動物實驗

1949年諾貝爾生理或醫學獎得主莫尼茲像

1935年葡萄牙神經病精神病學家莫尼茲(正因爲他的這一貢獻獲得1949年度諾貝爾醫學與生理學獎，現仍應用的腦血管造影術亦是他發明的)根據動物實驗觀察，設計出額葉白質切除術治療精神疾病。1937年Fultion提出切除扣帶回治療精神疾病。此後，科學們通過不斷總結，逐步明確了手術切除的靶點主要集中腦的深部核團，避免了因對皮質切除帶來的嚴重併發症—癡呆。1949年瑞典科學家Leksell和法國醫師Talarack提出內囊前肢爲手術靶點。1963年日本NarabayashiH提出杏仁核，1964年英國Knight尾核下束爲手術靶點。最晚的是1987年法國醫師Benabid Pollacr提出丘腦核團、底丘腦核植入電刺激器(即腦深部電刺激，DBS)治療帕金森病。由此可見，手術治療精神疾病最早有130年，一般將最早的手術作爲一種探索，1935年代纔是正式的手術治療階段。現在使用的手術靶點早的有83年，最晚的也有54年，並且歷屆國際精神外科學會大會，均肯定了手術是有效的、安全的。美國學者、世界立體定向前主席Ballantine報告了800多例經過長期隨訪的病例，其結論是療效可靠，安全。現國內仍有人說外科手術治療精神病是沒有經過驗證的、不成熟的技術是不準確的，恰恰相反，這項技術是經許多國家、60-70多年臨牀驗證的是有效的、成熟的、安全的。當然，學無止境，這項技術也與其他醫學技術一樣是在不斷改善、不斷提高的。

2、手術治療精神疾病技術特色

從上面的分析中我們知道外科手術要對手術靶點實施切除，其實不是真的切除而是通過將電極插到手術部位，通電後使電極特製的“頭端”產生熱度(通常爲72℃-74℃)，使電極頭鄰近的組織產生“熱凝”(Ablative)使該處神經細胞凝固，阻斷病理性神經衝動的傳導而起到相當於手術切除的作用。過去一直被稱爲“毀損術”，準確地說應稱“熱凝術(Ablative Procedures)”。這種手術最重要的是要定位準確，只有定位準確才能保障療效和避免嚴重併發症，這一技術能做到該手術的部位才手術，不該手術的部位能避開，因爲大腦哪些部位可手術、哪些部位是絕對不能碰的。過去的定位是用手工方法按公式計算靶點。但是每個人的頭的大小、形狀是不一樣的，都按一個公式計算肯定是有較大的誤差，最大誤差可達13mm。

直到2000年代我國才引進德國的定位技術，爲數字化、實時的、個體化的、可視定位。通過CT/MRI圖像融合，近2年又通過與DTI圖像融合技術，使定位誤差在±0.2mm範圍內，並且是自動定位、自動顯示靶點參數。有了這一定位技術，才由過去的盲式定位發展爲可視定位。

3、手術治療精神疾病的特殊作用

手術治療精神疾病有其獨特性，即與藥物治療有某些大的區別，表現在以下幾個方面：一是從神經生物學上消除精神疾病病理基礎，即將神經病理衝動的傳導環路阻斷，藥物治療則是靠與受體結合以調低神經遞質作用;二是通過消除神經環路的病理傳導，阻斷精神病理的“興奮性神經毒性”，打斷精神疾病病理的惡性循環，阻止其向“慢性進展”發展;三是起效快，因只要手術完成就會起到阻斷神經病理衝動傳導的作用，並立即生效，所以手術麻醉醒來就可見到效果，可以說是立竿見影;四是提高精神科藥物的敏感性，即術前要用大劑量的藥，效果仍不好，而手術後小量或低劑量就有效;五是提高精神科藥物的有效性，術前多種藥無效，而術後各種藥都可能有效，或者說術前用哪種藥都可能無效，而術後主論哪種藥都有效;六是“後續效應”，即有的患者術後可能效果不顯著，而1-2年後可能會自行緩解，這種情況可見於精神疾病，也可見於阿片類藥物依賴，這也是藥物治療所沒有的;七是手術可減少或防止精神疾病復發或延長緩解期，減少復發次數或嚴重程度，更易於藥物治療;八是提高患者的依從性，便於管理;九是部分患者易於恢復自知力，有的患者手術清醒後症狀都消失，同時自知力也恢復;十是術後性格溫和可持續終生;十一是術後大部分患者垂體泌乳素可恢復正常;十二是由於術後用藥減少可避免或減輕藥物不良反應，甚至緩解代謝綜合徵。

手術治療疾病適應證與禁忌證

適合外科手術治療的情況有：首先是定性診斷明確，如排除某些器質性疾病;其次是經過藥物系統住院治療的、至少使用過3種不同類型的藥物的難治性精神疾病(包括藥物治療雖有效但仍頻繁發作者)或者不能耐受有效劑量藥物治療者;有明顯心理因素引起的或某些情況下要經過心理治療;病程5年以上;年齡在18-55歲間;特殊情況可適當放寬，如嚴重自殺、災難性癲癇、惡性抽動症等。病種則有精神分裂症、偏執性精神障礙、心境障礙、強迫症、焦慮症、恐懼症、人格障礙、神經性厭食症、藥物依賴、抽動障礙、癲癇及其所致精神障礙(精神病性障礙、情緒障礙、人格改變、認知障礙等)、帕金森病等。

禁忌證，如非自願住院患者;定性診斷不明，如不能排除腦器質性軀體性疾病者;病程不夠;未經規範治療者;藥物治療仍有效;患者及家屬對手術要求不合理，如要求治療“斷根”或不服藥者;術後不配合隨訪或者缺乏管理的;軀體因素不宜手術的，如血壓、血糖控制不佳，心功能不好，嚴重肝腎功能不全者等。但腦深部電刺激(DBS)治療的年齡適當放寬，可到70歲。

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醫院科室：同濟大學附屬東方醫院(南院)功能神經科

醫院性質：公立三級甲等醫院 全國醫保定點單位

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