★健康詢問表★

姓名：           電話：              居住地區：               

●確認需求與動機●

1.年紀：       身高：      體重：     體脂肪：     工作：

  （沒有體脂器的人可以去醫局量，知道體脂肪可以更知道自己體內脂肪的程度跟型態）

2.你是認真的想要(增重、減重、保健、保養皮膚、增加收入)嗎？

 

3.想(增、減)幾公斤？（回答~減重10kg，增重5公斤） 全身（胖、瘦）還是局部胖？

 

4.你為什麼會變(胖、瘦、或是不健康)？

 

5.你以前試過什麼方法？為什麼沒效？

 

6.為什麼這次想要改變？有沒有非改變不可的理由？

 

7.如果是1-10分，你的決心與動力有幾分？（例：5分代表可有可無）

 

●健康上的問題●

1.會不會便秘？  有沒有天天排便？

 

2.有沒有喝水的習慣？    一天大概喝多少水？  有沒有到2000cc

 

3.口味重不重？  會不會重鹹重辣？

 

4.有沒有服用類固醇以及慢性病的藥、避孕藥、內分泌失調……其他藥物？

 

5.有沒有熬夜？(過12點為熬夜)   □抽菸   □喝酒

 

6.你的家人或朋友會不會反對你使用營養補充品？

 

7.你是否曾經或是現在有以下的症狀(請填寫代號):__________________________________________

  1.痛風  2.尿酸  3.氣喘  4.便秘  5.痔瘡  6.易感冒  7.頭痛  8.青春痘  9.失眠  10.貧血  11.水腫    

 12.精神不濟  13.膽固醇過高  14.三酸甘油酯過高  15.心臟病  16.糖尿病  17.血壓高/低 18.肝功能 

 19.甲狀腺  20.易拉肚子  21.腸胃疾病  22.容易疲倦  23.腎臟病  24.生理痛/不準  25.腰酸背痛 

 26.皮膚過敏  27.鼻子過敏  28.其他(有無開刀、或其他的小毛病等)：_____________________________

 

●飲食習慣●每天三餐內容

早餐：

午餐：

晚餐：

飲食或下午茶(類型及數量)：

習慣飲料(飲料及大約杯數)：

每月花費在吃的預算：

 

填寫後，請email至[email protected]

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