兒童白血病能預防嗎？需要注意什麼？徐曉軍醫生告訴你答案
兒童白血病能預防嗎？需要注意什麼？徐曉軍醫生告訴你答案
本期志願者： 石存蘭
5月起，向日葵兒童推出了一期全新的欄目——《向日葵問答》。
每期，我們會邀請一位專家，專家老師會選取相關的問題進行回答。
第20期，我們有幸邀請到浙江大學附屬兒童醫院血液腫瘤科徐曉軍醫生。
徐曉軍，醫學博士，浙江大學副研究員、副主任醫師，博士生導師，浙江大學醫學院附屬兒童醫院血液科副主任。
主要研究方向為兒童血液病及腫瘤診治。近5年來以第一作者身份在國際主流雜誌上發表SCI論文10餘篇，累積影響因子40餘分。申請到國家自然科學青年基金、浙江省自然科學基金和教育部高校博士點新教師基金等多項科研項目。
本期問答如下，大家可以尋找自己關心的問題。
1
Q：想問徐醫生，我女兒兩歲，剛剛查出來幼年型慢粒性單核細胞白血病，該怎麼治療？
A：幼年型慢粒性單核細胞白血病的化療效果差。目前來講，根治的主要手段還是造血幹細胞移植。
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Q：徐主任，您好！我家女兒去年8月初八個多月的時候血三系異常，懷疑是m5。今年5月1日確診為m5，懷疑為JMML或MDS激變為M5。入院時白細胞20萬+，異常細胞百分之八十多，有FLT3和KRAS基因突變，後均轉陰。沒吃靶向葯，FLT3突變為NM-004119。治療過程為28天高三尖，IA，HA3，HA1M。請問，我們現在的情況相較化療和移植，哪個方案更適合寶寶的病情？求指導，求分析！
A：考慮為JMML或MDS轉化的M5，及初診時白細胞在10萬以上，這兩條均屬於AML的預後不良因素（FLT3-ITD認為是預後不良因素，但FLT3突變目前尚不屬於預後不良的指標），因此您的女兒具有移植指征，目前情況下若骨髓緩解良好，可以進行造血幹細胞移植。
3
Q：中樞神經白血病能用CAR-T治療嗎？孩子現在情況很不好，不斷高燒，手臂膝蓋疼，迫切需要您的幫助。
A：CAR-T細胞確實能通過血腦屏障，治療中樞神經系統白血病。但在早期的CAR-T細胞臨床試驗中，中樞神經系統白血病被列為禁忌證，因為CAR-T治療會引起腦子裡的細胞因子釋放綜合征，引起腦水腫、抽搐等表現，嚴重者可導致死亡。因此，若要用此方法治療，可能需要承受比較大的風險。國內已有採用靶向CD19的CAR-T細胞治療中樞神經系統白血病的報道。
4
Q：小兒急淋L2高危，正接受治療1年有餘，治療過程順利。出診時檢測了50種融合基因陰性，染色體核型分析結果：46，xy，del（9）（p13）（3）/46，xy（17），描述為共分析20個細胞，其中16個細胞為正常男性核型，即46，xy；4個細胞均見一條9號染色體缺失一段。請問徐主任，這樣的情況是不是代表預後不良？有必要再複查一次染色體嗎？
A：9號染色體的缺失屬於異常染色體核型，但其預後意義在兒童急淋白血病中沒有很多研究。是否列為不良的預後因素，則根據不同的治療方案而定。您的孩子目前治療1年余，過程順利，據此判斷，現在複查還能查到這個染色體的機會不是很大（如果目前白血病殘留已經轉陰，則原先的陽性的染色體也會消失）。因此我認為目前再複查基因染色體意義不大，除非疾病複發或白血病殘留很高。
另外，撇開染色體核型的因素，您的孩子由激素誘導不敏感，已經升至高危了，所以沒有必要糾結染色體的問題。治療反應，包括激素誘導試驗，化療後的白血病殘留才是更為重要的預後指標。
5
Q：請問，對於移植來說白血病分型還有意義嗎？是不是分型只對化療有意義？
A：對於移植來講，白血病的分型也是非常重要的。每一種白血病都有其自身的特性，不同的白血病在移植的策略上也會有所差別，比如，什麼樣的病人需要移植，移植前白血病需要控制到什麼程度，移植的方案等，可能都會有所差別。
6
Q：最近CAR-T技術很多媒體都有報道，請問到底適用於哪些情況？
A：人體發生腫瘤主要與細胞突變後不能被免疫細胞所識別（腫瘤免疫逃逸）有關。人體內的細胞每天都發生突變，但絕大部分突變的細胞都被識別、清除，所以沒有發生腫瘤。但一旦這種突變的細胞躲過了免疫細胞的識別，就可能存活發生腫瘤。
而CAR-T細胞的基本原理就是為人體免疫細胞重新裝上可以識別腫瘤細胞的「眼睛」，這樣免疫細胞就可以重新殺死腫瘤細胞。這種療法於2011年報道在一例兒童急淋白血病上並獲得成功，之後風靡全球。在急淋白血病，該方法取得了非常高的緩解率。在其他類型的白血病、實體瘤等腫瘤中，各類臨床試驗也在開展，很多也有一定的效果。
總體而言，只要能找到合適的治療靶點，大部分腫瘤都是可以應用這種方法進行治療的。而且，這種方法相對化療而言，毒副作用較小，治療周期很短，既往在複發難治性急淋白血病中應用，目前在MRD未轉陰的急淋白血病中應用，也許今後在普通的急淋白血病中也可應用，替代一部分化療。
