改更新原共識。在本共識中較全面闡述了肺結節定義、分類、評估方法、診斷要點、孤立性和非孤立性肺結節評估與處理原則，以及物聯網技術輔助評估與管理技術，其中對肺結節分類是一個新的嘗試，根據結節直徑將其分為肺結節、小結節和微小結節是為便於指導臨床工作，對肺結節患者進行精準管理。物聯網技術輔助評估與管理技術為達到這一目的創立了新平台，有利於廣泛篩查無癥狀的肺結節患者，對早期及時進行同質化的精準診斷與科學有效的管理，也有利於聯合雲中專家進行多學科會診和隨訪跟蹤。今後，需要進一步研究切實可行的實性和亞實性結節的非病理診斷替代方法，用於肺結節的良惡性評估，的早期診斷，進而產生相應的社會和經濟效益。本共識也有其局限性，特別是基於肺結節直徑的隨訪時間，由於在實性結節與亞實性結節之間的不同，為臨床應用增加了複雜性，這有待於以後證據的積累和研究的深入，逐漸研發出簡明的便於臨床應用的隨訪方法。