小編按：沒有激素，現代內科會無力很多。不過，激素在展現它強大的抗炎作用的同時，它的副作用也肆無忌憚地展現了出來。幸運的是，經過了數十年的探索，人們對激素的認識大大加深了，大部分激素的副作用，也都已經變得可防可治了。

作者：張磊楠

審稿：北京協和醫院內分泌科 王曦

關鍵詞：GIOP

來源：《從醫開始，協和八的奇妙臨床筆記》

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1、骨質疏鬆症（osteoporosis，OP）

首先我們來了解一下骨質疏鬆症。骨質疏鬆症的特徵是骨強度（骨密度和骨質量）下降、骨折風險增高。主要分為原發性和繼發性兩類。繼發因素包括影響骨代謝的任何疾病和（或）藥物，其中以糖皮質激素（glucocorticoid，GC）最常見。

骨質疏鬆的診斷依賴於骨密度的測定。骨密度有多種測定方法：

1）雙能X線吸收測定法：主要測量中軸骨骼部位（脊柱、髖部）的骨密度。

絕經後女性和大於50歲男性：T值（與正常年輕人比較）

T=（患者骨密度－人群峰值平均骨密度）/人群標準差

絕經前女性和小於50歲男性：Z值（與同齡人比較）

Z值=（患者骨密度－同齡人平均骨密度）/人群標準差

2） 超聲骨密度（跟骨多，無放射）

3）X線平片

骨質疏鬆的診斷主要取決於T值，診斷標準如下：

正常：T≥-1 SD；

骨量減少：-2.5 SD <><-1>

骨質疏鬆症：T≤-2.5 SD；

嚴重骨質疏鬆症：T≤-2.5 SD，伴有一處或多處骨質疏鬆性骨折。

其中，Z值診斷骨質疏鬆的切點國際上尚未達成共識，一般以Z≥-2SD為正常，Z<>

2、糖皮質激素誘導的骨質疏鬆症（glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP）

很多疾病治療過程中需要長期使用糖皮質激素，但糖皮質激素雖然能起到抗炎作用，也會造成骨質疏鬆等常見併發症。GIOP指的是糖皮質激素導致的骨質疏鬆症。

（1） GIOP的臨床表現

常無明顯癥狀，骨折後查X線或骨密度發現。

典型癥狀：疼痛，脊柱變形，脆性骨折（低能量、非暴力情況下發生骨折，常見部位在胸椎、腰椎、髖部、橈尺骨遠端和肱骨近端）。

（2） GIOP的特點

1) 激素對骨密度影響與使用時間相關。治療初始的3個月內骨密度下降迅速，6個月可達高峰，治療第1年骨量丟失最明顯（12％~20％），以後每年丟失約3％，骨小梁受累最顯著。

2) 激素劑量越大，骨量丟失越多。

3) 無安全閾值（任何劑量GC使用均會影響骨密度）。

4) 停用後骨量可部分恢復。

5) 骨折與骨密度不平行。

（3） GIOP的防治方法

1）首先我們需要評估是否有骨折危險因素：

低BMI（≤19 kg/m²）；

既往脆性骨折史；

父母髖骨骨折史；

吸煙；

過量飲酒；

合併其他引起繼發性骨質疏鬆的疾病（如類風濕關節炎）。

2）對於無骨折危險因素，使用任意劑量GC>3個月患者：監測骨密度（治療前、治療中均需監測，每隔6～12月複查1次）；生活方式干預（戒煙、避免過量飲酒、適當接受陽光照射、適量運動和防止跌倒）；使用GC同時給予補充鈣劑和維生素D。

補鈣：要求食物來源和額外攝入的每日鈣元素達到1200~1500 mg。一般國人正常飲食中攝入的鈣元素在400 mg左右。北京協和醫院一般起始補充碳酸鈣1500 mg/d，換算成元素鈣600 mg/d。

補充維生素D（VitD）：正常人每日需攝入維生素D總量（包括食物來源）800~1000U。與普通維生素D相比，活性維生素D更適於老年人、腎功能不全及1α-羥化酶缺乏者。活性維生素D包括1，25-雙羥維生素D₃（骨化三醇）和lα-羥基維生素D₃（α-骨化醇）。前者無需經肝臟和腎臟羥化酶羥化即有活性，推薦劑量為0.25～0.5 μg/d，後者經25-羥化酶（需要肝臟代謝）羥化為1，25-雙羥維生素D₃後具生物活性，推薦劑量為0.5～1.0 μg/d。

注意，補充鈣劑和VitD需要檢測血鈣和24h尿鈣，過高時需要減少藥量，警惕腎結石和心血管疾病的風險。

3）對於有1個骨折危險因素，且GC使用≥7.5 mg/d 3個月以上患者；或有2個以上骨折危險因素患者：採取一般治療加雙膦酸鹽。

雙膦酸鹽常用藥物包括阿侖膦酸鈉和唑來膦酸。

阿侖膦酸鈉：口服70 mg，每周1次，空腹白開水送服，30 min直立，禁食任何飲料、食物和其他藥物，注意潰瘍病患者慎用，CCr <35>

唑來膦酸：5 mg入250 ml 0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注>15 min，每年1次，CCr < 35="">

注意，使用雙膦酸鹽需要警惕胃腸道反應、一過性發熱、骨痛和肌痛等類流感樣癥狀，腎功能損害和頜骨壞死（尤其在有嚴重牙周疾病或需行多次牙科手術的患者）。

4）對於用藥前就有骨質疏鬆患者：除外繼發因素後，按原發性骨質疏鬆症處理。

拓展閱讀：

[1]Grossman JM, Gordon R, Rangath VK, et al. American College of Rheumatology 2010Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-InducedOsteoporosis. Arthritis Care & Research, 2010, 62(11): 1515–1526

[2]中華醫學會風濕病學分會. 糖皮質激素誘導的骨質疏鬆診治的專家共識. 中華風濕病學雜誌, 2013, 17(6):363-368

[3]中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會. 原發性骨質疏鬆症診治指南. 中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌, 2011, 4(1):2-17

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