基礎起搏心電圖系列講座（16）:解讀狹義的起搏器介導性心動過速 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心電圖室何方田 一、基本概念狹義的起搏器介導性心動過速是指室性異位搏動（室性早搏、加速的室性逸搏或室性起搏）通過室房逆傳或房性異位搏動（房性早搏、加速的房性逸搏、房性逸搏或房性起搏）經A-V通道觸發心室起搏後通過房室結逆傳心房時被心房電極感知後觸發心室起搏，心室起搏後再次逆傳至心房，心房電極感知後又觸發心室起搏，如此周而復始所形成的一個人工折返性心動過速，其頻率≤起搏上限頻率。起搏器介導性心動過速是雙腔起搏器植入後較常見的併發症之一。 二、發生條件發生起搏器介導性心動過速需具備以下4個條件：①必須是雙腔起搏器，具有心房感知和心室觸發功能；②房室正道具備室房逆傳功能；③室房逆傳時間必須大於心室後心房不應期，才能使心房電極感知逆行P－波後觸發心室起搏；④需有一個促發因素，通常為室性早搏逆傳心房、房性早搏觸發心室起搏後逆傳心房、心室起搏後逆傳心房、心房起搏或感知功能不良、A-V間期設置過長等。 三、折返途徑起搏器介導性心動過速發生時，其衝動在起搏器、心房和心室電極導線及心臟特殊傳導系統之間發生折返而形成快速性心律失常。其逆傳途徑為心室肌→普肯野氏纖維→希氏束→房室結→心房→心房電極，前傳途徑為脈衝發生器→心室電極→心室肌（圖1）。

圖1 起搏器介導的人工折返性心動過速示意圖 四、心電圖特徵現代起搏器因增加了自動終止功能或心室後心房不應期自動延長功能，絕大多數的起搏器介導性心動過速均可自行終止。其心電圖特徵為：①突然發生快速、整齊的心室起搏QRS-T波群，頻率常在90～130次/min；②該快速、整齊的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素誘發；③快速、整齊的心室起搏QRS-T波群可突然停止，恢復雙腔起搏心電圖；④逆行P－波常落入心室起搏的ST段後半部分或T波中而較難識別，若能分辨出P－波，則P－-R間期等於程式控制的A-V間期或R-P－間期與P－-R間期之和接近起搏器上限頻率的R-R間期，R-P－間期固定。 五、誘發原因起搏器介導性心動過速常見的誘因有：①室性早搏逆傳心房，且室房逆傳時間大於心室後心房不應期（PVARP）；②房性早搏經A-V通道觸發心室起搏，但因上限頻率限制，其P＇-V間期會相應延長，心室起搏後再經房室結逆傳心房；③心房起搏功能不良時，心室起搏搏動逆傳心房；④心房感知功能異常，如感知過度或不足；⑤設置的A-V間期過長。 六、終止方法終止起搏器介導性心動過速方法有：①延長心室後心房不應期（PVARP）：通常情況下PVARP＞300ms，可終止絕大多數人工折返性起搏器介導性心動過速；②改變起搏模式：可將雙腔起搏器DDD起搏模式轉換為VVI、DVI、DDI等起搏模式；③放置磁鐵：在起搏器植入表面放置磁鐵，可一過性抑制心房感知來終止起搏器介導性心動過速；④開啟起搏器自動抗起搏器介導性心動過速功能；⑤開啟室性早搏後自動延長PVARP功能。 七、預防措施預防起搏器介導性心動過速方法有：①延長心室後心房不應期（PVARP）：通常較所測的V-A間期長50～75ms，使逆行P－波落在PVARP內；②適當縮短A-V間期；③採用雙極電極降低心房電極的過感知發生率；④適當降低心房感知靈敏度；⑤開啟室性早搏後自動延長PVARP功能；⑥儘可能選用具有自動終止起搏器介導性心動過速功能的起搏器。 八、實例分析（一）室性早搏誘發起搏器介導性心動過速（圖2）

