盆腔中的“沙塵暴”——子宮內膜異位症
擁有一個健康聰明的寶寶，符合大多數人對幸福美好家庭的憧憬，然而並非所有家庭都能如願。
單就女性而言，導致不孕的問題就有很多，如輸卵管堵塞、卵巢功能減退、子宮內膜異位症等。
雖然約有10%的育齡女性受到子宮內膜異位症的困擾，是一種常見病，但該病在公衆中的知曉率並不高。中國醫師協會婦產科分會內異症專業委員會主委、北京協和醫院婦產科主任醫師冷金花教授，向您介紹這個“盆腔中的沙塵暴”。
內膜是怎樣遷徙的
通俗而言，子宮內膜異位症就是指本該位於子宮腔內的子宮內膜出現在子宮腔以外的位置，並在該部位“生根”“成長”。
對於正常育齡期女性來說，月經時常伴隨子宮內膜剝脫，剝脫的子宮內膜會隨着經血流出宮腔。
絕大部分輸卵管通暢的婦女都會有或多或少的經血經過輸卵管逆流到盆腔。而這種情況的存在就爲子宮內膜的“遷徙”提供了條件。
臨牀研究表明，子宮內膜的遷徙過程可以分爲三步：
1.黏附，異位的子宮內膜在到達盆腹腔等部位後，由於黏附因子的作用或免疫系統的異常，致使異位內膜在此有了“落戶的權利”；
2.侵襲，在黏附因子的作用下，被侵襲部位的細胞結構被破壞，相當於在“此處紮根”；
3.血管形成，這是異位內膜“生根”的重要條件，只有有了血供，才保證了異位內膜的存活，至此，異位內膜完成了“紮根落戶”的過程。
“受到侵害的部位看起來滿目瘡痍。”冷金花說道。
所到之處很受傷
冷金花介紹，之所以將子宮內膜異位症成爲“盆腔中的沙塵暴”，是因爲其有着極強的侵襲性，卵巢、盆腔腹膜、子宮直腸窩、膀胱、輸卵管等都會成爲它的目標。此外，腹壁切口、會陰切口，甚至是肺部，都可能受到內膜異位症的侵害。
由於侵害部位不同，所導致的症狀也會有所不同。
長到卵巢上會破壞卵巢組織，導致卵巢功能下降，引起不孕等併發症；
長到子宮肌層，會引起進行性痛經；
長到輸尿管會導致梗阻、腎積水，嚴重的還會引起腎功能衰竭；
長在腸道上，輕者引起疼痛，嚴重的可能會有便血、排便困難、腸梗阻等。
還有患者會合並子宮腺肌症、息肉等病變，增加治療難度。雖然不同的患者會有不同的臨牀表現，但一般以三種症狀爲主。
1. 疼痛
冷金花介紹，痛經是子宮內膜異位症的常見疼痛症狀。
一般痛經源於宮頸口狹窄、子宮後位等引起的經血不通暢，多出現在月經前兩天，如果排出通暢疼痛會緩解。
而子宮內膜異位症引起的痛經多是繼發性痛經，且有進行性加重的趨勢。
也就是說，雖然患者月經初潮時可能並不痛經，但隨着病情的出現和進展，痛經逐漸出現並加重，從一開始僅僅是下腹感覺脹滿，到之後的痛得影響學習、工作；從一開始只有幾天疼痛，到之後整個經期都會發生疼痛。
更有患者在非月經期也感到疼痛，例如存在慢性盆腔疼痛、排便痛、性交痛等問題。
2. 不孕
臨牀上很多患者是在接受不孕治療的過程中，發現自己患有子宮內膜異位症的。
冷金花告訴記者，要想順利受孕，至少需要四個條件：
1.正常的土壤，即子宮內膜質量正常，是否適合受精卵着牀；2.路徑通暢，輸卵管是否通暢；3.種子的質量，即精子、卵子正常的，才能順利結合發育成胚胎；4.盆腔周圍的環境。
而子宮內膜異位症的患者在這幾方面都可能存在或多或少的異常，因而子宮內膜異位症患者不孕的原因是多方面的。
3. 盆腔包塊
臨牀有17%～44%的子宮內膜異位症患者存在卵巢內異囊腫，這是因爲卵巢是異位內膜最常累及的部位。
病竈在形成之後，會隨着每月一次的週期性出血，形成囊腫，而囊腫中的血液凝固後即可表現爲巧克力樣物質。
針對治療逐個擊破
臨牀上到醫院就診的患者多是由於疼痛難忍、不孕或查體發現包塊到醫院進行治療。由於子宮內膜異位症是一種異質性疾病，因此要根據患者具體的病情及需求調整治療方案。
對於不孕患者，以解決不孕問題爲首要條件，患者可考慮手術治療或試管嬰兒等方法進行治療，但具體方法需要醫生對病情進行評估後再確定。
對於存在盆腔包塊的患者，手術是一種有效手段，它能明確病變程度及類型，也能對病變部位進行切除、分離粘連區域。但對於深部結節類患者而言，手術也要面對併發症發生的可能。
由於育齡女性是子宮內膜異位症的主要易感人羣，所以雌激素及其受體在病情進展過程中起到關鍵作用，因而子宮內膜異位症常被稱爲“激素依賴性疾病”。
因而儘管手術有較好的治療效果，術後的藥物治療也很重要。而且對於受到疼痛困擾的患者，也主要是通過藥物進行緩解。
目前常用的藥物是口服避孕藥、孕激素、GnRHa或者中藥等，這些藥物通過調節機體雌、孕激素水平，使異位內膜萎縮，而達到治療目的。
長期管理防復發
由於子宮內膜異位症的病因不明或病因難以去除，保守性手術後容易復發(年複發率佔10%左右)，具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學行爲，常常累及腸管、泌尿系統等重要器官，手術難以徹底。
因此近年來，隨着研究的不斷深入及治療理念的轉變，子宮內膜異位症的治療也從單純的手術或藥物治療轉向綜合長期管理。也就是說，子宮內膜異位症和糖尿病、哮喘等疾病一樣，被當作一種慢性病，需要長期呵護管理。
“2018年，中國醫師協會婦產科分會子宮內膜異位症專業委員會組織專家多次討論並制定了《子宮內膜異位症長期管理中國專家共識》(以下簡稱《共識》)，提出了分年齡階段管理的理念，以解決青少年、育齡期、圍絕經期女性最主要的臨牀問題。”
●青少年：
主要問題是疼痛(藥物治療爲主)和卵巢囊腫(首選腹腔鏡)。長期管理的目標主要是控制疼痛、保護生育、延緩進展、預防復發。
●育齡期：
主要臨牀表現爲疼痛(未合併不孕及附件包塊直徑<4釐米的疼痛患者，首選藥物治療；合併不孕或附件包塊直徑≥4釐米者，有手術指徵，首選腹腔鏡手術治療)和不孕。
長期管理目標爲控制疼痛；保護、指導和促進生育。
由於反覆手術會進一步降低卵巢儲備功能，甚至導致卵巢功能衰竭，對復發者進行試管嬰兒，其妊娠率是再次手術後的2倍，因此對於育齡期女性而言，預防復發也尤爲重要。
●圍絕經期：
這類患者的長期管理需關注相關腫瘤，特別是警惕子宮內膜異位症惡變的風險，主要的惡變部位在卵巢。
無論對於處於哪一期的患者，除了按需用藥外，遵醫囑進行定期複查也是尤爲重要的一項。▲
本文作者：生命時報記者 王璐
轉載自《生命時報》公衆號
