乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)感染的臨床診斷HBsAg陽性，從未出現臨床癥狀，肝功能亦正常的患者稱之為乙肝病毒攜帶者（單獨的HBsAg陽性，也有假陽性可能，需要定期複查）。有臨床癥狀，伴有肝功能異常的稱為乙型肝炎。HBsAg、HBeAg和HBcAb均陽性時，稱為大三陽；說明乙型肝炎病毒在人體內複製活躍，傳染性較強。

HBsAg、HBeAb和HBcAb為陽性時，稱為小三陽。小三陽通常是由「大三陽」轉變而來，是人體針對E抗原產生了一定程度的免疫力，這時傳染性較低，無需隔離。

HBV- DNA水平，可反映病毒載量的高低。然而，30%左右的小三陽和少數大三陽，HBV DNA低於檢測下限，即所謂「HBV- DNA陰性」，但血液中仍有HBV，具有傳染性。因此，孕婦HBsAg陽性時，無論其HBV DNA水平高低，甚至是「陰性」，其新生兒都需要進行免疫預防。

HBV感染者的孕期管理1．妊娠時機：慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科專科醫師評估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經治療後恢復正常，且停葯後6個月以上複查正常則可妊娠。 抗病毒治療期間妊娠必須慎重，干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。核苷（酸）類似物中，替諾福韋和替比夫定屬於妊娠用藥B類葯，孕中晚期使用對胎兒無明顯影響，但也需要有指征使用。2．孕婦隨訪：無肝炎臨床癥狀者，每l～2個月複查1次肝功能；如丙氨酸轉移酶(ALT)升高但不超過正常值2倍(<80u )、且無膽紅素水平升高時，無需用藥治療，但仍需休息，間隔l～2周複查；如alt水平升高超過正常值2倍(="">80U/L)，或膽紅素水平升高，需用藥治療，必要時住院治療，嚴重時需終止妊娠。3．孕晚期應用乙肝免疫球蛋白（HBIG）無確切預防母嬰傳播的作用，臨床已不推薦使用。

4．孕期抗病毒治療的問題：目前孕期不推薦使用抗病毒治療（沒有大樣本有效研究結果支持抗病毒更有效）。另外，HBV感染者孕期肝功異常並不增加HBV母嬰傳播的風險，分娩後多數孕婦肝功能將恢復正常。因此，不能對肝功能異常者進行常規抗HBV治療，應嚴格掌握抗HBV治療的適應證。

HBV感染者的分娩方式

單純HBV感染不作為剖宮產指征。既往認為，自然分娩時因子宮收縮「擠壓」胎盤，促使母體內病毒進入胎兒，引起宮內感染，故而理論上剖宮產能減少HBV的母嬰傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經正規預防後，剖宮產與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，說明剖宮產並不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產分娩。但如果肝功能異常者，因分娩體力消耗容易加重病情，臨床建議剖宮產手術分娩。

阻斷HBV母嬰傳播的預防接種1．足月新生兒的HBV預防：

孕婦HBsAg陰性時，無論HBV相關抗體如何，新生兒按「0、1、6個月」方案接種疫苗，不必使用HBIG。

孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG（100-200U）和全程接種乙型肝炎疫苗(0、1、6個月3針方案)。HBIG需要在出生後12h內使用，無需第2次注射HBIG。

如果孕婦HBsAg結果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。

採取上述正規預防措施後，對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98%～100%，對HBsAg和HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為85%～95%。如果不使用HBIG，僅應用疫苗預防，總體保護率僅為55%～85%。

2. 早產兒的免疫預防：

早產兒免疫系統發育不成熟，通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。

HBsAg陰性孕婦的早產兒，如果生命體征穩定，出生體質量≥2000g時，即可按0、1、6個月3針方案接種，最好在l～2歲再加強1針；如果早產兒生命體征不穩定，應首先處理相關疾病，待穩定後再按上述方案接種。如果早產兒<>

HBsAg陽性孕婦的早產兒出生後無論身體狀況如何，在12h內必須肌內注射HBIG，間隔3～4周後需再注射一次。如生命體征穩定，無需考慮體質量，儘快接種第1針疫苗；如果生命體征不穩定，待穩定後，儘早接種第1針；1～2個月後或者體質量達到2000g後，再重新按0、l、6個月3針方案進行接種。HBV感染孕婦的新生兒母乳餵養：

雖然，HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBV DNA，而且有學者認為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸吮甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫學證據。推薦正規預防後，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳餵養。

HBV感染孕婦的新生兒隨訪：

HBsAg陽性孕婦的新生兒，需隨訪乙型肝炎血清學標誌物，且選擇適當時間，目的在於明確免疫預防是否成功，有無HBV感染，以及是否需要加強免疫。

不建議檢測臍帶血或新生兒外周血中HBsAg和HBeAg，陰性也不能排除母嬰傳播，陽性也不能確診宮內感染或圍產期感染，對無肝炎癥狀的新生兒，不建議在6月齡前檢測HBV血清標誌物。

隨訪的適當時間是第3針疫苗後1個月（7月齡）至12月齡；如果未隨訪，12月齡後仍需隨訪。7月齡時機體對乙型肝炎疫苗的應答反應最強，抗-HBs滴度最高，檢測結果有：

(1) HBsAg陰性，抗-HBs陽性，且>100U/L，說明預防成功，應答反應良好，無需特別處理；

(2) HBsAg陰性，抗-HBs陽性，但<100u>

(3) HBsAg和抗-HBs均陰性(或<10u )，說明沒有感染hbv，但對疫苗無應答，需再次全程接種（3針方案），然後再複查；(4)="">

預防成功後，無需每年隨訪。對HBeAg陽性母親的子女，隔2～3年複查：如果抗-HBs降至10U/L以下，最好加強接種l針疫苗；10歲後一般無需隨訪。

圍孕期乙肝肝炎疫苗預防接種：

如果育齡婦女孕前篩查乙型肝炎血清學標誌物均陰性，最好在孕前接種乙型肝炎疫苗(10μg或20μg)。若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種，因為乙型肝炎疫苗對孕婦和胎兒均無明顯的不良影響。

乙型肝炎家族史新生兒的預防接種：

對孕期沒有篩查HBsAg，或無法確定孕婦HBsAg陽性還是陰性時，最好對新生兒注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，強烈建議對新生兒注射HBIG。

孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風險，因此，新生兒最好注射HBIG；精液不能引起胎兒感染HBV。同樣，其他家庭成員HBsAg陽性，如果與新生兒密切接觸，新生兒最好注射HBIG。

其他注意事項HBIG為血製品，最好在產婦分娩前完成知情同意並簽名，避免延誤使用。婦產科病房最好能備有HBIG，使夜間、周末或節假日出生的高危新生兒能及時獲得正規預防。

HBV感染孕產婦的新生兒皮膚表面很可能存在HBV，在進行任何有損皮膚的處理前，務必清洗、充分消毒皮膚，並先注射HBIG，再進行其他注射治療等。

HBV感染孕婦羊水穿刺，若HBeAg陰性，並不增加新生兒HBV母嬰傳播的風險，若HBeAg陽性，理論上有增加胎兒感染的風險，還有待進一步研究。參考文獻-【乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南】李輝產科工作室E-mail：[email protected]

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