一、肺結節的定義和分類

定義：

影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。孤立性肺結節多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。

1．數量分類：

單個病灶定義為孤立性，2個及以上的病灶定義為多發性。

2．病灶大小分類：

為便於更好地指導分級診療工作，對肺結節患者進行精準管理，特別將肺結節中直徑<5 mm者定義為微小結節,直徑為5~10 mm者定義為小結節。微小結節可在基層醫院管理；小結節可在有診治經驗的醫院，如中國肺癌防治聯盟肺結節診治分中心管理；10~30 mm的肺結節則應儘早請有經驗的專家診治。隨訪時間仍根據流程分別管理實性和亞實性肺結節。

3．密度分類：

可分為實性肺結節和亞實性肺結節，後者又包含純磨玻璃結節和部分實性結節：（1）實性肺結節（solid nodule）：肺內圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影；（2）亞實性肺結節（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺結節均稱為亞實性肺結節，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實性肺結節中包括純磨玻璃結節（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結節（mixed ground-glass nodule，mGGN），後者也稱部分實性結節（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶內不含有實性成分，稱為pGGN；如含有實性成分，則稱為mGGN。

二、篩查人群和評估手段

（一）篩查人群

2011年美國國家篩查試驗（National Lung Screening Trial，NLST）的隨機對照研究結果顯示，與X線胸片相比，採用胸部低劑量CT對高危人群進行篩查可使的病死率下降20%[8]，鑒於上述研究結果，我國推薦高危人群應每年進行低劑量CT篩查，以早期診斷[9]。因我國吸煙及被動吸煙人群比例較高、大氣污染及發病年輕化的現狀，參考美國國立綜合癌症網路（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）篩查指南、美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians,ACCP）發布的臨床指南[3,6]及中華醫學會放射學分會心胸學組發布的"低劑量螺旋CT篩查專家共識"[9]，建議將我國高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時間<15年；（2）有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合併慢阻肺、瀰漫性肺纖維化或既往有病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有家族史者。

（二）評估手段：包括臨床信息、影像學、腫瘤標誌物、功能顯像、非手術和手術活檢

1．臨床信息：

採集與診斷和鑒別診斷相關的信息，如年齡、職業、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經過及轉歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。

2．影像學檢查：

雖然X線能夠提高肺癌的檢出率，但大多數<1 cm的結節在X線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用於肺結節的常規評估。與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多關於肺結節位置、大小、形態、密度、邊緣及內部特徵等信息。推薦肺結節患者行胸部CT檢查（結節處行病灶薄層掃描），以便更好地顯示肺結節的特徵（1C級）。薄層（≤1 mm層厚）的胸部CT可更好地評價肺結節的形態特徵。分析腫瘤體積可科學地監測腫瘤生長。建議設定低劑量CT檢查參數和掃描的範圍為：（1）掃描參數：總輻射暴露劑量為1.0 mSv；kVp為120，mAs≤40；機架旋轉速度為0.5；探測器準直徑≤1.5 mm；掃描層厚5 mm，圖像重建層厚1 mm；掃描間距≤層厚（3D成像應用時需有50%重疊）。（2）掃描範圍：從肺尖到肋膈角（包括全部肺），掃描採樣時間≤10 s，呼吸時相為深吸氣末，CT掃描探測器≥16排，不需要注射對比劑。

3．腫瘤標誌物：

目前尚無特異性生物學標誌物應用於的臨床診斷，但有條件者可酌情進行如下檢查，為肺結節診斷和鑒別診斷提供參考依據[10]：（1）胃泌素釋放肽前體（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作為小細胞的診斷和鑒別診斷的首選標誌物；（2）神經特異性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用於小細胞的診斷和治療反應監測；（3）癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用於判斷肺腺癌複發、預後以及治療過程中的療效觀察；（4）細胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌的診斷有一定參考意義；（5）鱗狀細胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：對肺鱗癌療效監測和預後判斷有一定價值。如果在隨訪階段發現上述腫瘤標誌物有進行性增高，需要警惕早期。

三、肺結節的影像學診斷要點和臨床惡性概率評估

（一）肺結節的影像學診斷和鑒別診斷要點

可以從外觀評估和探查內涵兩個角度初步判斷肺結節的良惡性，包括結節大小、形態、邊緣及瘤-肺界面、內部結構特徵及隨訪的動態變化。功能顯像可進一步協助區分肺結節的良惡性。