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Q：孩子一歲，2018年住院後骨穿報告顯示急性髓系白血病m3，隨後在醫院做融合基因檢測陰性，fish檢查也顯示陰性，無典型的15.17染色體易位。複查骨穿顯示早幼粒細胞減少，染色體報告顯示12.13染色體易位。該醫院診斷非典型的m3，目前按常規的m3治療方案開始治療。請問像我寶寶這種情況屬於什麼類型的白血病，如按m3治療方案是否可以？染色體12.13.易位是否能恢復正常？是否需要骨髓移植？
A：您的這種情況非常罕見，我對此沒有很多經驗，也許是一種新的M3的類型也並非不可能。採用什麼樣的方案進行治療，最關鍵看療效，就是這種方案治療後白血病緩解的情況。如果採用維甲酸和三氧化二砷治療後白血病能獲得很好的緩解，那理論上應該可以按這個方案進一步治療。後續是否需要骨髓移植，也是主要看白血病緩解的情況。如果化療幾個療程後白血病細胞仍很多，則需要移植。另外，如果白血病細胞殺完了，那染色體12.13.易位自然就消失了。
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Q：醫生您好！小孩急淋B，低危，46天骨穿已緩解。微殘留小於0.01%，之前查有一個基因JAK2，Exon16內含子變異，變異點位c.1993-189T＞C（純合）據目資料庫檢索，該變異為JAK2基因單核苷酸多態性位點。rs1159782，請問這個基因對預後有影響嗎？需要吃藥嗎？
A：若該基因突變為單核苷酸多態性，表明這種情況在正常人群中有一定的存在比例，因此不認為它具有致病性，即與白血病無相關性，因此與該病的預後無關，無需服藥。
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Q：【難治伯基特】男孩，4歲，成熟b細胞白血病IV期。2018年2月底確診並治療，方案p，a，rbb，rbb，raa，rbb，raa。已治療7個療程。2月骨穿結果為伯基特淋巴瘤，2月底第一次pet（全身骨髓瀰漫性代謝增高，雙頜下多發高代謝腫大淋巴結，最大者2.3*1.4*1.4cm，胰腺、雙腎等多處高代謝結節。）目前，孩子右下頜腫、牙疼、嘴右邊吞咽困難、血象正常、多日低燒。請問這種情況，下一步適合哪種治療？放療，CAR-T，異體移植？謝謝。
A：不知道這位患者右下頜軟組織腫塊有沒有進行過活檢。如果從一元論的角度，首先要考慮淋巴瘤複發，但最好行活檢病理確認，因為繼發第二腫瘤或發生其他腫瘤也有可能性。若確認為淋巴瘤複發或淋巴瘤未曾緩解，則需要考慮其他手段，如美羅華（如淋巴瘤細胞表達CD20）、異基因造血幹細胞移植、CAR-T細胞治療甚至放療。
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Q：老師您好，我女兒2歲，得了白血病m5高危，現在第三個療程做完，但是每個療程都發高燒。最想知道的是她現在肛門感染而且好像還是肛內，碰到他屁股就好像很難受，解大便有點粘液，請問徐老師有什麼最好的治療方法嗎？謝謝！
A：肛周感染在化療過程中比較常見，由於此處細菌比較容易定植，因此容易在化療後反覆發作，主要的治療還是應用敏感的抗生素強力抗感染。另外化療期間注意肛周的護理和衛生，避免大便乾結導致肛裂。
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Q：徐醫生您好，我們家兒子四歲查出急性髓系白血病M2，基因AML1-ETO陽性；後化療六次，現在維持治療中。骨髓檢查一直是緩解的，但是基因一直沒轉陰。六次化療結束後，基因數值非常低，最近一次檢查是0.019%。我想問這個基因陽性複發概率高嗎？這種情況需要做移植嗎？
A：理論上，AML1-ETO不能轉陰，複發的風險還是比較高的。根據最新的移植共識，經過兩個療程化療後AML1-ETO的表達量若高於原先的1/1000，則需要進行造血幹細胞移植。所以您可以對照一下您的AML1-ETO基因的情況。
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Q：您好，我的女兒10歲9個月，上周被查出急淋B中危，現已接受化療（培門東）。請問這種病的治癒率是多少？愈後的複發率是多少？
A：目前，通過正規化療，B系急淋白血病中危組的治癒率在70%-~80%左右，總體上復率15%-20%，停葯觀察3~5年後再次複發的機會不足5%。
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Q：想知道如何在第一時間發現兒童白血病的徵兆，有哪些檢查能確認？謝謝。
