這裡的思路是針對所有心身疾病的。 原文地址：抑鬱症的中醫剛柔辨證臨床治療思路作者：剛柔心身

趙志付¹ 王彩鳳¹ 熊抗美¹ 王敏¹ 張成¹ 杜菊香¹ 趙鵬² 廖洪超² 肖怡¹ 孫璐²

1 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053中國中醫科學院廣安門醫院心身醫學科趙志付

2 北京中醫藥大學，北京 100027

1背景

抑鬱症是以情緒低落、思維遲緩並伴有興趣減低、主動性下降等精神運動性遲滯癥狀為主要表現等一類心境障礙綜合征。其發病原因涉及生物、心理和社會等多方面因素。並且與遺傳因素有著密切的關係。世界衛生組織估計全世界的抑鬱症患者約有1.2~2.0億。WHO進行的全球疾病負擔調查估計：到2020年，由於抑鬱症造成的功能殘缺患者人數將上升至第二位，僅次於缺血性心臟病。抑鬱症具有嚴重的社會功能損害，每年因抑鬱症這一疾病給社會造成的經濟損失使十分巨大的。上個世紀60年代以來，西醫各種抗抑鬱葯不斷被開發應用於臨床。臨床上常用的有三環類、四環類、單胺氧化酶抑製劑和選擇性一羥色胺再攝取抑製劑。西藥抗抑鬱葯的安全性和耐受性問題使抑鬱症患者的依從性降低。

中醫學對抑鬱症的認識較早，中醫無抑鬱症病名，但抑鬱症的表現形式可在多種中醫病名的癥狀中表現，且相關記載豐富幾千年來積累了豐富的治療經驗。抑鬱症大致屬於中醫「郁證」、「癲證」範疇，在「百合病」、「梅核氣」、「臟躁」和「失眠」等病中也有相關表現。抑鬱症的病因病機多因思慮太過，憂思氣結七情所傷，情志失調，使肝氣鬱結，耗傷心脾氣血失調而致病。

根據國家中醫藥管理局課題「剛柔證治的中醫內科心身疾病學研究」（2000-J-P-03）成果及近10年中藥治療抑鬱症的文獻支持，認為中醫藥治療抑鬱症可以明顯改善臨床癥狀，而且患者安全性和耐受性高，使患者的依從性提高，改善或恢復其社會功能。

2抑鬱症的中醫剛柔辨證治療

2.1 剛柔辨證理論體系

人之有生也，有剛有柔，有短有長，有陽有陰《內經·素問·剛柔篇》這說明人的先天素質即有陽剛和陰柔的不同。

肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，性喜條達而惡抑鬱。正常的疏泄是平和的，即剛柔相濟的狀態，若疏泄太過則肝經氣火上逆，稱為肝旺，形成剛證；若疏泄不及則肝氣鬱滯，稱為肝鬱，形成柔證。抑鬱症的辯證論治分為，兩大綱領證，即肝旺的剛證，和肝鬱的柔證。

肝旺的剛證：內因：素體陽剛，肝氣疏泄太過。外因：感受生活事件的七情刺激，則肝氣過旺，上逆化火傷陰。精神癥狀：情緒時高時低，性情急躁，心煩易怒，思維迅速，言多語快，躁動不安，入睡困難。軀體癥狀：便干，尿黃，面目黃赤，舌紅，苔黃，脈弦數。

肝鬱的柔證：內因：素體陰柔，肝氣疏泄不及。外因：感受生活事件的七情刺激，則肝氣鬱結，濕困痰阻傷陽。精神癥狀：性情柔和，思維緩慢，情緒低落，抑鬱寡歡，悲觀厭世，多愁善慮，動作減少。軀體癥狀：善太息，兩脅脹痛，腹脹腹痛，便溏食少乏力。舌淡紅或淡，苔白，脈弦細或沉細。

