作者：閘海濤鏈接：zhihu.com/question/2473來源：知乎

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醫聯體本身的出發點是讓大醫院和中小醫院之間建立聯繫，並逐步改變大醫院排隊，小醫院沒人的情況。套用一點時髦的話語，醫聯體改革也算是醫療圈的「供給側改革」。想要探討醫聯體是否可行，我們必須區分出哪些是目標，哪些是手段。手段有偏差，可以慢慢修正；目標有問題，一切結束。其次就是去看看哪些是現實需要解決的問題，是否有合理的解決途徑。不用糾結於個案，只從邏輯上探討。直接說結論：不能指望醫聯體解決所有的問題，但他的價值和意義很明顯，可具備很強的可操作性，所面對的諸多問題都已經在解決或有了解決的方向。在大家都在摸索的時候，值得一試。

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以下都是個人觀點，歡迎探討。首先是目標。醫聯體到底要解決什麼問題？一開始就是已經說了，大醫院排隊，小醫院沒人。政府希望人們能做到小病去小醫院，大病去大醫院。但這裡有兩個很現實的問題：1.患者去小醫院的，大醫院的利益會受損（超級醫院可以忽略門診收益，中大型醫院還是很在意的）2.患者對基層醫院信任度不高，都希望最好的醫生為自己服務。

那醫聯體是否能夠破解這兩個問題呢？其實還是有希望的。

我印象中在醫聯體概念還沒出現前，實際上就已經有了「醫院集團」的概念。例如2002年南京的鼓樓醫院與宿遷人民醫院組建鼓樓醫院集團，也算是國內第一批公立醫院組建集團的案例。組建了集團後，不管患者在集團下哪家醫院就診，都是自家人，自然能規避不少利益衝突；而基層醫院掛上的一個響亮的名頭，對患者而言公信力也會有所幫助；而既然已經是一個集團的自家人了，醫生之間的技術交流自然會更多，大家交流學術心得，會診疑難病症對醫生也有提高。對醫院、醫生和患者來說算是三贏。但需要注意的是，公立醫院畢竟屬於社會服務機構，尤其強調了「公立醫院必須服務公益」之後，醫療集團式的組建方式充滿了商業的味道，自然受到了限制。那「醫聯體」的概念就自然產生。各醫院之間以聯合體的方式出現，不涉及商業運作，相互扶持，資源共享，又能一定程度上解決現實問題，自然值得一試。小結一：醫聯體模式脫胎於醫療集團，對基層醫療發展理論上有幫助，且成本不高，沒有政策風險，值得一試；其次是手段。我閑來無事翻了下新聞，凡是提到醫聯體的，都會有幾個同時出現的名詞，「雙向轉診」，「遠程專家會診」，「分級診療」等等。可以說這就是實現醫聯體的幾個主要手段。那我就來說說這幾個手段。

1.雙向轉診和分級診療。內容很簡單，患者優先到社區醫院就診，如果社區處理不了，請求轉診到本醫聯體的大醫院；在大醫院做了治療，再回到社區做康復療養。邏輯上很通順。如果真的運作得當，真的能讓患者不用沒事就跑大醫院。當然，這裡有不少問題，我一會再說。

2.遠程專家會診。這個和上一條是配套出現的。如果社區醫生一旦遇到沒把握處理的病情就開單子轉院，那社區就成了一個負責開轉診單的窗口，患者反而多了一個步驟，不如直接去大醫院了。所以開始有了遠程專家會診一說。通過一些技術手段，社區發現問題能和醫聯體中的專家溝通交流，對社區醫生的提高是很有幫助的。也可以切實提高基層醫療質量。我曾經有幸參觀過新疆醫科大學第一附屬醫院的遠程會診中心，整個新疆面積太大，轉院成本極高，所以一附院的專家都會定期抽出時間來，處理集成醫院的問題。可能是因為時間較早，當時還沒有現在這麼先進的視頻系統，達芬奇機器人。但通過網路傳輸病案、檢查影像還是能處理不少問題的。小結二：醫聯體常用的手段邏輯上說得通，運作得當應該會有效果；好了，說了半天好的，現在開始說問題：