A：白血病的主要臨床表現為發熱、貧血、出血、肝脾淋巴結腫大、骨痛等。確診的主要依據是骨髓檢查。很多患者診斷時血常規會有所改變，但也有部分白血病人診斷時血常規是正常的。
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Q：請問我孩子現在一歲兩個月，確診為急性髓系白血病，還沒有開始化療，可以使用CAR-T療法么？
A：目前，急性髓系白血病的CAR-T療法並不像急淋白血病這樣成功，尚未見非常鼓舞人心的臨床研究報道。因此，建議還是按現行的方案進行化療（有些需要後續移植）。若目前的治療方案效果不佳，可考慮進入CAR-T的臨床試驗。
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Q：徐主任，您好！請問兒童白血病有辦法預防嗎？或者在生活中應注意些什麼？不治已病治未病不是更好嗎？
A：兒童白血病的發生總體上與四大因素有關：化學毒物、射線、病毒感染和遺傳因素。因此，若要預防白血病，需從以上四方面入手。其中可以做的比如遠離環境污染或苯、甲醛等有害物質濃度高的區域、減少接觸射線的機會、減少病毒感染等。但實際生活中做起來還是比較困難。另外，白血病的發生率相對較低，兒童發生率為3~4/10萬，這些因素並非與白血病的發生存在因果必然聯繫。因此若孩子們曾暴露於上述因素，也不必過於緊張。
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Q：老師您好，我的女兒兩歲患ALL L2（標危），用的2015治療方案，還有不到兩個月就將走完全部化療療程。在今年上半年她因為感染腦膜腦炎，停用了維持期本該用的化療葯巰嘌呤和MTX（口服）20天。請問在所有療程結束後我們是否應該延長療程，把這二十天沒吃的巰嘌呤量和MTX量補上？
另外，化療葯對肝臟的傷害是遠期的，停療後，我們應該怎樣在食物或者藥物上護肝？最後想問下孩子在停療後將上幼兒園，除了預防感染，我們家長以及老師需要多注意什麼。謝謝您的耐心解答。
A：關於是否需要補維持化療的療程，這與中斷的時間及疾病的複發風險有關，僅中斷幾天一般不需要補，中斷時間長的話，還是建議要補，但這時間沒有明確的界定。另外，複發風險高的病人也建議按要求完成全部療程,因此是否要補還是建議您諮詢自己的主治醫師，他對您的病情比較了解。
第二個問題，停葯以後不再有化療藥物損傷肝臟，因此大部分病人肝臟的密度大小及各項功能都能恢復正常，尤其小孩子恢復能力較強，因此不必特別擔心。
第三個問題，一般停化療半年到一年，患兒的各項免疫指標基本能恢復正常，從這個意義上講，抵抗力就基本正常了。在此期間，建議還是要比正常孩子多加細心照顧，如避免過度勞累、人群聚集的地方少去等。
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Q：您好，我想請問一下兒童急淋B系標危複發後就是高危嗎？移植後存活時間是多久？移植方案全國一樣嗎？
A：複發與高危是兩個概念。高危患者的複發風險較高，而複發的急淋白血病，其總體治療效果肯定不如原先的高危病人，因此，它們是兩個不同的群體。移植後存活多久與很多因素有關，很多人移植後可以長期存活，與正常人差不多。移植的方案由各個移植中心自行確定，因此可能會有所差異。
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Q：醫生您好，新裝修的房子確實能加大白血病的發生嗎？看了一些文章，都有總結白血病患兒，有大部分是大病前居住的環境與裝修有關？應該有很多的家長都有此疑問，希望解答。
A：新裝修的房子可能苯、甲醛等化學物質的濃度會比較高，而這些物質是發生白血病的危險因素。很多病人得病後回憶可能家中之前存在裝修的情況。但是，這種相關性不是因果關係，不是說住了新裝修的房子都會得白血病。
比如正常情況下，兒童白血病的發生率為3~4/10萬，但住新裝修房子的人群可能白血病的發生率為20/10萬，還是非常小概率事件，絕大部分孩子還是好的。因此，能避免這種接觸是最好的，但真的接觸了，也並不意味著這個孩子就會得白血病。
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Q：我想知道患兒5年生存率是從發病開始，還是從停葯開始算？以後每年都要去醫院複查（做骨穿）嗎？
A：5年生存率是從發病開始計算，而非停葯後。關於停葯後複查骨穿的時間，各個醫院可能會有不同的規定，一般停葯2年內3~6個月查一次，停葯2~5年內6~12個月查一次，停葯5年後一般無需再複查骨穿。
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