2.2剛柔辨證證候類型及用藥

2.2.1剛證

（1）肝氣上逆證

臨床表現：情緒抑鬱，心煩易怒，噯氣頻作，噁心嘔吐，心悸不寧，頭暈頭重，胸膈氣逆，舌紅，苔白，脈弦。

治法：抑肝降逆

推薦方葯：旋復花代赭石加減

旋復花、代赭石、蘇子、蘇梗、青皮、枇杷葉、桑白皮、鬱金、白芍、炒棗仁、生龍骨、生牡蠣、萊菔子。

加減：若心悸甚者加生龍齒，氣逆化火者加梔子、丹皮。

（2）肝火上炎證

臨床表現：煩躁易怒，面紅目赤，口苦，口渴，口乾，頭脹頭痛，大便秘結，小便黃，舌紅，苔黃，脈弦數。

治法：瀉肝清火

推薦方葯：龍膽瀉肝湯加減

龍膽草、梔子、黃芩、川楝子、生地、菊花、桑葉、夏枯草、丹參、赤芍。

加減：大便結甚者加全瓜蔞、生大黃。

口乾、口渴甚者加生石膏、知母。

口舌生瘡者加蓮子心、竹葉。

（3）心肝火旺證

臨床表現：心煩易怒，面紅目赤，便干尿黃，口苦口乾，心煩不寐，入睡困難，坐立不安，舌紅，苔黃，脈弦數。

治法：瀉肝清心安神

推薦方葯：黃連解毒湯加減

梔子、丹皮、黃連、黃芩、黃柏、竹葉、蓮子、菊花、生龍骨、生牡蠣。

加減：失眠甚者加磁石、珍珠母。

頭暈目眩加天麻、鉤藤。

頭痛甚者加羚羊角粉、川芎。

（4）心肝火旺痰瘀互結證

臨床表現：煩躁易怒，面紅目赤，便干尿黃，心煩不寐，形體肥胖，口苦，口粘，胸悶胸痛。舌黯紅或紫或有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑數。

治法：瀉肝清心化痰活血

推薦方葯：黃連解毒湯和溫膽湯加減

梔子、豆豉、丹皮、黃連、黃芩、陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、丹參、赤芍、丹皮、萊菔子。

加減：瘀血重者加桃仁、紅花、川芎。

口臭加丁香、蘇梗。

腹脹便秘加檳榔、大黃。

（5）心肝陰虛證

臨床表現：性情急躁，心悸不寧，脅脹胸悶，少寐多夢，入睡困難，兩目乾澀，頭暈目眩，口乾咽干，舌紅，少苔，脈弦細。

治法：柔肝養心安神

推薦方葯：芍藥甘草湯合天王補心丹加減

白芍、丹參、炒棗仁、柏子仁、枸杞、山萸肉、熟地、甘草、夜交藤、麥冬、五味子。

加減：口苦目赤口舌生瘡加梔子、黃芩。

乾咳無痰加天冬、沙參。

便干加火麻仁、全瓜萎。

（6）肝腎陰虛肝陽上亢

臨床表現：頭暈目眩，頭痛目赤，面色潮紅，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，舌紅，苔黃，脈弦勁有力。