1.責權問題。

醫聯體名義上是一個共同體，但法律上並不是一個單一的責任主體。一旦中間發生責權糾紛誰來承擔責任？舉個例子。社區接收了一個患者，發現問題棘手，首先申請遠程專家會診。醫聯體專家查看後認為社區可以處理，並提出治療方案。但專家方案和社區方案不一致。此時問題來了，如果治療方案出現問題，誰來承擔責任？患者治療方案的最終決定權是在遠端專家還是本社區的主治醫生？解決方式：靠咱們的法律專家們來界定了，此處我一個醫療產品狗真的無能為力。2.全科醫生數量都在說分級診療，讓全科醫生服務到家，但全科醫生不是大白菜，說來就來的。學校里都沒有全科教育，哪來的全科醫生啊。現實中很多地方稍微轉換了下思路，既然全科醫生不夠，那我讓專科醫生組成團隊來應對。這方法確實很好，但需要的基層醫生更多，缺口更大了。一個醫生團隊服務近千人，哪忙的過來啊。解決方式：羅馬不是一天建成的，這個真的需要時間。3.人員激勵。」首診進社區「已經喊了很久，但人員激勵始終不太明確。一個社區醫生之前一個月3000，醫聯體後每個月要多看100個病人，收入只微調200塊錢，換誰都不會有太大的積極性。我一直認同醫生職業的崇高性，也見過面對希波克拉底宣言時的神聖。但我們不能要求醫生永遠無私奉獻。對遠端的專家也是一樣，記得國家有政策，類似的遠程會診是不允許向患者收費的。對專家的補助只能醫院醫院自籌。那問題來了，專家每天的手術都做不過來，還要定期抽時間出來處理社區的會診需求？如果影響了科室本身的工作，醫院還要追究責任；如果出現了問題還要承擔法律責任（問題1）；如果醫院認可專家輔助社區，相當與醫院額外增加了一筆人員（專家時間成本）和經濟（專家的費用）負擔。長期下來，就成了社區醫生什麼以不問，只管開單子，遠程專家有空就處理一下會診申請，沒空就忙自己的。失去了本來的意義。解決方式：什麼時候咱們能夠正視知識的價值，能夠尊重知識的勞動，對人的激勵自然會跟上。很慶幸，很多地區都在試點，期待他們的效果。4.物資限制。因為國家的」基本藥物制度「一個社區醫院的藥品一般不超過600種。而三甲醫院隨便一拿出來都是1000多種，2000多種等也有不少。在大醫院看完病，轉到了社區做療養，一看沒藥用，這不是讓患者又抓瞎了嗎？怎麼辦？管你分級不分級，跑大醫院開藥去.......解決方式：「醫聯體」的成功離不開「葯聯體」的支持，做了這麼多年藥品SPD，還有很多小夥伴在堅持。5.信息不暢。經過這麼多年的野蠻生長，醫院信息系統已經遍地開花。各類系統層出不窮。社區轉到大醫院，總得先知道大醫院有沒有床位、號源吧？總要把社區的檢查結果、病案送過去吧？大醫院治療完轉社區康復，社區總要知道大醫院的治療方案和康復要點吧？不好意思，信息不通，都不知道。解決方式：利用網路，信息互聯，這塊是相對簡單，也最容易切入的。現在已經有很多人在做嘗試，例如湖北宜昌的分級診療示範平台，最的就真心不錯，也確實有很多實實在在的轉診數據在流轉（為在宜昌辛勤工作的小夥伴們贊一個）。相比一些噱頭式的」雲醫療「，踏踏實實的做點事情更值得肯定。最終結論：不能指望醫聯體解決所有的問題，但他的價值和意義很明顯，可具備很強的可操作性，所面對的諸多問題都已經在解決或有了解決的方向。在大家都在摸索的時候，值得一試。
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