1．外觀評估：

（1）結節大小：隨著肺結節體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結節大小的變化對GGN的定性診斷價值有限，還需密切結合形態及密度的改變；（2）結節形態：大多數惡性肺結節的形態為圓形或類圓形，與惡性實性結節相比，惡性亞實性結節出現不規則形態的比例較高；（3）結節邊緣：惡性肺結節多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示惡性的可能；良性肺結節多數無分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周圍出現纖維條索、胸膜增厚等徵象則常提示結節為良性；（4）結節-肺界面：惡性肺結節邊緣多清楚但不光整，結節-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺結節邊緣多模糊，而良性非炎性肺結節邊緣多清楚整齊甚至光整。需要注意的是，GGN病變的浸潤性與實性結節相比相對較低，病灶周圍毛刺征的出現概率也相對較低。

根據外觀判斷良惡性是"以貌取人"，儘管"分葉、毛刺、胸膜凹陷征"是惡變的特點，但由於小結節中的早期很少見到這些特點，所以同時需要內部特徵協助鑒別診斷。

2．內部特徵：

（1）密度[10,11]：密度均勻的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）[21]；密度不均勻的mGGN，實性成分超過50%常提示惡性可能性大[22]，但也有報道微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）也可表現為pGGN；持續存在的GGN大多數為惡性，或有向惡性發展的傾向；GGN的平均CT值對鑒別診斷具有重要參考價值，密度高則惡性概率大，密度低則惡性概率低，當然也需要結合結節大小及其形態變化綜合判斷。（2）結構：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規則，則惡性可能性大。為了更加準確評估結節病灶內及周邊與血管的關係，可通過CT增強掃描，將≤1 mm層厚的CT掃描圖像經圖像後處理技術進行分析、重建，結節血管征的出現有助於結節的定性。

3．功能顯像：

對於pGGN和≤8 mm的肺結節一般不推薦功能顯像[12]；對於不能定性的直徑>8 mm的實性肺結節建議進行功能顯像，推薦PET-CT掃描區分良惡性。增強CT掃描顯示增強>15 HU，提示惡性結節的可能性大[13]。

4．定期隨訪]：

定期隨訪比較肺結節的外部結構和內部特徵,對肺結節的良惡性鑒別診斷具有重要意義，隨訪時要注意和保證每次檢查的掃描方案、掃描參數、圖像顯示、重建方法和測量方法一致。建議在軟體協助閱讀的條件下觀察。

隨訪中肺結節有如下變化者，多考慮為良性：（1）短期內病灶外部特徵變化明顯，無分葉或出現極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；（2）密度均勻或變淡；（3）在密度沒有增加的情況下病灶縮小或消失；（4）病灶迅速變大，倍增時間<15 d；（5）實性結節病灶2年以上仍然穩定，但這一特徵並不適用於GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）和MIA階段的GGN可以長期穩定。所以這裡定義的長期指需要超過2年或更長時間，但究竟穩定時間多長提示良性，還需要更加深入的研究。

肺結節在隨訪中有以下變化時，多考慮為惡性：（1）直徑增大，倍增時間符合腫瘤生長規律；（2）病灶穩定或增大，並出現實性成分；（3）病灶縮小，但出現實性成分或其中實性成分增加；（4）血管生成符合惡性肺結節規律；（5）出現分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。

（二）臨床惡性概率的評估

儘管不能可靠地區分多數肺結節的良惡性，但在活檢之前根據臨床信息和影像學特徵評估臨床惡性腫瘤的概率（表1）仍具有重要意義，有助於選擇合適的後續檢查方法和隨訪模式。

表1惡性腫瘤的概率評估

ACCP指南採用的是由梅奧臨床研究人員開發的最廣泛應用的預測模型。原研究使用多因素logistic回歸方法分析了419例非鈣化、胸部影像學檢查結節直徑為4~30 mm的患者，確定了6種獨立的預測惡性腫瘤的因子，其中包括年齡（OR值為1.04/年）、目前或過去吸煙史（OR值為2.2）、結節發現前的胸腔外惡性腫瘤史>5年（OR值為3.8）、結節直徑（OR值為1.14/mm）、毛刺征（OR值為2.8）和位於上葉（OR值為2.2）。預測模型：惡性概率=ex/（1+ex）；X=-6.827 2+（0.039 1×年齡）+（0.791 7×吸煙史）+（1.338 8×惡性腫瘤）+（0.127 4×直徑）+（1.040 7×毛刺征）+（0.783 8×位置），其中e是自然對數，年齡為患者的年齡（歲），如果患者目前或以前吸煙，則吸煙史=1（否則=0）；如果患者有胸腔外惡性腫瘤史>5年，則惡性腫瘤=1（否則=0）；直徑為結節的直徑（mm），如果結節邊緣有毛刺征，則毛刺征=1（否則=0）；如果結節位於上葉，則位置=1（否則=0）。值得注意的是，對於判斷惡性腫瘤的準確性，儘管模型預測結果和臨床醫生判斷結果相近，但兩者之間的相關性較差，故建議依據目標人群的特點、易用性以及驗證的程度來選擇模型。此外，ACCP指南中"位於上葉的肺結節腫瘤概率大"並不完全適合我國和大部分亞太地區的國家和地區，因為上葉尖後段也是肺結核的好發部位。