圖2室性早搏誘發起搏器介導性心動過速例1：患者女，65歲，臨床診斷：冠心病、病竇綜合征、心力衰竭、植入三腔起搏器1周。設置的起搏器參數：基本起搏周期1000ms，頻率60～100次/min，A-V間期120ms，心室後心房不應期200ms，心室不應期300ms。Ⅱ導聯（圖2）顯示R1搏動為寬大畸形QRS-T波群，考慮為室性早搏，其後有逆行P－波跟隨，R′-P－間期0.26s，並誘發了起搏器介導性心動過速，其頻率93次/min，如R2～R9搏動，其中R7、R8搏動的逆行P－波落在T波頂峰上，R′-P－間期由0.24s→0.36s→0.40s逐漸延長，相應的P－-V間期由0.41s→0.29s→0.25s逐漸縮短，R9搏動後未跟隨逆行P－波，起搏器介導性心動過速自行終止；R10搏動為VDD或VAT模式起搏伴室性融合波；多數心室起搏QRS′波群前有兩根起搏脈衝，兩者相距0.02～0.03s。心電圖診斷：①竇性搏動；②三腔人工起搏器，呈DDI、VAT起搏模式伴室性融合波；③室性早搏逆傳心房並誘發起搏器介導性心動過速伴室房逆傳不典型文氏現象或室房逆傳雙徑路伴慢徑路內文氏現象。 （二）房性早搏誘發起搏器介導性心動過速（圖3）

圖3房性早搏誘發起搏器介導的人工折返性心動過速例2：患者女，66歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入雙腔起搏器3年余。設置的起搏器參數：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期220ms。MV1、MV5導聯同步記錄（圖3），定準電壓均為5mm/mV。R1、R2搏動為竇性搏動，其QRS波群起始部有心室起搏脈衝重疊，P-P間期0.88s，頻率68次/min，P-V間期0.22s；P3′波系提早出現，為房性早搏並誘發起搏器介導性心動過速，其起搏周期0.51s，頻率118次/min，R-P－間期0.18s， P－- R間期0.34s；R14搏動為提前出現寬大畸形QRS-T波群，系室性早搏並終止了起搏器介導性心動過速，R15搏動起始部有心室起搏脈衝重疊，其QRS波形介於竇性與起搏QRS′波群之間，為兩者所形成的室性融合波。心電圖診斷：①成對的竇性搏動；②P-V間期延長，提示房室傳導延緩；③雙腔起搏器，呈VAT伴偽室性融合波（R1、R2搏動）、DDI（R4～R13搏動）、DDD伴室性融合波（R15搏動）起搏模式；④房性早搏誘發起搏器介導性心動過速，提示心室後心房不應期設置過短所致；⑤室性早搏終止起搏器介導性心動過速。 （三）間歇性心房起搏功能不良誘發起搏器介導性心動過速（圖4）

圖4間歇性心房起搏功能不良誘發起搏器介導性心動過速例3：患者女，70歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入雙腔起搏器半年。設置的起搏器參數：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～120次/min，A-V間期240～320ms，心室後心房不應期200 ms。MV5、MV1導聯同步記錄（圖4），其中MV1導聯定準電壓5 mm/mV。R1、R2搏動為ADI（AAI）起搏，其起搏P′波增寬，時間0.16 s，呈雙峰切跡，兩峰距0.06s，A-R間期0.24s；MV1導聯QRS波群呈rsR′型，時間0.09 s，而MV5導聯ST段呈缺血型壓低0.05～0.1 mV，T波有時倒置；R3搏動為DDD起搏，起搏周期1.0 s，頻率60次/min，A-V間期0.24s，但心房起搏脈衝後未跟隨相應的P′波，心室起搏QRS′波群後有逆行P－波跟隨，其R′-P—間期與P—-R′間期均為0.26 s；在P′-P－間期長達1.51s時，未見竇性P波出現。該逆行P—波被心房電極感知後，觸發心室起搏而形成起搏器介導性心動過速，其起搏周期0.52 s，頻率116次/min。心電圖診斷：①未見竇性P波，提示竇性停搏所致；②起搏P′波增寬、A-R間期延長，可能由心房內阻滯所致；③不完全性右束支阻滯；④雙腔起搏器，呈ADI（AAI）、DDD及VAT起搏模式；⑤間歇性心房起搏功能不良，提示心房電極亞脫位所致；⑥起搏器介導性心動過速；⑦ST-T改變。 （四）間歇性心房感知功能低下誘發起搏器介導性心動過速（圖5、圖6）

