患者入院時，主訴右側肩部疼痛，加重兩個星期，無法正常梳頭脫衣，無法從高處取物，疼痛難忍。

患者影像資料如下

從影像上可以清晰地看到，患者肩峰下間隙變小。

在行動態評估時，發現患者肩屈受限伴隨疼痛，肩屈時有肩胛骨有較為明顯的上抬，三角肌前束及中束已有部分萎縮；胸鎖關節靈活度不夠；輔助肩胛骨上迴旋時，肩部疼痛消失。

遂根據評估結果設計如下運動處方，如下圖。

調整完後，老人家肩部疼痛消失，肩屈功能正常，高興的為我們打了一套太極拳。

通過這個案例我們得到一些什麼啟發呢？人體是一個整體，處理疼痛與功能障礙時，要有整體的觀念。

總結為三點：

第一，疼痛與運動模式的關係；

第二，肩屈過程中肩胛骨運動的力學機制；

第三，肌肉的功能性訓練之差異。

第一。疼痛與運動模式的關係。按照傳統的診療思路，一般面對肩部疼痛和功能受限的患者，主要是進行肩部的理療／按摩／放鬆，較為嚴重者行小針刀／局麻下的撕裂。所有的這些治療幾乎都是在做「對症下藥」的工作，但是有沒有人想過，導致肩部損傷出現這些癥狀的原因是什麼？我們的老祖宗推崇「標本兼治」，如果我們在原有思路不變的情況下，再去幫患者考慮損傷的原因，該是一件多麼令病患歡欣鼓舞的事情！在該案例中，患者很明確的肩部損傷來源於運動模式的紊亂，長期的制動又導致了肩部相應肌肉的萎縮。什麼意思呢？本身肩關節屈曲動作是由胸鎖關節／肩鎖關節／肩夾胸壁關節／盂肱關節四個關節的聯動完成，前三個關節的耦合運動呈現為肩胛骨的上迴旋運動。整個肩屈過程遵循肩肱節律，在肩屈前九十度的過程中，肩屈前六十度只有盂肱關節參與，六十度以後肩胛骨開始參與上迴旋運動。而在該案例中，患者只能肩屈90度，而且肩胛骨除了上提以外，完全沒有上迴旋動作，只有盂肱關節的滾動動作，滾動過程中肩峰下間隙減小，很容易就擠壓到肩峰下的軟組織，從而表現出疼痛。而本身又由於體態／疼痛的原因，患者肩關節肌肉又表現出保護性緊張狀態，從而使盂肱關節間隙在靜態姿勢下變小，使得間隙下軟組織生存空間變得異常狹小，加劇了動態過程中肩峰下軟組織的撞擊幾率。

第二。肩屈過程中肩胛骨運動的力學機制。剛才講到肩胛骨的上迴旋運動，完整的上迴旋包括胸鎖關節30度上抬和肩鎖關節30度旋轉。參與肩胛骨上迴旋的肌肉有上斜方肌／前鋸肌／下斜方肌，三者的耦合力量類似方向盤的轉動。三者貢獻力量大小為前鋸肌／下斜方肌／上斜方肌（依次遞減），由於在該過程中，按骨關節運動節律來講，最優先啟動的關節是胸鎖關節，所以最早募集的肌肉理應為上斜方肌，按神經支配輸出速率來講，斜方肌的支配神經為副神經，故三者募集次序為上斜方肌／下斜方肌／前鋸肌。

第三。肌肉的功能性訓練之差異。上文分析到，參與肩胛骨上迴旋最優先啟動的肌肉是上斜方肌，而在該案例中我們發現患者上斜方肌過多參與了肩胛骨的上提運動而非上迴旋，即使上提的力量再大，募集次序再優先，映射到整個抬手臂的過程也完全屬於無用功。這裡引申出來的恰恰就是肌肉的功能性訓練的重要性，我們都知道上斜方肌既有上提肩胛骨的功能，也有上迴旋肩胛骨的功能，然而上提能力不能代表上迴旋的能力。所以對於我們現實中調整訓練／康復訓練的指導意義就是發展肌肉力量時，要注意功能位的訓練。所以在此也抨擊一下目前市面上所謂的功能性訓練，不過是小工具的花樣展示而已。

通過該案例我們不難發現，人體是一個精妙的整體。當一個部位，一條肌肉，一個關節出現問題時，很容易像多米諾骨牌一樣產生連鎖反應，人體為了適應，便會演化出千奇百怪的代償方式，當我們的機體可以正常消化代償損害時，我們便會相對安全，而一旦超出機體代償空間出現失代償時，很有可能產生爆髮式的症候群，從而「命懸一線」。而評估的魅力所在恰恰是梳理既有線索，找出元兇的過程！當我們的評估進行的越發精細，越發完善，越發接近生活實際時，我們就越接近了真理！也越接近了完美！我們都知道康復的基本要求是重建的速度大於破壞的速度，所以康復訓練的魅力所在恰恰是規避破壞因素，恢復機體健康的過程！

我經常跟同學們說，醫生要學會精細訓練，教練要掌握基本病理。這樣的話，我們便會在案例分析／運動評估／運動處方開設及診療規劃時遊刃有餘。鑒於大量同學的強烈建議，裴老師決定先建立【運動評估的醫師大群】和【運動評估的教練大群】，定期在裡面發送一些醫院的病人案例，與全國從事頸肩腰腿痛的廣大醫生及教練討論分享。歡迎各位喜歡裴老師文章和生物力學分析的老師加裴老師個人微信報備。轉發文章的朋友可被邀請進群。

為了實現真正的醫健結合，裴老師8月將會開設【腰骶評估】的醫師班，教練名額已滿，歡迎各位老師報名參與。面對頸肩腰腿痛人群的爆發，新的「醫健結合」的診療模式正在形成，只有醫生與教練合力奮進，才能創造一個屬於運動康復的明天。

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願各位同仁在運動康復的大路上闊步向前，個個成為福爾摩斯！

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