治法：滋補肝腎潛陽

推薦方葯：杞菊地黃丸加減

熟地、山藥、山萸、丹皮、茯苓、白芍、丹參、炒棗仁、枸杞、菊花、代赭石、懷牛膝。

加減：心煩易怒甚者加梔子、黃芩。

大便干甚者加大黃、全瓜萎。

頭痛頭脹甚者加鉤藤、羚羊角粉。

（7）肝腎陰虛風動

臨床表現：頭暈目眩，心煩心悸，耳鳴耳聾，少寐多夢，腰膝酸軟，健忘，尿頻，面色潮紅，時時潮熱，汗出，項強，肢體不適，強迫行為，舌紅，少苔，脈弦細。

治法：滋陰平肝熄風

推薦方葯：鎮肝熄風湯加減

代赭石、懷牛膝、生龍骨、生牡蠣、龜板、白芍、元參、天冬、丹參、炒棗仁、天麻、鉤藤、僵蠶、地龍、葛根、木瓜。

加減：口中粘膩不爽加砂仁。

心煩不安加梔子、丹皮。

頭痛目赤甚者加羚羊角粉。

大便秘結加大黃、瓜蔞。

（8）陰損及陽證

臨床表現：頭暈目眩，心煩，少寐多夢，易驚，健忘，耳鳴耳聾，畏寒肢冷，腹痛，便溏，舌紅，苔白，脈沉細弦。

治法：滋陰補陽

推薦方葯：左歸丸加減。

熟地、山藥、山萸肉、龜板、鱉甲、自芍、炒棗仁、柏子仁、茯苓、炙附子、肉桂、炮姜、肉蔻、杜仲。

加減：陽痿者加鹿角霜、巴戟天、淫羊藿。

食少加砂仁、內金。

乏力倦怠加党參、黃芪。

2.2.2柔證

（1）肝鬱氣滯證

臨床表現：情緒抑鬱，善太息，脅肋脹痛，食少納呆，胃脘脹滿，或乳房脹痛，舌紅，苔白，脈弦。

治法：疏肝解郁理氣

推薦方葯：柴胡疏肝散加減

柴胡、白芍、枳殼、香附、蘇梗、青皮、陳皮、砂仁、內金、木香、烏葯、小茴香。

加減：腹脹加大腹皮。

大便稀溏加茯苓、炒白朮。

脅痛甚加元胡、川楝。

（2）肝鬱血瘀證

臨床表現：胸悶脅痛，善太息，乳房脹滿有塊，婦女月經不調，舌黯紅，苔白，脈弦。

治法：疏肝理氣活血

推薦方葯：血府逐瘀湯加減

柴胡、赤芍、枳殼、當歸、生地、桃仁、紅花、川芎、桔梗、蘇梗、元胡、川楝、川牛膝。

加減：脘悶苔膩加藿香、佩蘭。

食少納呆砂仁、內金。

心煩加梔子、豆豉。

（3）肝鬱脾困濕阻證

臨床表現：胸脅脹滿，善太息，口臭口粘，脘悶腹脹，大便粘膩不爽，頭身困重，舌紅，苔白膩，脈弦細。

治法：疏肝理脾化濕

推薦方葯：柴胡疏肝散合藿香正氣散加減

柴胡、白芍、枳殼、青皮、陳皮、蘇梗、香附、藿香、佩蘭、半夏、茯苓、蒼朮、白朮、厚朴。

加減：小便黃加車前子、黃柏。

脅肋脹痛加川楝子、元胡。

口臭甚者加丁香、木香。

心煩者加梔子、豆豉。

（4）肝鬱痰阻證

臨床表現：胸脅脹滿，心悸心煩，咽中如有物，梗阻吐之不出，咽之不下，口吐涎沫，善太息，口粘，頭暈，舌紅，苔白膩，脈弦。

治法：疏肝理氣化痰

推薦方葯：四逆散合半夏厚朴湯加減

柴胡、白芍、枳實、青皮、香附、半夏、厚朴、茯苓、蘇梗、萊菔子、杏仁。

加減：心煩壓抑甚者加合歡皮、菖蒲、遠志。

入睡困難者加梔子、黃芩。

舌黯有瘀斑者加桃仁、丹參。

大便秘結者加大黃、瓜蔞。

（5）肝鬱脾虛證

臨床表現：胸脅脹痛，善太息，食少納呆，腹脹便溏，少氣懶言，形體消瘦，手足不溫，舌淡紅，苔白，脈弦細。

治法：疏肝健脾補氣

推薦方葯：逍遙散加減

柴胡、白芍、枳殼、茯苓、炒白朮、炮姜、黃芪、党參、山藥、砂仁、內金、甘草。

加減：心煩失丹參、炒棗仁。

脅痛甚加元胡、桃仁。

腹中冷痛加吳茱萸、良姜。

少腹痛加烏葯、小茴香。

（6）心膽氣虛證

臨床表現：情緒低落較甚，悲觀厭世，周身疲乏無力，思維行動遲緩，心悸易驚，氣短懶言，頭暈目眩，腰膝酸軟，舌淡紅，苔白，脈弦細沉。

治法：補肝養心安神定驚

推薦用藥：安神定志丸加減

黃芪、桂枝、肉桂、党參、白朮、茯苓、升麻、菖蒲、遠志、合歡皮、炒棗仁、當歸、川芎、熟地、砂仁、內金。

加減：心悸甚加生龍骨、生牡蠣。

畏寒肢冷加附子、乾薑、鹿角霜。

胸脘滿悶舌苔白膩者加半夏、枳實。

（7）脾腎陽虛證

臨床表現：情緒低落，腹脹，便溏，腹痛腸鳴，畏寒肢冷，腰膝冷痛，神疲，消瘦，陽痿，頭暈，舌淡，苔白，脈沉細。

治法：健脾補腎溫陽

推薦方葯：附子理中湯加減

炙附子、人蔘、茯苓、白朮、乾薑、肉桂、黃芪、補骨脂、肉豆蔻、鹿角膠、小茴香。

加減：下肢腫加豬苓、澤瀉。

腹痛加元胡、桃仁。

痛經加烏葯、小茴香。

食少納呆加砂仁、內金。

（8）陽損及陰證

臨床表現：情緒低落較甚，畏寒肢冷，脘腹冷痛，喜熱飲，心煩易怒，心悸，口乾咽干，舌淡，苔白，脈沉細。

治法：補陽養陰

推薦方葯：右歸丸加減

炙附子、肉桂、炮姜、黃芪、党參、鹿角膠、龜板膠、茯苓、菟絲子、杜仲、白芍、丹參、炒棗仁、熟地、山萸肉。

加減：食少納呆加內金、砂仁。

口中粘膩苔白膩加藿香、佩蘭。

胸痛脅痛加元胡。

大便干加火麻仁、郁李仁。

心悸心煩加生龍骨、生牡蠣。

採用剛柔辨證論治方法治療抑鬱症，具體為肝疏泄太過而致剛證者用柔肝法，抑制其疏泄，肝疏瀉不及而致柔證者，用剛法以疏肝，增強其疏泄，即《內經》所說：「用辛補之用酸瀉之。」形成了抑鬱症的中醫剛柔辨證治療體系。

關於剛柔證候的治療方葯，根據《素向·陰陽應象大論》所說：「審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之」。

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