圖5間歇性心房感知功能低下誘發短陣性起搏器介導性心動過速例4：患者男，75歲，臨床診斷：冠心病、三度房室傳導阻滯、植入雙腔起搏器3個月。設置的起搏器參數：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～120次/min，A-V間期300 ms。Ⅱ導聯（圖5）顯示竇性P-P間期0.92～0.96s，頻率62～65次/min，P波均未能由房室結通道下傳心室；R1、R2搏動繫心房電極感知竇性P波後經設置的P-V（A-V）間期觸發心室起搏，R3、R4搏動由於心房電極未能感知其前的竇性P波而發放DDD起搏，心房脈衝後未跟隨相應的起搏P′波，系遇及心房肌剛被竇性激動除極後所形成的不應期所致；R4搏動逆傳心房後誘發了短陣性起搏器介導性心動過速（R5～R7搏動），其起搏周期0.50～0.52s，頻率116～120次/min，R′- P—間期0.20s，P—-R′間期0.30～0.32s；R7搏動未能逆傳心房，起搏器介導性心動過速自行終止而恢復DDD起搏（R8搏動）。心電圖診斷：①竇性心律；②三度房室傳導阻滯；③雙腔起搏器，呈VAT、DDD起搏模式；④間歇性心房感知功能低下誘發短陣性起搏器介導性心動過速；⑤室房逆傳二度～高度阻滯。

圖6間歇性心房感知功能低下誘發起搏器介導性心動過速例5：患者男，67歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入雙腔起搏器1年。設置的起搏器參數：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～120次/min，A-V間期320 ms。V5、Ⅱ導聯同步記錄（圖6），定準電壓均為5mm/mV；R1～R3搏動為ADI（AAI）起搏心律，起搏周期1.0s，頻率60次/min，QRS波形正常，Ⅱ導聯T波呈負正雙相；R4搏動為竇性搏動，其QRS波群起始部有心房起搏脈衝重疊，表明心房電極未能感知到該竇性P波，且以設置的A-V間期0.32s發放心室脈衝奪獲心室，該DDD起搏（R5搏動）逆傳心房並誘發了起搏器介導性心動過速，（R6～R12搏動），其起搏周期0.48s，頻率125次/min，R′-P—間期0.16s，P—-R′間期0.32s。心電圖診斷：①竇性搏動；②雙腔起搏器，呈ADI（AAI）、DDD及DDI起搏模式；③間歇性心房感知功能低下誘發起搏器介導性心動過速；④輕度T波改變。 （五）A-V間期設置過長誘發起搏器介導性心動過速（圖7）

圖7A-V間期設置過長誘發短陣性起搏器介導性心動過速例6：患者男，71歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入雙腔起搏器2年。設置的起搏器參數：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～110次/min，A-V間期280～360ms。MV1、MV5導聯同步記錄（圖7），定準電壓均為5mm/mV；顯示雙腔起搏器，其中R1、R6搏動為DDD起搏，其起搏周期1.04s，A-V間期0.36s，這兩個心室搏動逆傳心房並誘發了短陣性起搏器介導性心動過速（R2～R5搏動、R7～R10搏動），其起搏周期0.56s，頻率107次/min，R′-P—間期0.22s，P—-R′間期0.34s；R5、R10搏動未能逆傳心房，起搏器介導性心動過速自行終止。心電圖診斷：①雙腔起搏器，呈DDD、VAT起搏模式；②提示A-V間期設置過長而誘發短陣性起搏器介導性心動過速。 【溫馨提醒】（1）植入雙腔起搏器，雖然心電圖表現為AAI起搏，但心室電極是具有感知功能的，故其起搏模式應該是ADI而不是AAI，除非是人為地將雙腔起搏器程式控制為心房單腔起搏器。（2）起搏器介導性心動過速發作時，是判定VAT模式還是DDI模式？需根據P—-V間期與設置的P-V（A-V）間期進行比較，若P—-V間期與設置的P-V（A-V）間期一致，則為VAT模式；若P—-V間期大於設置的P-V（A-V）間期，則為DDI模式。 參考文獻略
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