四、孤立性實性肺結節的評估與處理原則

（一）8~30 mm的肺結節[1,2,3,4,5]

可根據圖1的流程評估直徑為8~30 mm的實性結節，同時考慮表2中列出的影響直徑8~30 mm實性結節評估和處理的因素。

表2影響直徑8~30 mm實性肺結節評估和處理的因素

圖1直徑8~30 mm實性肺結節的臨床管理流程

1．單個不明原因結節直徑>8 mm者：

建議臨床醫生通過定性地使用臨床判斷和（或）定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率（2C級）。

2．單個不明原因結節直徑>8 mm，且惡性腫瘤的預測概率為低、中度（5%~65%）者：

建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT，以便更好地描述結節的特徵（2C級）。

3．單個不明原因結節直徑>8 mm，且惡性腫瘤的預測概率為高度（>65%）者：

視情況決定是否使用功能成像（2C級）[27]，對於高度懷疑腫瘤者可考慮直接行PET-CT[12],因其可同時進行手術前的預分期[28]。

4．單個不明原因結節直徑>8 mm者：

建議討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處，並根據患者對管理的意願而決定（1C級）。

5．單個不明原因結節直徑>8 mm者，建議在下列情況下採用定期CT掃描隨訪（2C級）：

（1）當臨床惡性概率很低時（<5%）；（2）當臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測結果陰性（pet-ct顯示病變代謝率不高，或動態增強ct掃描顯示增強≤15>8 mm的實性結節應使用低劑量CT平掃技術。

6．單個不明原因結節直徑>8 mm者：

建議在3~6個月、9~12個月及18~24個月進行薄層、低劑量CT掃描（2C級）。需注意的是：（1）定期CT掃描結果應與以前所有的掃描結果對比，尤其是最初的CT掃描；（2）如果有條件，可行手動和（或）計算機輔助測量面積、體積和（或）密度，以便早期發現病灶的生長。

7．單個不明原因結節直徑>8 mm者：

在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據時，若無特別禁忌，建議考慮非手術活檢和（或）手術切除（1C級）。

8．單個不明原因結節直徑>8 mm者：

建議在伴有下列情況時採取非手術活檢（2C級）：（1）臨床預測概率與影像學檢查結果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度；（3）疑診為可行特定治療的良性疾病；（4）患者在被充分告知後，仍希望在手術前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術併發症風險高時。需注意的是，選擇非手術活檢應基於：①結節大小、位置和相關氣道的關係；②患者發生併發症的風險；③可行的技術及術者的熟練程度。

9．單個不明原因結節直徑>8 mm者：

建議在下列情況下行手術診斷（2C級）:（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT顯示結節高代謝或增強CT掃描為明顯陽性時；（3）非手術活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知後，願意接受一種明確診斷的方法。

10．單個不明原因結節直徑>8 mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術[29,30,31]（1C級）。需注意的是,對深部和難以準確定位的小結節，可考慮應用先進的定位技術或開胸手術。

（二）≤8 mm的肺結節

可根據圖2流程評估≤8 mm的實性結節，並注意以下具體事項：（1）單個實性結節直徑≤8 mm且無危險因素者，建議根據結節大小選擇CT隨訪的頻率與持續時間（2C級）：①結節直徑≤4 mm者不需要進行隨訪，但應告知患者不隨訪的潛在好處和危害；②結節直徑4~6 mm者應在12個月重新評估，如無變化，其後轉為常規年度隨訪；③結節直徑6~8 mm者應在6~12個月之間隨訪，如未發生變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其後轉為常規年度檢查。CT檢測實性結節>8 mm時，建議使用低劑量CT平掃技術。（2）存在一項或更多危險因素的直徑≤8 mm的單個實性結節者，建議根據結節的大小選擇CT隨訪的頻率和持續時間（2C級）：①結節直徑≤4 mm者應在12個月重新評估，如果沒有變化則轉為常規年度檢查；②結節直徑為4~6 mm者應在6~12個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其後轉為常規年度隨訪；③結節直徑為6~8 mm者應在最初的3~6個月之間隨訪，隨後在9~12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內再次隨訪，其後轉為常規年度檢查。CT檢測實性結節≤8 mm時，建議使用低劑量CT平掃技術。

圖2直徑≤8 mm實性肺結節的臨床管理流程

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前四個要點就講到這裡，其他請查看下篇文章。

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